Гиперандрогения и вирилизация

[Gunkov]

Сообщение от FilippovaYulia

Гиперандрогения - это НЕ увеличение каких-то циферок в анализе, а в первую очередь увеличение клитора. Если нет увеличения клитора при прогрессирующем оволосении на теле с выпадением волос на голове и при тяжелой угревой сыпи, но есть регулярный менструальный цикл - никакой гиперандрогении нет и быть не может.

Я не видел женщины, но согласен, что диагноз гиперандрогенни в данном случае поставлен с потолка. Во всяком случае по лабораторным критериям. А вот относительно клитора - это уже совсем интересно. Это в каких консенсусах или руководствах клитор называется ОСНОВНЫМ диагностическим критерием постановки диагноза гиперандрогении и сколько же времени должно пройти, чтобы клитор вырос?

[FilippovaYulia]

Сообщение от Gunkov

Это в каких консенсусах или руководствах клитор называется ОСНОВНЫМ диагностическим критерием постановки диагноза гиперандрогении и сколько же времени должно пройти, чтобы клитор вырос?

Клиторомегалия является НЕ основным диагностическим критерием (НЕТ ТАКОГО ДИАГНОЗА - "гиперандрогения") - но основным ПРОЯВЛЕНИЕМ клинически значимой постоянной гиперандрогении и основанием для диагностического поиска, поскольку именно этот орган у женщины является наиболее чувствительным к уровню тестостерона. Критерий еще и исключающий - при ОТСУТСТВИИ клиторомегалии крайне маловероятно наличие заболевания, сопровождающегося постоянной значимой гиперандрогенией - то есть НЕ НАДО сдавать анализ на тестостерон...
To Flamingo1983 : уровень 17-ОН-прогестерона менее 6 нмоль/л на 3 день цикла исключает неклассическую форму нВДКН (единственное заболевание, при котором может понадобиться прием кортикостероидов - но не дексаметазона - для обеспечения зачатия).

[Samitin]

Сообщение от Gunkov

Это в каких консенсусах или руководствах клитор называется ОСНОВНЫМ диагностическим критерием постановки диагноза гиперандрогении и сколько же времени должно пройти, чтобы клитор вырос?

Исчерпывающий ответ дан в посте #11, но я все же позволю себе привести ссылку на один из первоисточников:

“Hyperandrogenism” is a term used to describe the most common clinical signs in women with hyperandrogenemia: hirsutism, acne, and alopecia.
...
Virilization, characterized by clitoral hypertrophy, deepening of the voice, androgenic muscle development, breast atrophy, severe hirsutism, male pattern baldness, and masculine habitus, is associated with severe hyperandrogenemia
attributable to adrenal or ovarian tumors, hyperthecosis, or CAH.
...
A thorough history and physical examination provide the most important initial diagnostic information, whereas laboratory tests should usually serve to confirm the presence of hyperandrogenemia.
...
A thorough pelvic examination should include an inspection of the vulva for the presence of clitoral hypertrophy and of the cervix for the state of dilatation of the cervical os and presence and type of cervical mucus.

-
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT
OF HYPERANDROGENIC DISORDERS - ENDOCRINE PRACTICE Vol. 7 No. 2 March/April 2001 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

[Gunkov]

Сообщение от FilippovaYulia

но основным ПРОЯВЛЕНИЕМ клинически значимой постоянной гиперандрогении и основанием для диагностического поиска, поскольку именно этот орган у женщины является наиболее чувствительным к уровню тестостерона. Критерий еще и исключающий - при ОТСУТСТВИИ клиторомегалии крайне маловероятно наличие заболевания, сопровождающегося постоянной значимой гиперандрогенией - то есть НЕ НАДО сдавать анализ на тестостерон...

.... и по поводу первоисточников явно устарелых. Предлагаю пользоваться общепринятыми формулировками, где нет даже упоминания о клиторе. Хотябы Роттердамский консенсус или более современные руководства и работы.

[Samitin]

Сообщение от Gunkov

.... и по поводу первоисточников явно устарелых.

"Устаревание" руководства определяетя исключительно выходом его обновления.
Приведенные Вами документы и статья относятся к диагностике СПКЯ, который является лишь одной из причин стойкого повышения уровня андрогенов; в этих же публикациях подчеркнута ведущая роль физикальных данных как отправной точки для дальнейшего обследования.

[Gunkov]

Сообщение от Samitin

"Устаревание" руководства определяетя исключительно выходом его обновления.
Приведенные Вами документы и статья относятся к диагностике СПКЯ,....

Вопрос времени обновления очень принципиальный, поскольку с гиперандрогенией много противоречий, он был рассмотрен в Роттердамском Консенсусе по СПКЯ, где были сформулированы понятия и термины в том числе и гиперандрогении, которые сейчас общепризнаны и являются основопологающими и роль клитора даже не рассматривалась. В других файлах, подтверждение того, что эти позиции не пересматривались. Вот и получается, что что руководство 2001 года было написано до того, как были даны новые формулировки.
В последние 5-7 лет были пересмотрены многие вопросы, поэтому старайтесь пользоваться более новыми руководствами.
Кстати ваш ЭНЦ рассматривает увеличение клитора, как КРАЙНЮЮ степень гиперандрогении. Если не верите америкосам, читайте регламентирующие документы своего ведущего научного института. Лично мне они очень нравятся. (выкладываю сканированную версию, оригинал не поместится)

[Samitin]

To Gunkov:
Гайды AACE обновляются по мере получения информации, значимой для принятия решений в клинической практике.

Правильно, исходно речь и шла о том, что клиторомегалия наряду с акне и алопецией (специфичность которых ограниченна) является основанием для поиска причины значительного и длительного повышения концентрации андрогенов (а не про возможность использования клиторомегалии в качестве одного из критериев СПКЯ, являющегося диагнозом исключения и допускающего отсутствие клинических/биохимических проявлений повышения концентрации андрогенов при наличии ановуляции и кистозно-измененных яичников).

[FilippovaYulia]

Сообщение от Gunkov

Давайте разложим всё по полкам.
1. Основанием для антиандрогенной терапии может быть бесплодие или отсутствие овуляции.

Пожалуйста, расшифруйте тезис. Самого факта бесплодия/ановуляции достаточно для антиандрогенной терапии или надо бы все же установить факт наличия гиперандрогении и диагноз поставить? Что именно Вы подразумеваете под обозначением "антиандрогенная терапия"? И как именно Вы будете устанавливать факт наличия СТОЙКОЙ И КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ гиперандрогении, учитывая, что изменения кожи и ее придатков совершенно неспецифичны, определение общего тестостерона не работает в околонормальном диапазоне (особенность определяющих тестостерон наборов), дискриминационный показатель для общего тестостерона - превышение "нормы" (условно) не менее чем в 2-3 раза, а прямое определение свободного тестостерона не работает вообще никак (только расчетный метод).
И при этом речь-то НЕ о СПКЯ, совершенно.

[Gunkov]

Сообщение от FilippovaYulia

Самого факта бесплодия/ановуляции достаточно для антиандрогенной терапии или надо бы все же установить факт наличия гиперандрогении и диагноз поставить?

Конечно наличие гиперандрогении если она есть.

Сообщение от FilippovaYulia

Что именно Вы подразумеваете под обозначением "антиандрогенная терапия"?

Это общепризнанный термин. Нет времени. Извините.

Сообщение от FilippovaYulia

И как именно Вы будете устанавливать факт наличия СТОЙКОЙ И КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМОЙ гиперандрогении....

Читайте Консенсус и статьи которые я дал. Там всё написано.

[FilippovaYulia]

Еще раз - консенсус и статьи относятся к СПКЯ, который в данной теме НЕ ОБСУЖДАЕТСЯ - я снова подчеркиваю, что речь идет НЕ О СПКЯ (!), а о соотношении вирилизации и гиперандрогении.
Мой постулат, и постулат специалистов этого форума: основной признак стойкой гиперандрогении - увеличение клитора. Все остальные признаки (изменения кожи и придатков и т.д.) малоспецифичны.
Для того, чтобы назначить "антиандрогенную терапию" (и опять-таки то, что в России понимается под этим термином, далеко не общеизвестно) - нужно иметь доказательства гиперандрогении. КЛИНИЧЕСКИЕ доказательства - без которых определение общего тестостерона в принципе не имеет ни смысла, ни пользы.

учитывая, что изменения кожи и ее придатков совершенно неспецифичны, определение общего тестостерона не работает в околонормальном диапазоне (особенность определяющих тестостерон наборов), дискриминационный показатель для общего тестостерона - превышение "нормы" (условно) не менее чем в 2-3 раза, а прямое определение свободного тестостерона не работает вообще никак (только расчетный метод).

[Gunkov]

Сообщение от FilippovaYulia

Еще раз - консенсус и статьи относятся к СПКЯ..... а о соотношении вирилизации и гиперандрогении.

Ну, и на основании чего ставиться СПКЯ? Дайте хоть один регламентирующий документ по клитору ваш аргументы интересны, но они должны быть подкрепленны регламентирующими документами

[Melnichenko]

До чего доводит людей скука- закрыт форум Эббот - Сольвей и с нами уже г-н Гуньков , известный борец со здравым смыслом в гинекологии.
Никогда не забуду примерно 10000000000000000000000000000000 топиков , на протяжении которых мне приходилось разъяснять разницу между применением дексаметазона для профилактики вирилизации плода при беременности у матери , имеющей в прошлом детей с ВДКН и советско - СНГшным всовыванием дексаметазона всем неосторожно решившимся забеременеть , после этого были бурные дебаты по поводу опредления тестостерона - и все предложения прочесть гайд по гирсутизму так и остались нереализованными тов Гуньковым ..

Рассказ же о проблемах определения тестостерона коммерческими наборами и оставлении сего развлечения только для тех ситуаций , когда это нужно : вирильный с-м ( вот он , искомый докУмент по клитору - тестостерон НАДО оценивать при ВИРИЛЬНОМ с-ме , а вот в оный термин в числе прочего входит вирилизация \ гипертрофия клитора ), значительно и стремительно нарастающий гирсутизм ( потому ка кза полгода клитор не гипертрофируется , а волося вырастут ) , аменорея с гирсутизмом

Вообще г-н Гуньков был особенно хорош , когда в рамках тех или иных бесед начинал кричать - а Мельниченко -то подмененная , в таком-то сборнике то-то было написано ..

Также хорош был Гуньков , глубоко убежденный , что дексаметазон во имя правильного формирования промежности у дитяти с ВДКН надо давать в ( внимание , не падайте в обморок ) третьем триместре ,
Гинеколог , не подозревающий о сроках формирования промежности , но явно получающий некий процент от направлений женщин на исследование тестостерона непрерывное ..

[Gunkov]

Сообщение от Melnichenko

Cut - off для поиска вирилизирующей опухоли яичника\надпочечника предложен, нпрм , в диапазоне трехкратное увеличение референса для тестостерона общего ( бооее 2 нг \ мл )или ДАЭС более 8 мкг\ мл

С вирилизирующей опухолью яичника вопросов нет. Но термин гиперандрогения не подразумевает именно трёхкратное повышениек уровня андрогенов. «Гиперандрогения, или гиперандрогенемия - этим термином обозначают повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в крови женщин.» И всё. Хотя я не совсем согласен с подобной формулировкой к сожалению она не учитывает клинической гиперандрогении.
Полностью с вами согласен, что именно длительно повышенный уровень андрогенов приводит к увеличению клитора, он он не обязательно растёт при гиперандрогении да ещё и 6 ме6сяцев. В руководствах такого нет, с английским у меня всё в порядке..
1.«ПРи СПКЯ алгоритм обследвоания предусматривает ИСКЛЮЧЕНИЕ других заболеваний»- вопросов нет!
По поводу остального ваши взгляды расходятся с общепризнаными критериями Очень интересно было бы более подробно познакомиться с ними, но к сожалению вы этого нигде не публиковали.

1. «…поэтому опредление тестострона входит в базисное обследворание ( но не в диагностический критерий )…»
Входит, не сомневайтесь!
Table I. Revised diagnostic criteria of PCOS
1999 criteria (both 1 and 2)
1. Chronic anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and exclusion of other aetiologies
Revised 2003 criteria (2 out of 3)
1. Oligo- and/or anovulation
2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism
3. Polycystic ovaries
and exclusion of other aetiologies (congenital adrenal hyperplasias, androgen-secreting tumours, Cushing's syndrome)
The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group
Ссылку на оригинал я дал.
3. «Словом , ТС сопоставляется с клиникой - потому как пока что надежность коммерчесикх наборов невелика ,а LS\MS\MS дорого.» Согласен, но никто не призывает игнорировать коммерческие наборы.
К сожалению не читал Уильямса в русской версии, но на языке оригинала он не отрицает роль биохимической гиперандрогении.

[Melnichenko]

К сожалению , я так и не могу понять , чего Вы не понимаете.
Как нетрудно догадаться ,Ротердамский консенсус не может исправить методы определения тестостерона ( ну несоврешенны они ) и не может отменить необходимость гинекологического осмотра.
Отсюда простая идея _ не надо в непрерывном режиме монитоить тестотсрон у и без того несчастных дам с СПКЯ ( не кошмарьте волосатых женщин )
Осмотр провели , статус записали , Вильямса прочли в оригинале и еще раз на ус намотали - тестостерон при СПКЯ смотрят в рамках исключения другой патологии , но не в рамках подтверждения факта СПКЯ.
Японка и индеанка могут вообще не иметь клинической гиперандрогении , но иметь биохимическую - что в тексте и указано, в той мере , в какой в родню могут вмешаться лица с различной активностью 5-альфа-редуктазы , клинические проявления избытка андрогенов могут не совпадать с лабораторными ( тем паче , что с лабораторией, как Вам уже много раз объясняли , напряг - эту мысль и Вильямс неплохо излагает )
В чем ваш вопрос ?

2. Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and exclusion of other aetiologies
Revised 2003 criteria (2 out of 3)

Как Вы можете прочесть из пп 2 Роттердамских критериев - клинические ИЛИ биохимические ( ИЛИ - надеюсь, сейчас не буде повторена знаменитая сцена из "Женитьбы Фигаро" ? ) ИЛИ означает либо то , либо другое ( а ежели вместе , то тоже неплохо )
Словом , п 2 будет засчитан и при 9 баллах по Ферримену - Голлвею и НОРМАЛЬНОМ общем тестостероне и при увеличенном общем тестостроне и 5 баллах по Ферримену - Голлвею и при 10 по Ферримену и увеличенном общем тестостероне .
Но нет и не может быть указивки - без тестостерону увеличенного СПКЯ не ставитиь и не пущать , и до посинения тестостерон пересдавать .. Потому как:
1. методы опредления тестостерона несовершенны и есть большой разброс между различными лабораториями при определении стандартной сыворотки ( на той же странице Вильямса , где про ненавистный Вам клитор , там же сие напечатано )

Но !! если в поисках биохимической гиперандрогении будет получен уж чересчур высокий тестостерон, это заставит уже обследовать не по алгоритму "подтверждение СПКЯ" , но по алгоритму "выявление формы вирильного с-ма" .
Уверяю Вас , не бином Ньютона и не понять сие невозможно ..

[BBC]

Для продолжения обсуждения открыто для доступа сообщение, занявшее № 32