Ночные гипогликемии

[Pestova]

Добрый вечер, доктора. Пациентка 78 лет. Страдала Сахарным диабетом в течение 15 лет, принимала ПССП. В течение последних 5 лет ПССП не принимает, со слов гликемия нормализовалась. Обратилась 1 месяц назад, с жалобами на гипогликемии в ночные и утренние часы. Гликемия натощак от 1,2 до 3,0. Клинически гипогликемия проявляется в виде выраженной слабости, вплоть до потери сознания, иногда галлюцинациями, повышение АД до 160/100. Рост 156, вес 60, ИМТ 23. Похудела на 2 кг. Купируется внутривенным введением раствора глюкозы, при этом давление также нормализуется постепенно. Никаких лекарственных препаратов не принимает.

С-пептид на фоне гипогликемии: 0,08 (0,5-3,2)
HbA1c%: 6,6 (4-6,0)
билир. 6,5 (до 22)
АЛТ 23,4 (0-40)
АСТ 13,9 (0-38)
об.белок 73,7 (65-85)
креатинин 63 (50-120)
мочевина 3,75 (3,3-8,0)
глюкоза 2,1

ОАК: эр: 4,4, Нв 135, тромб 202, лейк 8,3, соэ 10.
ОАМ 1020, белок 0,033, кисл, сол-желт, лейк-единич.

КТ ОГК:КТ-картина осумкованного пара-костального плеврита, эмфизема, пневмосклероз.
КТ ОБП: КТ-признаки диффузных изменений паренхимы печени, гепатоспленомегалии, хр. панкреатита, холецистита, синус. кист почек.

ТТГ 2,5; кортизол суточной мочи в норме.

В данный момент ни одна ночь не обходится без внутривенного введения глюкозы (1-2 раза), + плотный ужин. Со слов дочери пациентка в течение нескольких лет наблюдалась с полипом желудка. В течение последних 2 лет ФГДС не проходила.

Вопрос: хотела бы посоветоваться и определится с дальнейшей тактикой обследование и лечения.

[Sorokin]

В этой истории смущает несколько моментов.
1. Частые гипогликемии 1.2-3.0 на фоне отсутствия сахароснижающей терапии СД 2 типа при HbA1c 6.6% не очень вяжутся.
2. низкий С-пептид на фоне гипогликемии заставляет, в первую очередь, заподозрить экзогенный гиперинсулинизм. Что в психическом статусе? Возможно, речь идёт о синдроме Мюнхгаузена.
3. Важно определить не только уровень С-пептида, но и ИРИ в момент гипогликемии. Дальше - в зависимости от результатов.

[Pestova]

Спасибо большое за ответ
1) у пациентки гипогликемии наблюдаются именно в ночное и в утреннее время, а в течение дня со слов дочери опять же уровень сахара может повышаться до 11,0 ммоль/л, может быть поэтому HbA1c 6.6%.
2) в психическом статусе все спокойно. Пациентку я видела один раз, она плохо транспортабельна и каждое утро плохо приходит в себя, только на фоне введения глюкозы. По моему субъективному мнению ни дочь ни саму пациентку (бабушке 78 лет) в экзогенном введении инсулина или пссп не могу подозревать, со стороны дочери искренняя забота, выполнение всех рекомендаций, желание чем-то помочь кроме введения глюкозы. Сама пациентка заторможена, вялая (я списывала это на возраст, ЦВЗ и вышеизложенный анамнез).
3) повторно отправлю на с-пептид и ИРИ.
4) смущает полип (лейомиома, диагносцированная 2 года назад) желудка в этой истории, фгдс в связи с возрастом и состоянием проводить не решаются.