|
#1
05.05.2011, 17:47
|
|||
|
|||
|
Помогите, пожалуйста, беременной с Лейденом и АФС разобраться с фраксипарином
Здравствуйте уважаемые доктора!
Решила снова обратиться к Вам, т.к. нахожусь в растерянности и не могу понять, как правильно делать, чтобы не навредить. Мне 32 года, сейчас беременность 33-34 недели, рост 160, вес до беременности 50-51 кг, сейчас 57 кг. В июле 2009 года произошла отслойка плаценты на 28 неделе беременности – экстренное кесарево, ребенок умер на 3-тьи сутки. В результате обследований выявлено: наследственная тромбофилия: GP IIIa - гетерозигота PAI-1 - гетерозигота лейденская мутация - гетерозигота GP 1ba - гомозигота. Антифосфолипидный синдром (завышены только Anti-B2-Glycoprotein – проверяли с интервалом 6 месяцев). Гомоцистеин в норме. По результатам коагулограммы все показатели в норме, кроме д-димера, который постоянно был высокий 2000-3000 (при норме до 500). ВАТ завышены. Была на приеме у флеболога Илюхина Е.А. в 2010 году, «претензий» к моим ногам не было (диагноз: «патологии периферических сосудов при дуплексном сканировании не выявлено. Клинических признаков патологии периферических сосудов нет»). У мамы и маминой мамы варикоз, папа мой умер в 63 года, скорее всего, от ТЭЛА (вскрытия не было). Хронических заболеваний нет, кроме пониженного давления – норма моя 100-110/70, сейчас часто 90/60 и я нормально себя чувствую. Ну и с носом не всегда хорошо, был гайморит в 2003 году и после него иногда бывает заложенность носа, с которой мы хорошо справляемся. Мы переписывались уже с Вадимом Валерьевичем до беременности и сейчас я снова к Вам. Вот наша переписка http://www.forums.rusmedserv.com/sho...d.php?t=160802 На учете по беременности я стою в Центре невынашивания беременности при 1 роддоме. При беременности все-таки начали с 4 недели беременности колоть фраксипарин 0,3 х 1 р/д, т.к. с первых дней задержки до 17 недель беременности принимали Утрожестан 0,1 2 капсулы на ночь и боялись гормонами испортить кровь, в разные периоды принимали курсами Вобэнзим, Омега-3, курантил. Каждые 2 недели контролировали показатели крови (постоянно обследования крови делаем в НИИ Гематологии) – результаты были разными: ВАТ иногда повышены (в сумме активных форм тромбоцитов), чаще в норме, по коагулограмме сначала все показатели были в норме, кроме Д-димера, который сначала был 2000, потом постоянно более 3000 (нормы для беременных дают до 3000). После 10 недель беременности стал повышаться фибриноген до 7 (при норме 1,8-5,6), к 17 неделям повысились еще Антитромбин III и Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы, правда это, возможно было на фоне моего гриппа, которым я как-раз в это время переболела, т.к. к 21 неделе беременности эти 2 показателя пришли в норму, а к 25 неделе беременности пришел в норму и фибриноген. Все это время показатели ВАТ были в норме (как пишут в заключении «в пределах референтных значений», только один Д-димер, как был больше 3000, так стабильно и держался. С 29 недели беременности мне отменили фраксипарин, поскольку и показатели ВАТ, и показатели коагулограммы были в пределах нормы, за исключением д-димера, который стабильно больше 3000, но на него решили не особо ориентироваться, т.к. у беременных, вроде, это бывает. Гомоцистеин в норме. Проконтролировали антитела к гликопротеину на 28 неделе беременности – и даже он у нас пришел в норму (= 18 при норме до 20, а был до беременности 27, потом через 6 месяцев 37, на 12 неделе беременности 25), поэтому начали писать в диагнозе АФС (компенсированный). По клиническому анализу крови с 25 недели был низковатый гемоглобин = 106 (попили железо в таблетках и сейчас уже 120) и с тромбоцитами непонятно – понижены: с 25 недели = 157, а с 29 недели = 120. При этом результаты ВАТ в норме. По результатам УЗИ, доплера, пальпации доктора, измерении объема живота и т.д. все соответствует сроку, все в норме. Со второго триместра и по сей день ежедневно ношу компрессионный трикотаж «Меди» 1 класса компрессии (чулки). Итак, фраксипарин откололи с 4 до 29 недель беременности. Сейчас я 4 недели без фраксипарина, но поскольку сейчас хожу по докторам, т.к. нужно определяться с выбором роддома (предстоит плановое кесарево), то паники стает все больше. Срок у меня в июне и в этот период профильная наша Снегиревка закрывается, Алмазовский Перинатальный Центр тоже закрывается и сейчас хожу в НИИ Гинекологии им. ОТТО. И вот я в НИИ ОТТО у д.м.н. Зайнулиной М.С., мнение которой я не могу игнорировать, получаю рекомендации обязательно возобновить колоть фраксипарин 0,3 х 1 раз. Профессор Вавилова Т.В. из НИИ МЧС, которой я тоже очень верю, не советует отменять фраксипарин на таких сроках. Но мой доктор из Центра все-таки говорит, что не нужно колоть фраксипарин… и как-то я своим умом не понимаю – зачем его колоть, если результаты анализов в пределах нормы беременных, да, Д-димер повышен, но только на него ориентироваться сложно (к тому же результат последнего д-димера от 3 мая меня удивил = 1000 всего-то, может ошибка какая-то, а если нет, то и даже д-димер снизился). А результаты клинические протекания беременности говорят о том, что с ребенком там все в порядке – вес, рост соответствует, сердцебиение нормальное, доплер в норме… Так вот я паникую из-за того, что у меня всего-то один мой доктор, которой я, в принципе, очень верю, против таких авторитетных докторов… Не очень мне хочется колоть, т.к. и некуда мне уже (живот только начинает отходить от шишек, да уже и жирка нет ни в животе, ни в бедрах), и не понимаю смысла себя колоть, но если это риск, то, конечно же, я все буду делать, только бы на этот раз у меня все получилось. 1. Как Вы считаете, может стоит послушать именитых докторов и успокоить себя, коля фраксипарин да и спать спокойно? Или все-таки нет смысла? Какое Ваше мнение? Может ли образоваться тромб при нормальных анализах? или с такой генетикой, как у меня может быть все, что угодно? Не могу понять, чем я рискую? Опять отслойка или что-то все-таки ребенку может не хватать? Может ли внутриутробно что-то случится? А если вдруг начну колоть фраксипарин – не будет ли хуже? 2. Если я не смогу справиться психологически и решу колоть фраксипарин, как рекомендуют мне доктора, то чем мне хуже от того, что я буду колоть его? 3. Какая профилактика тромбозов мне необходима после операции на Ваш взгляд? Я буду очень Вам благодарна за ответ. 
|
|
#2
06.05.2011, 18:45
|
|||
|
|||
|
Пока еще нет ответа, хочу добавить.
Сегодня была на консультации у гематолога в Перинатальном центре им.Алмазова. От этой консультации ожидала чего угодно, только не такого. Все таки медицина очень интересная наука ))) Доктор посмотрел все мои анализы за беременность и результаты ни коагулограммы, ни ВАТ, ни, тем более д-димера его не напугали. Он (наконец-то хоть кто-то) обратил внимание на то, что у меня на 29 неделе были тромбоциты 120... Поэтому пока предварительно заключение написал следующее: "Диагноз тромбофилия и АФС вызывает сомнения. ИМЕЕТ МЕСТО ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ. В настоящее время имеет место риск повышенной кровоточивости. Диагноз амбулаторный." Порекомендовали мне сдать кл. анализ крови, агрегацию и коагулограмму. Все-таки последний кл. анализ у меня был сдан еще при приеме фраксипарина. Возможно, сейчас, 4 недели спустя и без фраксипарина картина будет другая... На следующей неделе обязательно займусь свеженькими анализами... Спасибо доктору с Алмазова, хоть успокоил и на моей стороне, кроме моего доктора есть еще люди...))) Ура, фраксипарин не колим!!! ))) Вот такие вот дела. Одни фраксипарин назначают, а другие ставят риск повышенной кровоточивости. Одни пугают Лейденом - о ужас, ужас, а другие говорят, что нет ни тромбофилии, ни АФС, все фигня... Как тут не "нарушиться" человеку далекому от медицины?  Надеюсь все-таки, что получу от Вас какие-либо комментарии и узнаю Ваше мнение.
|
|
#3
06.05.2011, 19:47
|
||||
|
||||
|
Какая же она идиопатическая?
Она скорее всего от фраксипарина. Это его побочное действие, описанное в инструкции к препарату. Который Вам не был показан. Понимаю, что после постигшего Вас несчастья, Вы готовы на все, лишь бы данная беременность кончилась благополучно. Не понимаю одного. Вы были у Евгения Аркадьевича, проконсультировались здесь у Вадима Валерьевича, и все равно - фраксипарины, исколотые вены, кучи анализов, которые вообще не нужны никому, а это вообще неясно зачем: Вобэнзим, Омега-3, курантил - все это препараты с недоказанной эффективностью в отношении тромбофилии. История знает массу случаев, когда женщины с доказанной тромбофилией беспроблемно беременели и рожали. Также к сожалению, такие горести, какая случилась с Вами, происходят с совершенно здоровыми. Я прекрасно знаю, как умеют запугивать наши гинекологи, 99% из которых никогда не видели пациента с настоящей тромбофилией и тромбоэмболией. Не ходите по докторам. У нас увы, нет стандарта (рекомендаций), утвержденных профессионалами. Насчет планового кесарева - просто найдите нормального оперирующего врача, который много оперирует, и кем довольны пациентки. В нормальном роддоме, и который не читает советских научных методичек про вобэнзимы. Чем больше ходите, тем больше Вас пугают, это очевидно.
|
|
#4
06.05.2011, 21:02
|
|||
|
|||
|
Спасибо за ответ.
Хорошо Вам, докторам, которые в этом хорошо разбираются. А как не ходить по докторам, если хотя бы нужно стоять на учете по беременности...? Забеременела и сиди 9 месяцев, ищи врача, с которым рожать... Я не хожу по врачам, а хожу по очень известным докторам, нашего города, которые пользуются авторитетом и на учет встала не в обычную ЖК, а в специализированный центр. А Евгений Аркадьевич и Вадим Валерьевич, к сожалению, не могут вести мою беременность и наблюдать меня от и до... Если бы у меня не было никаких сомнений, то я бы здесь и не писала бы...
|
|
#5
06.05.2011, 21:07
|
||||
|
||||
|
Понимаю, и понимаю причины Вашего морального состояния.
Только вот почему-то в Европе, скажем, никто не назначает такие исследования и не назначают фраксипарин без повода. Конечно, беременность должен вести акушер-гинеколог. Ваше право - выбирать кого слушать. Я уже много лет слушаю только Вадима Валерьевича.
|
|
#7
07.05.2011, 12:31
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте!
Как я представляю, мы не видим клинической тромбофилии. Если введение фраксипарина прекращено - не вижу оснований возобновлять. Однако следует учитывать, что мы не владеем всей информацией по вопросу. Покажите скан заключения Вавиловой, пожалуйста. Раз уж ообсуждалась необходимость антикоагуляции в беременность (и даже проводилась), то должна обсуждаться необходимость антикоагуляции в послеродовом периоде, так как в нем вероятность тромбозов даже несколько выше, чем в саму беременность. По тромбоцитам, надеюсь, прокомментирует Вадим Валерьевич, но я очень сомневаюсь, что это ГИТ (гепарининдуцированная тромбоцитопения). В любом случае, терапия гепаринами требует контроля количества тромбоцитов (это на случай, если введение НМГ будет возобновлено). А развитие ГИТ, кстати, ведет не к кровоточивости, а к тромбозам.
|
|
|
|
#8
07.05.2011, 12:48
|
|||
|
|||
|
Спасибо, Евгений Аркадьевич!
Значит, все-таки есть риск тромбоза... Не понимаю, как тут можно разобраться, если настолько разные мнения... Надеюсь, что Вадим Валерьевич все-таки что-то напишет, несмотря на то, что еще до беременности мы переписывались и он мне не рекомендовал колоться, а я ослушалась - все-таки пошла на поводу у врачей..., но ведь и сама Вавилова мне с ранних сроков рекомендовала НМГ... и говорила, что у меня большой риск. Евгений Аркадьевич, если не трудно, ответьте, пожалуйста: 1. Нужен ли мне госпитальный трикотаж на операцию? Если да, то какого класса компрессии? И как быстро и как надолго нужно потом «переодеться» снова в компрессионный? 2. Когда, по Вашему мнению, после всех событий мне можно или нужно появиться у Вас, чтобы проверить состояния ног, вен…?
|
|
#9
07.05.2011, 13:59
|
||||
|
||||
|
Риск есть у любого человека. Но это отнюдь не всегда требует проведения антикоагуляции.
Покажите заключение Вавиловой. Можно использовать госпитальный трикотаж 2 степени компрессии на кесарево или просто забинтовать ноги эластичными бинтами. После операции (после активизации) компрессия не нужна. Без появления признаков варикозной болезни (варикозных вен) повторная консультация не нужна.
|
|
#10
07.05.2011, 14:31
|
|||
|
|||
|
Да, я сдам анализы еще раз и со свежими, и со всем, что у меня есть я схожу к Татьяне Владимировне обязательно.
Евгений Аркадьевич, а является ли признаком варикозной болезни то, что у меня сейчас на ногах вены стали видны?
|
|
#12
08.05.2011, 10:37
|
|||
|
|||
|
попробую сделать фото, если на нем будет видно.
Евгений Аркадьевич, а то, что на груди и на животе сосуды очень видны - это нормально для беременных (заметила это только при беременности) или мог, например, фраксипарин помешать?
|
Линейный вид
