антиагреганты после стентирования

[korovamumukovna]

Глубокоуважаемые коллеги, выскажите, пожалуйста, свое мнение. Пациент с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения второго ФК. Пароксизмальная форма фибрилляции - трепетания предсердий. Частые пароксизмы фибрилляции предсердий. Состояние после радиочастотной аблации каватрикуспидального перешейка от 18.10.12г. Стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (25.03.13г.). Гипертоническая болезнь третьей стадии, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность первой стадии, второго ФК».
Вес тела (кг) 94 , рост (м) 1,76, индекс массы тела 31,0.
В октябре 2012г. проведена радиочастотная аблация кавотрикуспидального перешейка по поводу персистирующей формы фибрилляции и трепетания предсердий. В связи с сохраняющимися пароксизмами фибрилляции предсердий выполнена коронарография, выявлено стенотическое поражение (до 75%) в средней трети передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, (65%)диагональной ветви левой коронарной артерии, (45%) правой коронарной артерии. 25.03.13г. выполнено прямое стентирование 65% пораженного стеноза ПМЖВ, имплантирован стент с цитостатическим покрытием Boston Scientific Promus Element Plus 3х32 мм, а также хромкобальтовый стент 3х12 мм Medtronic Integrity BMS имплантирован в области стеноза, выявленного интраоперационно, ниже установленного стента. Принимает плавикс 75 мг, варфарин (МНО 2,0-2,3), кардиомагнил 75 мг, крестор, изоптин SR 240 мг, престариум 5 мг. Периодически отмечаются эпизоды наджелудочковой экстрасистолии, возникающие в покое или через 30-60 минут после физической нагрузки, сопровождающиеся резкой болью в прекардиальной области, купирующиеся самостоятельно, чаще физической нагрузкой, в последний месяц практически ежедневно. Фибрилляции предсердий не выявлено. По телу стали появляться гематомы размерами до 8-10 см в диаметре от незначительно удара, при малейшем порезе – длительное кровотечение. Подскажите, пора прекращать прием плавикса (после стентирования прошло 16 месяцев)? А может и варфарин стоит отменить, раз фибрилляция предсердий не зарегистрирована, АД, липидограмма на фоне терапии в норме. Опасаюсь кровотечений.

[ZhaStas]

Клопидогрель давно пора отменить (как минимум 4, а то и 10 месяцев назад).
Аблация кава-трикуспидального перешейка никогда не признавалась "методом выбора" пациентов с фибрилляцией предсердий, только с трепетанием. Аблация устьев легочный артерий ("золотой стандарт" малоинвазивного хирургического лечения ФП) также не дает гарантии против пароксизмов фибрилляции предсердий.
У описанного Вами пациента бесспорно есть показания для пожизненного приема варфарина.
Аспирин также смело можете отменить: данных о превосходстве комбинации аспирин+варфарин перед монотерапией варфарином для профилактики сердечно-сосудистых событий не существует.

[angio]

аспирин и клопидогрел отменить. Антикоагулянты: варфарин, дабигатран или ривароксабан - неопределенно долго. Целевой уровень МНО на варфарине после отмены дезагрегантов 2,0-3,0.
Одиночные наджелудочковые экстрасистолы не лечат.