|
#16
12.11.2006, 22:17
|
||||
|
||||
|
Есть ещё одна мысль: давайте разделим реальные медицинские причины летального исхода и оргвыводы руководства: по делу того же Рекунова мы знаем, что это вещи столь же разные, как божий дар и дядька в бузине.
|
|
#17
13.11.2006, 01:06
|
|||
|
|||
|
Уважаемый, доктор Zemskov! Позвольте прокомментировать Ваш случай с позиции работы нашей службы - акушерской анестезиологии.
1. По нашим стандартам на любых родах в род блоке должен присутствовать анестезиолог и анестезист. Судя по объему заказанной СЗП, кровопотеря уже производила впечатление массивной по объему и скорости – продолжается! Матка гипотоничная/атоничная. 2. Ручная ревизия на месте - это правильно! За это время разворачивается операционная. Команда уже дана? Именно в этот момент необходимо запрашивать помощь – отв. деж. реаниматолога или второго анестезиолога. Поставить в известность зав ОАР, даже если он дома спит, руководство больнички тоже должно быть поставлено в известность, это обязательно - у вас же ЧС! Сосудистый доступ для род зала в порядке! 3. В операционной. Стерильная «банка» для сбора крови готова, анестезист с мешками «физиологии» уже в операционной в положении stand-by рядом с sell-saver. В одиночку одному уследить за всем, что происходит по ту сторону занавески, еще контролировать течение анестезии, проводить инфузию в такой ситуации, по крайней мере, тяжело, на мой взгляд, эффективно не возможно. Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных). Анестезисты в необходимом количестве прилагаются! 4. Необходимый запас СЗП, крио, ЭР масса и ЭВОЛТ (тромбоцитов нет  ) у нас находится в спец холодильниках «SANYO». Это дает возможность повесить криоплазму на стойку через 10-15 минут. Если масштабы происходящего угрожающи, СПК ставится в известность и дает все по первому требованию!5. Гордокс – используем. 6. Допмин – используем, все же для поддержания ренального кровотока. Несмотря на то, что его эффективность с некоторых пор в этой ипостаси вызывает сомнения. У нас таких сомнений нет. 7. При массивных акушерских кровотечениях основной компонент ИТТ – СЗП. Кстати как у вас обстоит дело с аутоплазмодонорством? Соотношение коллоидов и кристаллоидов, на мой взгляд, не верный. Крахмал литр - нормально! «Воды» 4,5 литра много. Как насчет гипертонического NaCl? В дискуссию о коллоидных vs. кристаллоидных войнах, малообъемной жидкостной реанимации вдаваться не буду – не тот случай! Свежая теплая кровь? Работает хорошо! Но по приказу нельзя! Представьте, пожалуйста, состав ИТТ - ведь объем был не маленький. В легких хрипов не было? Газы крови, КЩС? 8. Очень важный момент: как поддерживалась температура больной, какая была температура в операционной, подогревались ли инфузионные растворы? Это к вопросу о гемостазе, гемодинамической стабильности. 9. Был ли ДВС или дилюционная коагулопатия? Вероятно, было первое потом и второе. В 21:30 ситуация вышла из под контроля, похоже уже необратимо. АД и ЧСС далеко не единственные показатели гемодинамики! Акушерскую сторону вопроса не хочу затрагивать не спец, но с самого начала можно было избежать разрыва матки? Как велись роды? Экстирпация матки за час несколько долго. У нас вызываются лучшие «руки» - и без обид. Про зажимы на сосуды и про шейку уже спрашивали. У некоторых хирургов всегда в ране кровавое болото, даже когда его у других нет. Вопрос ко всем: мог бы этой больной помочь Novoseven? Мне искренне жаль, что так сложились обстоятельства, погибла родильница… Что может быть хуже? Часто от акушеров можно услышать: «беременные приходят рожать, а не болеть»! Прошу прощения у «красных» коллег за возможное повторение вопросов, а у всех за большой message!
|
|
#18
13.11.2006, 05:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
ЗЫ. ДВС - должен быть подтверждён лабораторно!
|
|
#19
13.11.2006, 05:45
|
|||
|
|||
|
Уважаемые коллеги! Темп кровопотери был неодинаков на всем протяжении 4,5 часовой операции. Через час за счет увеличения темпа инфузии гемодинамика стабилизировалась без введения симпатомиметиков. АД 110/60, PS со 130 снизился до 96-106 в минуту. Отошли от 100% кислорода, соотношение O2:N2O 1:1. Сатурация 98-99%. Такие показатели держались еще около часа. Всё это время мы ожидали положительного ответа со стороны акушеров на предмет остановки кровотечения. Я владею многими видами катетеризации магистральных вен (над-, подключичным, яремным, бедренным доступами). В этой ситуации необходимо было правильно расставить акценты на свои действия.Массивная инфузия в два периферических катетера большого диаметра, темп инфузии (до 200 мл/мин осуществлялся путём манжеточного положительного нагнетания давления), визуализация хода операции (постоянные попытки хирургического гемостаза) делали понятными анестезиологическую тактику. При таком течении событий любые лабораторные исследования были бы постоянно устаревшими (к тому же наш роддом не имеет собственной лаборатории). Уважаемая doctorka! К сожалению, в среде акушер-гинекологов является нормой умалчивание правды происходящего. Но определённые данные - темп и объём инфузии, перерезанный "мочеточник", оставленная шейка, неостановленное кровотечение из неизвестной вены (патологоанатом так и не смог сказать, что это за сосуды) - это только те факты, которые подтверждены и каждый по отдельности могли быть источником смерти. В своей практике я дважды встречался с ДВС-синдромом 3-4 стадии и их никогда не забуду. Это были септические больные, тело которых представляло практически сплошной синяк, кровотечение не останавливалось из всех мест пункций и мацераций. Этого у нас не было. Смерть при ДВС-синдроме, особенно при нашем лечении, не наступает так быстро.
Вообще-то, у вас достаточно много вопросов, не касающихся анестезиологических проблем. Ясно одно: при отсутствии хирургического гемостаза анестезиолог бессилен. Лично я считаю, что только благодаря анестезиологам операция длилась 4,5 часа, а не меньше. Хотелось бы рассказать вам о выводах, сделаных нашим руководством. Зам главврача по родовспоможению, которая была оператором, получила выговор как руководитель учреждения, где произошла эта трагедия. Второй дежуривший акушер-гинеколог получил выговор как лечащий врач этой роженицы. За хирургическую часть получили выговоры два анестезиолога. Так же с нас была снята напряжёнка и рекомендовано главному врачу отправить меня на переаттестацию (наверное присвоить "супервысшую"). Я имею на руках две независимые рецензии от проф. Бурова Н.Е. и д.м.н. Панченкова С.Н., в которых работе анестезиологов дана самая высокая оценка. Уже 6 месяцев груз несправедливости не даёт мне продолжать нормально профессиональную деятельность. Сейчас ситуация накалена до предела, я поставил ультиматум нашей администрации - либо проведение полноценного расследования с проведением паталогоанатомической конференции, либо суд по защите чести и достоинства с освещением в СМИ. Ваше понимание этой проблемы, оценка нашей работы (далеко не каждый день сталкиваешься с 25 литровой кровопотерей), ваши советы помогут нам до конца справиться с этой несправедливостью. Если у кого-то были аналогичные проблемы (хирургические и административные) и каким образом все разрешалось, пожалуйста поделитесь, будем очень благодарны.
|
|
#20
13.11.2006, 06:25
|
|||
|
|||
|
Уважаемый доктор Giggles! Спасибо Вам за подробные рекомендации. Хотелось бы обратить Ваше внимание, что соотношение коллоиды/кристаллоиды мы пытались учитывать. Но внезапное развитие событий, необходимость массивной инфузионно-трансфузионной терапии, разная скорость введения коллоидов и кристаллоидов, проведение в\в анестезии, транспортировка роженицы в операционную не позволило мне дотошно соблюдать соотношение вводимых растворов на начальном этапе. Легко быть рецензером, но если вы практикующий врач, то можете представить происходящее в операционной. Часто ли вам приходилось сталкиваться с 25 литровой акушерской кровопотерей? Ею занимались 2 анестезиолога, которые исходили из того, что было в наличии, в том числе и организационных моментов. К сожалению, у нас нет не только необходимого уровня лабораторных исследований ит.д., но и ДЕФИБРИЛЛЯТОРА!!! Неоднократные заявки, докладные и даже этот трагический случай ничего не изменил.
|
|
#22
13.11.2006, 11:15
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Отвечая на вопрос видел ли я акушерскую кровопотерю 25 литров – нет к счастью не видел. В нашей конторе вряд ли найдутся люди, которые за последние лет 15 вспомнят кровопотерю какая была в вашем случае. Но помню, как о таких случаях красочно рассказывали на кафедре акушерства - про ведра плазмы, теплую донорскую кровь, сеансы ДПА. С акушерскими кровотечениями, массивной кровопотерей сталкивался не раз, но никогда объем кровопотери не превышал 4 литров. Свой пост я написал не для того, чтобы, как-то Вас задеть, но для того, что может быть наш опыт организации службы помог вам в дальнейшем. Аутоплазмодонорство, аппаратная реинфузия, помогают избегать донорских трансфузий – проводятся очень редко. Дефибриллятор есть в каждой операционной! Учитывая, какие средства идут сейчас по программе охраны материнства, родовым сертификатам ваше руководство должно быть заинтересовано в улучшении оснащения роддома! Если такой трагический случай ничего не изменил, то остается только посочувствовать вам и вашим пациентам! Конечно, смерть родильницы наступила не по вашей вине, но от этого как я понимаю не легче. To Papadoctor! Everything I wrote above is truth!
|
|
|
|
#23
13.11.2006, 13:01
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Цитата:
|
|
#24
14.11.2006, 05:05
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#25
14.11.2006, 05:08
|
|||
|
|||
|
2 Giggles
Я Вам верю! С точки зрения сет-апа ( как у нас говорят) всё безукоризненно и по книжке. Мы ведём немного по-другому, но идеи и подходы одинаковые.
|
|
#26
14.11.2006, 06:24
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Dr. Giggles! Большое спасибо за то участие, которое Вы приняли. Конечно, Ваши предложения в наших условиях были бы идеальным решением всех проблем. Очень хочется верить, что организация нашей службы в ближайший период выйдет на качественно новый уровень своего развития и любая подвижка в данном направлении будет нашей большой победой.
|
|
#27
14.11.2006, 07:00
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#28
15.11.2006, 20:47
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Коллеги сделали все, что было в их силах, пытаясь выиграть максимум времени для осуществления гемостаза В 100% безнадежной ситуации(интенсивная терапия неостановленного массивного кровотечения) они выторговали у смерти 4 часа для работы акушеров . Посему переводить на анестезиологов стрелки со стороны режущей братии - просто свинство. P.S. Человек человеку- волк, акушер анестезиологу - волчище????????
|
Линейный вид
