Пациент 80 лет

[dmblok]

Пациент 80 лет. Длительный анамнез мерцательной аритмии (постоянная, нормоформа). Не обследовался, не лечился.
Обратился к врачу по поводу длительного (около 2 нед), нарастающего монопареза в правой руке. 17.09 резкое ухудшение - грубый парез правой руки. С последующей положительной динамикой.
На момент осмотра сохраняется небольшая неловкость в конечности.

На серии КТ головного мозга в области подкорковых образований слева выявляется небольших размеров очаг кровоизлияния в стадии рассасывания. Желудочковая система умеренно расширена. Значительно расширены сильвиевы щели и субарахноидальные конвекситальные щели в левой затылочной области.
Придаточные пазухи носа воздушны.

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов. Дистальный отдел плечеголовного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие, внутренние и наружные сонные, позвоночные артерии в экстракраниальных отделах визуализированы, проходимы. Комплекс интима - медиа сонных артерий утолщен до 1.1- 1.3мм, с частично утраченной дифференцировкой на слои. Пролонгированная концентрическая АСБ в области бифуркации левой ОСА 50% с распространением в устье ВСА 75 - 80% стеноза по диаметру. Локальная концентрическая АСБ в области бифуркации правой ОСА с распространением в устье правой ВСА 40%. Непрямолинейность хода обеих ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков. Диаметр левой ПА 3.6мм, правой ПА 2.8мм. Асимметрия кровотока 60% с диффузным снижением справа до 15см/с. Гемодинамическое преобладание левой ПА.

Специалисты предполагают ОНМК по ишемическому типу (вероятно кардиоэмболия) с последующим кровоизлиянием в зоне инсульта. Менее вероятно, развитие первично геморрагического инсульта.

Основной вопрос: Через сколько от момента развития заболевания пациент может получать полноценную антитромботическую терапию для профилактики эмоболии?
Дополнительный вопрос: Как оценить необходимость и целесоообразность вмешательства на СА? Сроки и методику возможного вмешательства?

Спасибо за ответы.

[ErickRed]

На серии КТ головного мозга в области подкорковых образований слева выявляется небольших размеров очаг кровоизлияния в стадии рассасывания.

Некорректное описание КТ, желательно выложить томограммы здесь.

Специалисты предполагают ОНМК по ишемическому типу (вероятно кардиоэмболия) с последующим кровоизлиянием в зоне инсульта. Менее вероятно, развитие первично геморрагического инсульта.

Вилами на воде писано. Может быть пропитывание, может - небольшая гематома. Смущает клиническое течение заболевания (не исключу кровоизлияние в опухоль).
Антитромботическая терапия, в принципе, не противопоказана. Но, учитывая геморагический характер инсульта, можно подождать недели две.
Показана пластика левой ВСА в "холодном" периоде - через месяц от инсульта.

[thorn]

Понятно, что характер инсульта можно определить только по КТ, но пока нет картинки рискну предположить, что геморрагическая трансформация ишемического инсульта у пациента не получавшего серьезной антитромботической терапии случается при довольно обширных размерах ишемического поражения, что не соответствует ни клинике, ни по-видимому картинке КТ (увидели бы). В такой ситуации варфарин противопоказан в принципе (с учетом возраста имхо даже независимо от локализации ВМК) и необходимость вмешательства на СА уже не так однозначна...

[ErickRed]

Хотелось бы еще Эхо-КГ на предмет тромбов в полостях сердца.

В такой ситуации варфарин противопоказан в принципе (с учетом возраста имхо даже независимо от локализации ВМК)

Перенесенный геморрагический инсульт не является противопоказанием к варфарину (тем более пожизненным), ибо риск тромбоэмболий при МА значительно выше.

и необходимость вмешательства на СА уже не так однозначна...

Зависит от сопутствующей патологии. Возраст не является абсолютным противопоказанием.
Чё, не лечить деда совсем, ага?

[dmblok]

Спасибо за ответы.
КТ постараюсь выложить (не уверен, что есть цифровая копия).

То что в наших силах - это ЧП-ЭХО, естественно. Предполагаем если тромб найдется - его растворять. Соответственно, сохраняется вопрос о сроках начала терапии. Так же для меня существует неясность - возможно ли назначать антикоагулянты длительно, для профилактики или ограничится аспирином.
Что касается вмешательства на СА, то для нас важно решить какой метод вмешательства целесообразен и какие оптимальные сроки для его проведения.

[thorn]

Сообщение от ErickRed

Перенесенный геморрагический инсульт не является противопоказанием к варфарину (тем более пожизненным), ибо риск тромбоэмболий при МА значительно выше.

Это не так. Вопрос очень непростой. Единственная работа на эту тему: (имеет смысл читать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? A decision analysis. Stroke. 2003 Jul;34(7):1710-6.

Division of General Internal Medicine and the Center for Clinical Effectiveness, University of Cincinnati, Cincinnati, OH, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND AND PURPOSE: Warfarin increases both the likelihood and the mortality of intracerebral hemorrhage (ICH), particularly in patients with a history of prior ICH. In light of this consideration, should a patient with both a history of ICH and a clear indication for anticoagulation such as nonvalvular atrial fibrillation be anticoagulated? In the absence of data from a clinical trial, we used a decision-analysis model to compare the expected values of 2 treatment strategies-warfarin and no anticoagulation-for such patients. METHODS: We used a Markov state transition decision model stratified by location of hemorrhage (lobar or deep hemispheric). Effectiveness was measured in quality-adjusted life years (QALYs). Data sources included English language literature identified through MEDLINE searches and bibliographies from selected articles, along with empirical data from our own institution. The base case focused on a 69-year-old man with a history of ICH and newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation. RESULTS: For patients with prior lobar ICH, withholding anticoagulation therapy was strongly preferred, improving quality-adjusted life expectancy by 1.9 QALYs. For patients with prior deep hemispheric ICH, withholding anticoagulation resulted in a smaller gain of 0.3 QALYs. In sensitivity analyses for patients with deep ICH, anticoagulation could be preferred if the risk of thromboembolic stroke is particularly high. CONCLUSIONS: Survivors of lobar ICH with atrial fibrillation should not be offered long-term anticoagulation. Similarly, most patients with deep hemispheric ICH and atrial fibrillation should not receive anticoagulant therapy. However, patients with deep hemispheric ICH at particularly high risk for thromboembolic stroke or low risk of ICH recurrence might benefit from long-term anticoagulation.

Сообщение от ErickRed

Зависит от сопутствующей патологии. Возраст не является абсолютным противопоказанием. Чё, не лечить деда совсем, ага?

Возраст я упомянул не в смысле "пожил и хватит", а в том, что высока вероятность амилоидной ангиопатии как причины ВМК, а значит высокого риска рецидива на фоне терапии ОАК. По вмешательству на сонных артериях: если имеет место все-таки геморраж, то у дедушки асимптомный каротидный стеноз, соответственно CEA показана при стенозе 60 - 99% и риске периоперационного инсульта или смерти менее 3%. Последнее как-то забывается. Кто-то в Москве готов гарантировать подобные риски у этого пациента?
Каротидное стентирование мне кажется не лучшим выбором по крайней мере по причине необходимости двойной терапии (аспирин + клопи или даже клопи + варфарин?).