Мукормикоз - кто что знает?

[Rameyka]

Здравствуйте коллеги!
В нашей клинике, похоже, случай мукормикоза.
Клиника орбитоназоцеребральная - на фоне впервые выявленного СД 2/ кетоз ( существующего не менее 5 лет - препролиферативная ретинопатия второго глаза).
.
На КТ и МРТ явного вовлечения оболочек не выявляется, однако на втором глазу - несколько дней назад появился парез отводящего нерва.
Тактика радикального хирургического удаления содержимых пазух и орбиты + амфотерицин В - в теории понятна, на практике и по описанным случаям - не особо, что делать с костями? Оболочками? Как интраоперационно оценивать "радикальность"?
Просьба - кто что знает по хирургическому лечению, помогите пожалуйста!

[MiamiNS]

Мукормикоз - достаточно редкое заболевание, которое встречается при плохо контролируемом диабете, особенно при кетоацидозе, у больных на кортикостероидах, при нейтропении. Ожирение - фактор риска. Мне пришлось столкнуться с мукормикозом дважды за 4 года работы. У первого больного были вовлечены лобная пазуха, крибриформная пластинка вплоть до planum sphenoidale. Мы сначала думали что это немного агрессивный синусит. ЛОРы про оперировали больного эндоскопически "снизу" через нос, начали антибиотики, но процесс продолжился и буквально за сутки развилось воспаление глазницы с выраженым проптозом. МРТ показало изменение сигнала во всех во влеченных тканях и кавернознлм синусе. Больного возвратили в операционную и провели комбинированную резекцию супраорбитальной и крибриформной пластинок и экзентерацию орбиты. Удаляли все что плохо выглядело. Затем вместе с ЛОРамив провели эндоскопическую ревизию "снизу" с удалением верхних turbinates. Кавернозный синус решили не трогать. Пластика основания передней черепной ямки low profile титановой пластинкой и васкуляризованным перикрвниальным лоскутом, а краниопластика нижней части лобной кости жесткой титановой пластинкой. титановые сплавы очень устойчивы к инфекции, поэтому титановую (без метилметакрилата) краниопластику можно делать сразу после удаления инфицированной кости, даже не дожидаясь заживления.Веки просто временно зашили с 10French Hemovac дренажом и foley мочевым катетером.
Один из ключевых моментов - создать большой перикраниальный васкуляризованный лоскут. Для этого кожу сильно инфильтрируют раствором лидокаина с эпинефрином. Затем, когда поднимают кожу, перикраниум оставляют на лобной кости, в потом уже отслаивают сам лоскут, оголяя кость.
Другой важный момент - иметь хорошего ЛОР партнера, чтобы оперировать в четыре руки как через нос, так и "сверху".
Второй случай - схожий, только у больного был цепе брит с вовлечением твердой оболочки. Ее пришлось резецировать и сделать пластику тем же перикраниальным лоскутом. После операции этому больному установили люмбальный дренаж на 5 дней.
В послеоперационном периоде необходим абсолютно строгий контроль диабета, в/в антибиотики минимум 6 недель затем еще 3 месяца per os. Повторить МРТ через пару недель, чтобы убедиться что болезнь стабилизировалась. ЛОР проводил назальную эндоскопию почти каждый день в первую неделю. Протезирование глаза через 1.5 месяца. Еще один момент: можно определить уровень С-реактивного белка при поступлении, а затем следить за ним. Этот уровень отражает воспаление, и в частности, инфекционное, особенно остеомиелит. Если СРБ снижается, верной дорогой идем.
Всего 2 больных - конечно ограниченный опыт, но надеюсь кому-нибудь поможет. Всего доброго!

[Tihoma]

В химиотерапевтическом лечении пишут, что обычный Амфотерицин В малоэффективен (а дозу не увеличить из-за токсичности), поэтому рекомендуют липидный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/кг/сут или позаконазол 800 мг/сут (Н.Н.Климко).

"Важнейшее условие успеха - активное хирургическое удаление всех пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска".

Кстати, мукормикоз еще называют зигомикозом, поскольку грибы рода Mucor относятся к классу Zygomycetes - т.е. можно искать информацию и по этому названию