Аорто-коронарная диссекция

[MikuletsM]

Доброго здоровья, уважаемые коллеги!
Хочу поделиться интересным, на мой взгляд, клиническим случаем аорто-коронарной диссекции при проведении диагностической ангиографии.

Мужчина 63-х лет поступил на 3-е сутки задне-базального Q-ИМ. В анамнезе и клинических анализах ничего компрометирующего, коэффициент атерогенности липидограммы 2.2.

Трансрадиальным левосторонним доступом с использованием диагностического катетера 6F катетеризирована ЛКА. Контрастирование выявило раздельное отхождение ПМЖВ и ОВ от общего коронарного синуса. В ПМЖВ признаки диффузного атеросклеротического поражения с максимальным стенозированием до 80% в среднем сегменте. ОВ – доминантная, с окклюзией некрупной 1-й ВТК от с/3. Стенозирование до 80% проксимального сегмента 2-й ВТК.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При попытке стандартным диагностическим катетером JR 6F катетеризировать и контрастировать устье ПКА - стремительное развитие аорто-коронарной диссекции с сопутствующей фибрилляцией желудочков.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Синусовый ритм восстановлен ЭИТ. В дистальный сегмент ПКА заведен коронарный проводник. В проксимальный сегмент с выходом в аорту доставлен BMS 3.0×28, имплантирован давлением 10 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Постдилатация устьевой части стента баллоном 3.5 – 12 атм. Аорто-коронарная диссекция закрыта, но дистальнее имплантированного стента развился тромбоз с окклюзией ПКА (пациент на двойной антиагрегантной терапии, гепарин 5 т ЕД в/а в начале процедуры)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В средний сегмент ПКА, после баллонной ангиопластики, определившей вероятную деструкцию стенозирующей бляшки, доставлен BMS 2.75×23, имплантирован давлением 14 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиографический контроль ортогональными проекциями - стеноз в месте имплантации устранён, восстановлен TIMI 3 кровоток в ветвях ПКА.
Состояние пациента удовлетворительное, гемодинамика стабильная. Процедура завершена.
Наблюдение в течение 10-ти дней. ЭКГ, ЭхоКС без отрицательной динамики.

Через 10 дней пациент взят на повторную процедуру – запланированы контроль ПКА, открытие ВТК и стентирование ПМЖВ.
Контроль ПКА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиография ОВ определила спонтанное открытие ВТК с субтотальным стенозированием. Учитывая небольшой диаметр ВТК и фактическую трифуркацию ОВ на уровне отхождения ВТК было принято решение ограничиться баллонной ангиопластикой стенозов проксимальных сегментов ВТК.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

И, наконец, было поведено стентирование ПМЖВ. После балонной предилатации к месту стенозирования проксимально-среднего сегмента последовательно доставлены и по методике «overlapping» имплантированы DES 2.75×40 и 3.0×40, давление раздутия 10-14 атм.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Как видится мне, аорто-коронарная диссекция была вызвана попаданием основного напора контраста в (поражённую атеросклерозом?) конусовую ветвь, отходящую на уровне устья основного ствола ПКА.
Вывод, какой из этого был сделан – перед контрастированием ПКА удостоверяться в наличии на уровне устья отходящих мелких ветвей и либо заводить катетер глубже в основной ствол ПКА, либо использовать ослабленный напор контраста (если необходимо удостовериться в топографии устьевой части ПКА).

Возможно, у коллег есть какие-либо другие соображения по поводу данного случая, либо похожий личный опыт – был бы рад услышать.