Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 12.12.2021, 17:05
tommsid tommsid вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.10.2014
Адрес: Ярославль
Сообщений: 43
Сказал(а) спасибо: 1
tommsid *
Повышение ИФР-1

Здравствуйте, коллеги! Ко мне обратилась пациентка 81 года с жалобами на выраженные головные боли, дискомфорт в животе. При обследовании у невролога выявлен гиперостоз костей черепа, рекомендована консультация у эндокринолога. При активном расспросе жалоб на увеличение кистей, стоп, но есть неустойчивость вставной челюсти и головные боли. Больше специфики нет. Дано направление на обследование, по результатам СТГ 10 при норме до 7, глюкоза 5,04 при норме до 6, кальций в норме.
С пациенткой проведены дополнительные обследования: ИФР 300 при норме до 206, по МРТ с контрастом - "пустое" турецкое седло.
В июле 2021 пациентка обращалась в онкологу с болями в животе - проводились различные узи - без значимых отклонений.
Проведение ПГТТ невозможно в условиях поликлиники по возрасту. По рекомендациям я должна направить на КТ грудной и брюшной полостей. КТ брюшной полости стоит ли проводить с контрастом?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 12.12.2021, 17:20
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,575
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,664 раз(а) за 30,777 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Проведение чего невозможно? Расшифруйте.
А что вообще ищем и по каким рекомендациям?
Предположим, была крошечная соматотропинома с кровоизлиянием, « дезертирующая акромегалия», можно через 3 мес повторить ИФР1?
Дискомфорт в животе- это что?
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 12.12.2021, 22:18
tommsid tommsid вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.10.2014
Адрес: Ярославль
Сообщений: 43
Сказал(а) спасибо: 1
tommsid *
Если ориентироваться по рекомендациям по акромегалии: При высоком уровне ИРФ-1 необходимо провести анализ уровня гормона роста с
применением ОГТТ (75 г глюкозы per os с исследованием уровня СТГ каждые 30 минут в течение 2-х часов). (правда уровень доказательности 3, С). Ищем внегипофизарную продукцию гормона роста
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 13.12.2021, 09:30
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,575
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,664 раз(а) за 30,777 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
ТО есть вопрос в том, что нет возможности провести тест с нагрузкой глюкозой?
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 14.12.2021, 08:11
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 3,254
Поблагодарили 1,706 раз(а) за 1,576 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Эктопическая секреция ГР описана у двух больных: один с карциномой поджелудочной железы, и одна больная с лимфомой ( да, да, лимфоциты могут продуцировать ГР!).
Опубликованы эти случаи были лет 20-25 назад, и с тех пор всё затихло: ни одного случая больше
Так что если ночью вы услышите топот копыт на улице, то гарантированно, что это не зебра.
Отбросьте фантазии, займитесь практическими вопросами.

Диагноз акромегалии бесспорен: повышенный ИФР-1, ГР 10 нг/мл, картина пустого турецкого седла ( то есть бывшей аденомы). Тест с 75 граммами глюкозы смысла не имеет: с таким уровнем ГР она в жизни не подавит его ниже 0.4 нг/мл.

Так что на этом диагностика акромегалии закончена. Но вот что у неё с АКТГ ( кортизол крови в 8-9 утра), щитовидкой ( ТТГ и св. Т4)?

Множество акромегаликов развивают долихоколон, страдают от запоров. Спросили про это?
В принципе, что её тревожит? Боли в животе? Головные боли? Боли в суставах? Слабость, усталость? Очень паршивое состояние при какой-нибудь банальной простуде или чего-то вроде этого?
По Вашему врачебному разумению, будет ли какое-либо медикаментозное вмешательство ( каберголин, соматостатиновые аналоги, пегвисомант) с их вероятными побочными эффектами и высокими ценами, -показано? Или лучше стоит дать что-то симптоматическое?

Сколько, по Вашему врачебному мнению, ей осталось жить? Есть ли диабет? Что-то с сердцем? Почки в порядке? С акромегалией она прожила дольше, чем средняя продолжительность жизни женщин в России, так что небольшой избыток ГР её убивать вроде не собирается. Она умрёт не от акромегалии, а с ней.

Лечить надо не ИФР и не ГР, а больного со всеми его/её бородавками.

Комментарии к сообщению:
Melnichenko одобрил(а):
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 14.12.2021, 09:18
ELENA_VLAD ELENA_VLAD вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Адрес: Красноярск
Сообщений: 6,164
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 1,800 раз(а) за 1,741 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
А челюсть вставная болтается - снимки делали? При акромегалии думаю, она становится мала и не надевается .
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 15.12.2021, 01:30
tommsid tommsid вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.10.2014
Адрес: Ярославль
Сообщений: 43
Сказал(а) спасибо: 1
tommsid *
Спасибо огромное за подробный разбор пациентки! Её беспокоят в основном головные боли, общая слабость, боли в животе (проводилась и колоноскопия с заключением о дивертикулезе), запоры. Да, пациентка и требует внимания и просит об адекватном облегчении болевого синдрома (цефалгии). ТТГ в пределах нормы, АКТГ (честно не отвечу результат, но выполняют его у нас не очень верно, пробирка стоит около 1 часа в процедурном кабинете, доставляется в течение 2-3 часов в центральную лабораторию), обязательно как будет амбулаторная карта в руках - оценю. Диабета у пациентки нет, показатели глюкозы и гликированного гемоглобина в норме. ОИМ, ИБС в анамнезе нет. По данным обследования почек - без значимой патологии. Пациентка направлена к эндокринологу неврологом, адекватное лечение цефалгии не предложено. Я на данный момент считаю, что нам стоит ориентироваться на цефалгию и помощь пациентки с ней. Мои сомнения и были в необходимости да поиска редкой патологии и соотношения пользы и риск препаратов для лечения акромегалии. Имея под наблюдением пациентов с акромегалией некомпенсированных в связи с необходимостью получения пэгвисоманта по диагнозу МакКьюна-Олбрайта, пациентка не получает препарат по отказу департамента, на данный момент дело передано в суд - я вижу как прогрессивно ухудшается состояние пациентки, повышаются показатели ИФР-1. Но параллельно вижу пациентку оперированную по макроаденоме гипофиза, получающую лечение октреотидом и нормальными показателями ИФР-1 и СТГ, но с головными болями и головокружениями. Могу сказать, что сложа руки, я не могу сидеть в данной ситуации. Человек просит о помощи. Следовательно попробовать каберголин - считаю целесообразным, о назначении октреотида пациентка направлена к главному специалисту области. Спасибо огромное Галина Афанасьевна и доктор ghrh44 (Вам огромное спасибо и за помощь как раз с пациенткой с синдромом МакКьюна-Олбрайта, диагноз и направление в ЭНЦ решены на данном форуме)
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 15.12.2021, 04:39
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 3,254
Поблагодарили 1,706 раз(а) за 1,576 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если головная боль постоянна, то самое простое, это сделать подкожный укол короткодействующего октреотида 50-100 мкг. Если боль уйдёт в течение минут, то именно это и будет являться оптимальным лечением: и боль купируется, и ИФР-1 снизится. Только не обещайте больной, что укол снимет головную боль : может быть плацебо эффект. Даже не упоминайте потенциальный эффект на боль: так просто, укол. Обычно он действует 6-8 часов, так что три укола в день.
Долгодействующий почему-то не очень помогает.
Заодно и запоры могут уйти.
Следите за желчным пузырём: если камни есть, то октреотид может быь опасен, а если появятся, то с горечью надо будет отменить
Каберголин головные боли не уберёт.

Комментарии к сообщению:
ELENA_VLAD одобрил(а): Если такая терапия не прописана в Российских клинических рекомендациях, то за такое лечение врач может поплатиться, к сожалению
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 15.12.2021, 05:37
ghrh44 ghrh44 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 21.07.2014
Адрес: N-sk
Сообщений: 3,254
Поблагодарили 1,706 раз(а) за 1,576 сообщений
ghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеghrh44 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Да, кстати: дефицит АКТГ не диагностируется измерением АКТГ. Особенно если пробирка стоит ( не на льду, конечно, и до центрифугирования) часами не прилавочке . АКТГ крайне неустойчив: пробирку на лед с момента взятия крови, отцентрифугировать в течение максимум получаса, плазму отделить немедленно и на -20. По Вашему описанию не удивлюсь, если эктопический АКТГ в Вашей лаборатории 2-5 пг/мл:-(((((
Нужен кортизол крови , забранный от 8 до 9 утра.
__________________
Dr.B
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 22:40.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2022, Jelsoft Enterprises Ltd.