доказательства и доказывание по "врачебным" делам

[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги и участники форума!

Я посчитал необходимым продолжить эту тему, поскольку законодательство в сфере охраны здоровья постоянно обновляется, судебная практика накапливается, а вместе с ней накапливаются и становятся доступными анализу типичные ошибки доказывания в судебных процессах.
В этом сообщении будет рассказано о критериях оценки качества медицинской помощи и о том, как правильно их использовать в процессе доказывания.
В соответствии со ст.64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - 323-ФЗ) критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:
1) порядков оказания медицинской помощи;
2) стандартов медицинской помощи
3) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 323-ФЗ.
Порядки оказания медицинской помощи (ст. 37 323-ФЗ) разрабатываются по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают в себя:
1) этапы оказания медицинской помощи;
2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Как видите, порядки оказания медицинской помощи не направлены на раскрытие собственно профессионально-медицинской составляющей деятельности врача, а посвящены в основном организации медицинской деятельности медицинской организации и ее структурных подразделений. В качестве исключения можно назвать порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (приказ МЗ РФ от 01.12.2012 № 572н), который, помимо текстуальных штампов, касающихся организации оказания медицинской помощи, содержит подробные схемы динамического наблюдения за беременными и родильницами.
В тех случаях, когда вред жизни, здоровью или имуществу потребителя медицинской услуги был причинен нарушением порядка оказания медицинской помощи - а такая судебная практика имеется - это может стать основанием для компенсации причиненного вреда.
Порядки оказания медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Только в этом случае они приобретают признаки нормативно-правового акта и становятся обязательными для исполнения.
Стандарты оказания медицинской помощи - это тяжелое наследие медико-экономических стандартов (МЭСов) в новом обличии. Важно понимать , что как и забытые МЭСы, так и действующие стандарты по факту никогда не были и не являются критериями оценки качества медицинской помощи. Это инструмент экономического планирования деятельности медицинской организации, причем инструмент далеко не оптимальный. Очень удобно, не правда ли, взять статистические данные за прошлый период по определенной популяции/группе пациентов и выдать их за "обоснованный" прогноз на предстоящий период, облечь это в формально безупречную юридическую "шкурку" и выдать за строгий нормативно-правовой акт.
В практическом смысле стандарты мертвы. Они не дают представления о вариативности клинического поведения врача в зависимости от ситуации с пациентом. Более того, они действительно отстают на 1-2 шага от современной научной медицинской парадигмы.
Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

Может ли стандарт медицинской помощи стать реальным средством доказывания в суде? В некоторых случаях - да. В соответствии с п/п. "е" п.3, п/п. "е" п.4 Приказа Минздрава России от 07.07.2015 N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" одним из критериев, применяемых при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях стационара и дневного стационара является включение в план обследования и лечения перечня лекарственных препаратов , включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0.
Действительно, с этим трудно спорить. Если лекарственный препарат показан всем пациентам модели того или иного стандарта без исключения (коэффициент частоты применения 1,0), то неисполнение этого требования является объективно противоправным поведением. Странно только, что коэффициент частоты применения 1,0 в указанном приказе 422 ан использован только по отношению к лекарственным препаратам, а не к методам диагностики, например. По логике приказа 422 ан получается, что неисполнение обязательного диагностического исследования (с коэффициентом частоты применения 1,0) уже не будет считаться несоответствием критериям качества медицинской помощи?? Вряд ли... Стандарт сам по себе является нормативно-правовым актом и в дополнительных толкованиях не нуждается.
Таким образом, по отношению к медицинским услугам, лекарственным препаратам, имеющим коэффициент применения 1,0, стандарт медицинской помощи является надежным средством контроля, а неисполнения стандарта в этой части может быть использовано при доказывании объективно противоправного поведения причинителя вреда.
Как и порядки, стандарты медицинской должны утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические протоколы (рекомендации) могут быть признаны критерием оценки качества медицинской помощи при одновременном соблюдении следующих условий (ст. ст. 64, 76 323-ФЗ):

- В установленном законодательством РФ порядке они должны быть разработаны и утверждены медицинскими профессиональными некоммерческими организациями;
- Как порядки и стандарты они тоже должны быть утверждены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

Клинические протоколы (рекомендации) являются гораздо более полезными источниками информации для практикующего врача, поскольку лишены тяжеловесности, неповоротливости и декларативности порядков и стандартов, предполагают вариативность клинических решений и созданы, как правило, коллективом авторитетных в своей области специалистов.
Но серьезной проблемой использования клинических протоколов (рекомендаций) является как раз отсутствие у большинства из них признака формальной определенности. То есть протокол может быть принят на очень высоком профессиональном медицинском уровне, но при этом оставаться в статусе не утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В итоге мы имеем нормативно-правовые акты (порядки и стандарты) с "низким юридическим КПД" и ненормативные акты (не обладающие признаками нормативности) с гораздо более высокой степенью информативности, но a priori не пригодные в качестве доказательства в судебном процессе. Многие недооценивают это обстоятельство и с горячностью пытаются ссылаться в судебных заседаниях при обосновании своей позиции чуть ли на локальные приказы медицинской организации, на какие-то муниципальные приказы, приказы министерств субъектов федерации или даже на принятые на федеральном уровне клинические протоколы, но не прошедшие утверждение в федеральном органе исполнительной власти.

Тяжело плыть в кислоте, но выходы есть.
Во-первых, при проведении по делу судебно-медицинской экспертизы эксперты - то есть лица, обладающие специальными медицинскими познаниями, касающихся предмета спора - вправе ссылаться на любые, в том числе и ненормативные источники получения специальных медицинских познаний. Таким образом, научно-медицинский источник как бы получает иммунитет, производный от процессуального статуса эксперта. Другое дело, что в целях соблюдения требования Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" заключение эксперта (экспертов) должно оставлять возможность проверки его достоверности и обоснованности, а значит эксперт обязан в списке литературы указать клинический протокол, на который он ссылается.
Во-вторых, должна быть усилена работа по нормативному закреплению клинических протоколов (рекомендаций). Мне неизвестны механизмы лоббирования в этой сфере и я действительно не могу предложить ничего дельного по этой части. Но со всей очевидностью могу заявить, что на сегодняшний день накопилось достаточное количество хорошо написанных клинических протоколов (рекомендаций), достойных того, чтобы пользоваться ими не только как руководством к действию, но и как средством юридической защиты в судебных спорах.

В любом случае, доказательствами по делу признаются те сведения, которые соответствуют требованиям процессуального закона, а не Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ. Но и требования 323-ФЗ нужно тоже знать хорошо. Не допускайте ошибок в доказывании! Используйте только допустимые доказательства!