#1
|
|||
|
|||
Проблемные раны.
По сути, проблемная рана, или нет - фазы те же. Проблемные, просто требуют более тщательного и взвешенного подхода, в силу затратности.
Расходы и приводят к движению исследований именно в сторону chronic wounds. Осторожное отношение к антисептикам при проблемных ранах - более оправдано чем при обычных - ИМХО. Прежде всего это обусловленно увеличением количества данных о неэффективности местного применения антисептиков(как растворов, мазей - так и антисептиксодержащих повязок) для лечения и профилактики раневой инфекции. Количество же исследований, подтверждающих неблагоприятное влияние на заживление ран, многих рутинно применяющихся антисептиков, - растет. Однако, можно ли переносить результаты исследований эффективности антисептиков в хронической ране на обычную? Я полагаю - да. Вроде как, если уж на течение инфекции хронической влияют слабо, то зачем на обычную? Хотя с др. стороны, лечение хронических ран, часто предусматривает системную антибактериальную терапию (чаще при диабете). Цитата:
Вот, например, Consensus Statement Describes Dressings for Acute and Chronic Wound Management [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Определенных договоренностей, как мне казалось, мы достигли, на DFOOTте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По крайней мере от применения топических антисептиков, ИМХО можно помаленьку отказываться (здесь вопросы в основном к синегнойке) Пара ссылок, показавшихся мне привлекательными для освещения проблемы. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Возвращаясь к обычной(без диабета, ХВН и пр....) ране, заживающей вторичным натяжением: Хорошо фиксированная повязка (типа Хартмановского Cosmopor), имхо не хуже струпа и зеленки препятствует инфицированию. Заодно освобождает рану от лишних разражителей, аллергенов и самого больного. |
#2
|
|||
|
|||
Цитата:
Ещё считаю полезным (в большинстве случаев) механическую очистку стенок раны от наслоений, вплоть до освежения краёв и возможно наложения редких вторичных швов (разумеется на глубоких ранах). А вообще, конечно, раны действительно бывают проблемными. Но к счастью, раны мягких тканей, без вовлечения в гнойный процесс подлежащих костных структур, без артериальной или лимфовенозной недостаточности, несмотря на достаточно упорное сопротивление лечению, всё же разрешаются вполне благоприятно. Правда нервов, обоим участникам лечебного процесса (пациент-врач), попортить способны... |
#3
|
||||
|
||||
Говоря об отсутствии консенсуса, я имел в виду, что в дискуссии, вынесенной сюда http://www.rusmedserv.com/forums/showthread.php?t=41231, предлагались очень разные, часто противоположные, варианты местного лечения маленькой ранки.
Кто-то говорит о цитотоксичности перекиси, кто-то предлагает применять намного более цитотоксичные дубящие препараты (типа зеленки), вести рану на заживление под струпом (по сути, образование струпа = гибель поверхностных клеток, так?). Международные консенсусы есть (процитированы michmed), но там все же разговор о более общих вещах. В отношении местной обработки - в осн, речь о том, что RCT, показавших пользу местных антисептиков - не было. Так ведь? Но наше разнообразие мнений по местной обработке раны (разнообразие методов, применяемых в нашей повседневной практике), похоже, говорит о том, что у каждого свои любимые методы. Может быть, это и не плохо - может быть, не надо эти методы унифицировать? Или все же придти к каким-то общим рекомедациям? |
#4
|
|||
|
|||
Гибель поверхностных члеток чего? Грануляционной ткани. Т.е. в фазу грануляций, примерно тогда, когда уже даже гипергрануляции возможны. Зла не вижу. А намазать свежую рану у ослабленного больного зелёнкой - зло. Согласен
|
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
предлагаю на суд общественности рекомендацию: Не рекомендуется при диабете и ХВН Цитата:
|
#6
|
|||
|
|||
Я высказался выше. Если рана очистилась, есть грануляции (правда это уже скорее "бывшая" проблемная рана) - то зелёнка не повредит. На вялые грануляции зелёнкой не рискну.
|
#7
|
||||
|
||||
Владислав, если я правильно понимаю - зеленку на грануляции ты применяешь, чтобы создать струп, который заменит повязку?
(если не идет речь о гипергрануляциях, которые мы хотим прижечь, уничтожить?) Ведь после обработки зеленкой от верхнего слоя грануляционной ткани мало что остается? |
|
#8
|
|||
|
|||
Олег, предлагаю несколько отвлечься от диабетической стопы. Надеюсь ты веришь в то, что я различаю подходы в лечении ран при ДС и "от пьянки" у здорового механизатора?
Да, я допускаю применение анилиновых красок на грануляции в ране для облегчения ведения раны в амбулаторных условиях. Я скажу честно - я не видел ни разу ещё наступившей эпителизации (настоящей, полной) во влажной среде, в смысле без сколько-нибудь значимого струпа. Под которым в оптимальных условиях идёт эпителизация. Я наверное плохо учил гистологию (вернее ещё хуже чем всё остальное, если есть ещё куда хуже) и считаю процесс ороговевания всё равно повреждением (высыханием в т.ч.) Более того, сразу оговорюсь, что для меня критерием достаточной грануляции раны является её выравнивание в ровень с кожей. Первые паростки на проблемной ране я не буду жечь даже повидон-йодом... |
#9
|
||||
|
||||
Конечно!
Да и я не про нее Я не в смысле критики - просто уточнял, что мы получаем в результате применения зеленки на грануляции. Т.е. (поправь, если я неверно понял) мы применяем зеленку и подобные, чтобы получить струп. Я не против заживления под струпом как такового. Известно, что под струпом заживает несколько медленнее, чем "по правилам, во влажной среде" (исследования в 1960-е на свиньях, с которых началось изучение заживления во влажной среде), но с другой стороны, струп ("повязка от Господа Бога" (с)) часто удобнее в обычной жизни, чем наша повязка. Например - с повязкой сложнее мыться. Особенно это актуально при ранах на кистях рук (которые многие моют по нескольку раз в день ). Ведение во влажной среде имеет довольно много подводных камней, так что в том, что на практике часто образуется струп, на мой взгляд, нет ничего удивительного. Наверное, хорошие грануляции являются для тебя показанием к зеленке именно потому, что показывают: рана заживает хорошо, препятствий для заживления нет (я просто не сразу понял ход мысли...). |
#10
|
||||
|
||||
Что Вы называете проблемными ранами, если не секрет? Просто нагноившиеся или "хронические"?
|
#11
|
|||
|
|||
А что написано про гнойные раны у Войно-Ясенецкого?
Честно говоря не очень понял суть дискуссии. Есть проблемы в лечении ран или есть проблемные раны? |
#12
|
|||
|
|||
Есть проблемные раны.
|
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
Мне почему-то хочется разделить эти понятия. Или это само собой? Или не стоит? |
#14
|
||||
|
||||
Я имел в виду вот что: есть первый метод - ведение раны во влажной среде (moist wound healing), когда мы с помощью современных перевязочных материалов создаем в ране оптимальную влажность (не сухая, и не мокрая), струп не образуется, и из стадии грануляции рана переходит в ст.эпителизации и заживает за меньшее количество дней, чем под струпом. Правда, если мы немного ошибемся (и повязка будет уводить влагу из раны сильнее, чем надо), рана пересохнет, и струп все же образуется (о чем и писал Владислав). При всех плюсах этого метода, есть и минусы:
- Необходимость постоянного ношения повязки на ране - Проблематичность такого ведения раны, если не располагаем специальными перевязочными материалами (это, конечно, отдельная тема), а имеем только сухую марлю, марлю с мазью и марлю, пропитанную раствором антисептика. Второй метод: целенаправленное создание струпа на ране (т.е. ведение под струпом). Мы можем сделать это, применив дубящие антисептики (самый быстрый и "жесткий" способ), или положив сухую марлю или сухую не прилипающую к ране повязку или даже оставив рану на воздухе (все, наверное, согласятся, что способ плохой - эффект достигается медленно, а вероятность микробной контаминации высока). Преимущества и недостатки этого способа, условия его применения и противопоказания вроде как обсуждались в этой дискуссии. Но здесь мы можем создавать струп именно специально - это не то, о чем пишет Gallen (образование струпа вопреки нашему желанию) Кстати, кто помнит советское лекарство - жидкость Новикова? (зеленка в смеси с клеем БФ). По сути - искусственный струп, очень удобна была при обработке ссадин и т.п. Кажется, снята с производства в России? |