Интересные ссылки

[Dr.Vad]

Алкоголь и и продолжительность жизни в недавней публикации - по сравнению со 100 г абс. алкоголя в неделю прием более 350 г (или более 125 г 40% водки в день) сокращает жизнь на 4-5 лет:

Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сегодня наткнулся на такую заметку в новостях:

"Российские ученые удивили Запад способом применения Ботокса

Университет Дьюка оценил эффективность и безопасность отечественного средства, спасающего от фибрилляции предсердий... ранее ботулотоксин в кардиологии не применялся. Национальный медицинский исследовательский центр имени Е.М. Мешалкина стал первым. Сейчас же как средство от аритмии ботулотоксин уже тестирует Allergan, производитель этого токсина.
Между тем, в отчете российских ученых говорится: "Спустя три года после введения токсина выяснилось, что он продолжает свое действие и эффективно устраняет развитие фибрилляций предсердия по сравнению с группой плацебо, снижая риск развития аритмий на 64%".

полистал тырнет: Researchers in Duke’s Department of Anesthesiology and the Duke Clinical Research Institute launched their inquiry after a study from Russian scientists reported a 70-percent drop in atrial fibrillation episodes among a small cohort of heart surgery patients who were treated with strategic injections of botulinum toxin (commonly marketed as Botox).

Waldron and colleagues enrolled 130 patients who were slated to undergo a coronary artery bypass grafting procedure, valve surgery, or both. During their surgeries, roughly half the patients were randomly assigned to receive shots of botulinum toxin in the fat pads around their heart -- where the fibrillation is known to arise; the other half received harmless saline. The medical teams did not know which injection the patients received.

Researchers reported an absolute 11% reduction in post-operative atrial fibrillation in these patients compared with patients who had had saline injected into their cardiac heart pads during the operation, but that difference -- 36.5% compared with 47.8% -- did not reach statistical significance (P = .18).

в оригинале частота ФП была иная и абс. снижение было в два раза выше - 23%:

The incidence of early postoperative atrial fibrillation within 30 days after coronary artery bypass graft was 2 of 30 patients (7%) in the botulinum toxin group and 9 of 30 patients (30%) in the placebo group (P=0.024). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

скорее всего из-за небольшого количества пациентов выпал случайный результат, оказавшийся и статистически значимым...

[Dr.Vad]

Майская публикация в JAMA 2018 - 13-летнее наблюдение в Дании за 30 тыс. пациентов с ФП и инсультом в среднем возрасте 79-82 лет - треть получала антикоагулянты, около 40% антиагреганты и четверть не получала никакого антитромботического лечения, за последующие 10 лет повторный тромбоэмболический эпизод развился в 17.5%, 21.2%, и 21.5% случаях в каждой группе соответственно и смертность была 72.7%, 86.4%, and 86.2%, в группе антикоагулянтов не было повышенного риска осложнений, связанного с кровотечениями.

Впечатляет полное отсутствие эффекта от антиагрегантов и плюс ~13.5% шансы не умереть к 90-та годам, если принимать антикоагулянты

подробнее
Prestroke and Poststroke Antithrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation
Results From a Nationwide Cohort
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

вполне ожидаемый результат

[Dr.Vad]

О инфаркте миокарда 2-го типа в недавней публикации

Viewpoint

June 11, 2018

Type 2 Myocardial Infarction—Diagnosis, Prognosis, and Treatment

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Интересное наблюдение от шведов - нет разницы в исходах, если пациенты с ФП на варфарине в более 70% пребывают в терапевтическом диапазоне или же получают новые антикоагулянты, но частота кровотечений существенно ниже на апиксабане и дабигатране, но не на ривароксабане (апиксабан получали наибольшее количество пациентов, несмотря на то, что этот препарат пришел на рынок самым последним):

Nationwide retrospective cohort study based on Swedish quality registries. Atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban or warfarin between 2013-01-01 and 2015-12-31 were included. Main outcome measures were all-cause stroke and systemic embolism, all-cause stroke, ischemic stroke, hemorrhagic stroke; major bleeding, intracranial bleeding, gastrointestinal bleeding, other bleeding (fatal or requiring hospital care); all-cause mortality; myocardial infarction.

The study included 64,382 patients corresponding to 81,176 treatment years. Of these, 37,174 patients were instituted on warfarin, 6574 on dabigatran, 8323 on rivaroxaban and 12,311 on apixaban. In warfarin treated patients, the time in therapeutic range was 71.4%. After propensity score matching, there was no significant difference in risk of stroke or systemic embolism between NOAC and warfarin treated patients. Hazard ratios for major bleeding events were 0.63(95%CI 0.52-0.75) for apixaban, 0.74(0.62-0.87) for dabigatran and 1.06(0.92-1.23) for rivaroxaban, compared with warfarin.
---

Thromb Res. 2018 May 17;167:113-118.
Dabigatran, rivaroxaban and apixaban vs. high TTR warfarin in atrial fibrillation.

[Yariko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
First look at the new 2018 European Guidelines for the treatment of high blood pressure
1) Классификация АД и определение АГ не изменились и определяются как офисные измерения САД ≥ 140 мм рт ст и/или ДАД ≥ 90 мм рт ст, что является эквивалентом 24-часового среднего АД ≥130/80 или домашних самоизмерений ≥ 135/85.
2) Скрининг в виде измерения АД необходим как минимум каждые 5 лет и чаще у пациентов с высоким нормальным АД.
Акцент на аккуратность измерений АД с использованием среднего от измерений, сделанных во время нескольких визитов за исключением тяжелой АГ (например, при 3 степени и пациентов высокого риска) и на внеофисных измерениях (если логистически и экономически допустимо). Хотя АГ определяется на основании офисных измерений, более широкое использования внеофисных измерений АД с помощью СМАД и домашних измерений, особенно домашние измерения для выявления гипертонии белого халата, маскированной гипертонии и мониторирования контроля АД.
3) Для пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована оценка поражения органов мишеней, так как оно повышает сердечно-сосудистый риск до более высокого уровня.
В список факторов, влияющих на СС риск у пациентов с АГ, добавлена ЧСС покоя более 80 ударов в минуту.
4) Более низкие целевые уровни АД рекомендованы с акцентом при принятии решения на биологический, а не хронологический возраст (хрупкость, отсутствие необходимости в посторонней помощи, переносимость терапии). Подчеркивается, что терапия не должна отменяться на основании возраста, если она нормально переносится.
5) Пожилые пациенты: Рекомендации, касающиеся начала антигипертензивной терапии изменились: при хорошей переносимости не рекомендована отмена терапии на основании возраста, даже в возрасте старше ≥ 80 лет.
Антигипертензивная терапия и модификация образа жизни рекомендована пожилым пациентам с АГ:
> 80 ЛЕТ, при САД ≥ 160 мм рт ст.
> 65 лет, но не старше > 80 лет, когда САД 1 степени повышения АД (140–159 мм рт ст), при условии хорошей переносимости.
6) Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт ст) и АГ 1 степени рекомендована модификация образа жизни.

При АГ 1 степени в случае низкого и среднего риска и без подтверждения поражения органов-мишеней антигипертензивная терапия рекомендована, если модификация образа жизни не дала эффекта.

При АГ 1 степени в случае высокого риска или поражении органов мишеней рекомендовано незамедлительное назначение антигипертензивной терапии с модификацией образа жизни, с рекомендацией никогда не откладывать начало антигипертензивной терапии у пациентов с поражением органов мишеней или высоким СС риском. Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии с модификацией образа жизни рекомендовано у пациентов с АГ 2 и 3 степени при любом риске.

Первой целью терапии должно быть снижение АД <140/90 мм рт ст у всех пациентов.

При хорошей переносимости терапии АД должно снижаться до 130/80 мм рт ст и ниже. Целевой уровень ДАД
<80 мм рт ст должен использоваться у всех пациентов с АГ, независимо от СС риска и сопутствующих заболеваний.
Пожилые и очень пожилые пациенты: нова концепция с менее консервативным подходом к целевым значениям АД.
Возраст < 65 лет: САД 120 - <130 мм рт ст
Возраст > 65: САД 130 - <140 мм рт ст
- Необходимо избегать значений САД < 130 мм рт ст
- В качестве цели не должно рассматриваться САД < 120 мм рт ст.
Сахарный диабет: САД 130 и ниже
ИБС: САД 130 и ниже
ХБП: САД 130 - <140 мм рт ст
После инсульта: САД 120 - <130 мм рт ст (для решения)
7) Основной акцент рекомендаций на упрощении терапевтической стратегии для улучшения приверженности лечения и контроля АД посредством назначения одной таблетки (фиксированные комбинации) большинству пациентов.
ОСНОВУ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ДОЛЖНЫ СОСТАВЛЯТЬ ТЕЖЕ 5 ОСНОВНЫХ КЛАССОВ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕКОТОРЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Начало терапии с 2 препаратов у большинства пациентов (ингибитор РААС+ антагонист кальция или диуретик).
Стратегия 1 таблетки как начальной терапии у большинства пациентов.
- Комбинированная терапия для начальная терапии с преимущественным использованием фиксированных комбинаций в одной таблетке у большинства пациентов.

 Исключение хрупкие пожилые пациенты и пациенты с низким риском и при высоком нормальном АД.
- Использование монотерапии у пациентов низкого риска с АГ 1 степени или пожилых хрупких пациентов.
-Использование фиксированной тройной комбинации в одной таблетке, включающей ингибитор РААС, Антагонист кальция и диуретика при отсутствии контроля АД на двойной комбинации. Если АД не контролируется комбинацией 3 препаратов, необходимо интенсифицировать терапию путем добавления спиронолактона (25-50 мг) при отсутствии противопоказаний или других диуретиков как амилорид или более высокими дозами других диуретиков, бета-блокаторов или альфа-блокаторов.
Назначайте бета-блокаторы при наличии соответствующих показаний к их использованию, например, ХСН, стенокардии, после инфаркта миокарда, при фибрилляции предсердий или у молодых женщин с настоящей или планирующейся беременностью.
Основной алгоритм применим также поражением органов мишеней, церебоваскулярными заболеваниями, сахарным диабетом или заболеванием периферических артерий.
• Упрощенный алгоритм антигипертензивной терапии с предпочтительным использованием ингибиторов АПФ или сартанов в комбинации с антагонистами кальция и/или тиазидными/тиазидоподобными диуретиками как основная стратегия для большинства пациентов.
Бета-блокаторы в комбинации с диуретиком или другим препаратом из основных классов как альтернатива, при наличии соответствующих показаний к их использованию, например, ХСН, стенокардии, после инфаркта миокарда, необходимость контроля ЧСС.
Тиазиды, хлортолидон или индапамид могут считаться подходящими препаратами. На 1 мг хлорталидон и индапамид более эффективны в снижении АД, чем гидрохлортиазид, с большей продолжительностью действия и без доказано больших побочных эффектов.

[Yariko]

наиболее интересное на мой взгляд в этом пересмотре, это коридор целевых значений САД до 65 лет - 120-130, 130-140 после 65 лет и для ХПН, и ДАД 70-80 мм рт ст.

[Dr.Vad]

гепатотоксичность и прочие поб. эффекты ривароксабана, не связанные с кровотечениями:

Non-hemorrhage-related adverse effects of rivaroxaban
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Еще один пример, как эффективность новых антикоагулянтов зависит от того, в какой группе они применяются - варфарин еще рано списывать в утиль истории: ривароксабан оказался хуже как по эффективности, так и безопасности, у пациентов с высокорисковым антифосфолипидным синдромом, которые были положительны по ВА, АФА, анти-бета2-ГП1 антителам:

The trial was terminated prematurely after the enrollment of 120 patients (59 randomized to rivaroxaban and 61 to warfarin) because of an excess of events among patients in the rivaroxaban arm. Mean follow up was 569 days. There were 11 (19%) events in the rivaroxaban group and 2 (3%) in the warfarin group. Thromboembolic events occurred in 7 (12%) patients randomized to rivaroxaban (4 ischemic stroke and 3 myocardial infarction) while no event was recorded in those randomized to warfarin. Major bleeding occurred in 6 patients, 4 (7%) in the rivaroxaban and 2 (3%) in the warfarin group. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Вот, и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

прекрасная инфографика по РЭО открытого овального окна у пациентов с криптогенным инсультом [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
EXPERT CONSENSUS DOCUMENT
Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018)
European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF)
Август 2018

[Korzun]

Еще несколько картинок оттуда же.

[Dr.Vad]

Rivaroxaban at a dose of 2.5 mg twice daily was not associated with a significantly lower rate of death, myocardial infarction, or stroke than placebo among patients with worsening chronic heart failure, reduced left ventricular ejection fraction, coronary artery disease, and no atrial fibrillation.
---
N Engl J Med. 2018 Aug 27.
Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]