#1
|
|||
|
|||
Ñëó÷àé èç ïðàêòèêè 2
Óâ.êîëëåãè,èíòåðåñíî Âàøå ìíåíèå.
Áîëüíîé ìóæ÷èíà,35 ëåò.Äîñòàâëåí ÑÌÏ ñ äèàãíîçîì: îñòðîå àëêîãîëüíîå îòðàâëåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè.Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ íåò. Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå òÿæåëîå.Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé,áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.×åñîòêà.Íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ ìðàìîðíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.Ïðîäóêòèâíîìó êîíòàêòó íå äîñòóïåí.Èçî ðòà çàïàõ àëêîãîëÿ?Ðåàêöèè íà çâóêîâûå,áîëåâûå ðàçäðàæèòåëè íåò.Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ îòñóòñòâóþò.Çðà÷êè D=S=1 ìì,ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ.Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ ïîëîæèòåëüíûé.Ãëîòàòåëüíûé ðåôëåêñ ñîõðàíåí.Êàøëåâîé ðåôëåêñ íå âûçûâàåòñÿ.×Ä 14 â ìèíóòó.Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.Ïðè àóñêóëüòàöèè ãðóäíîé êëåòêè - âåçèêóëÿðíîå.ÀÄ 120\80 ìì.ðò.ñò. Ïóëüñ - 78 â ìèíóòó,óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ.ÖÂÄ - 70 ìì.âîäí.ñò.Spo2-97%,FiO2-21%.ßçûê âëàæíûé.Æèâîò íå âçäóò,ñèììåòðè÷åí,ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ,íà ïàëüïàöèþ íå ðåàãèðóåò.Ïå÷åíü 2-3 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ìî÷à 300 ìë ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà.Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè. ×åðåç 6 ÷àñîâ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ îñòàíîâêà äûõàíèÿ.Èíòóáàöèÿ òðàõåè.ÈÂË. Áîëüíîìó ïðîìûò æåëóäîê (íåîäíîêðàòíî),î÷èñòèòåëüíàÿ êëèçìà. Îñìîòðåí íåéðîõèðóðãîì.Ïðîâåäåíà ôðåçåâàÿ òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà.Âíóòðè÷åðåïíûõ ãåìàòîì íå îáíàðóæåíî. Îáùèé àíàëèç êðîâè - óìåðåííûé ëåéêîöèòîç,ñäâèã ôîðìóëû âëåâî äî12% ïàëî÷êîÿäåðíûõ. Îáùèé àíàëèç ìî÷è - óä.âåñ 1014,ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ,áåëêà íåò,ãëþêîçû íåò,ëåéêîöèòû- íåò,ýïèòåëèé -2-4 â ï.çð.Àìèëàçà ìî÷è íîðìà.Àöåòîíà â ìî÷å íå îáíàðóæåíî. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè : ãëþêîçà-12 ììîëü\ë,ìî÷åâèíà,áèëèðóáèí,îáùèé áåëîê,ÀËÒ,ÀÑÒ,àìèëàçà,êðåàòèíèí â íîðìå,ëàêòàò 5 ììîëü\ë. ÊÎÑ àðòåðèàëüíîé êðîâè íà àïïàðàòå ABL-800 ïðè Î2 21%: ðÍ-6,75,Ðñî2-28,ÂÅ-30,ÐàÎ2-200,îñòàòî÷íûå àíèîíû -27,ýëåêòðîëèòû (Ê,íàòðèé,õëîðèäû,êàëüöèé) - íîðìà.Ð50-37,ñàòóðàöèÿ àðò.êðîâè 97%.Àíàëèç ëèêâîðà - áåç ïàòîëîãèè. Ïðè ïðîâåäåíèè òîêñèêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòåé ( êðîâü,ìî÷à,ïðîìûâíûå âîäû) ýòèëîâîãî àëêîãîëÿ,ñóððîãàòîâ àëêîãîëÿ íå îáíàðóæåíî.Âûñîêèé óðîâåíü àöåòîíà êðîâè ( êîíöåíòðàöèÿ ê ìîìåíòó ïóáëèêàöèè íå çíàþ-èññëåäîâàíèå â ðàáîòå). ×åðåç ñóòêè ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå íå îòìå÷åíî.Íà çîâ,áîëåâûå ðàçäðàæèòåëè íå ðåàãèðóåò.Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàíåí.Ëåæèò ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè.Ãëàçíûå ÿáëîêè ïëàâàþùèå.Ðåôëåêñ ñ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé îòñóòñòâóåò.Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Íà ïàëüïàöèþ æèâîòà íå ðåàãèðóåò.Äèóðåç 100ìë\÷àñ. Ïðîâîäèëàñü ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà 4% ðàñòâîðîì áèêàðáîíàòà íàòðèÿ -1400 ìë/24 ÷àñà.Ðí àðò. êðîâè (ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ 4% ñîäû)-7,0,ÐÑÎ2-18,ÂÅ-22 ììîëü\ë,ëàêòàò-3 ììîëü\ë,Íñî3-8ììîëü\ë, îñòàòî÷íûå àíèîíû-22.Ãåìîäèàëèçà â áîëüíèöå íåò. ÈÂË â ðåæèìå PSIMV àïï."Inspiration" ôèðìû Event (Èðëàíäèÿ) c Î2-60%,Ðñ-17,ÐÅÅÐ-5,Ðs-12,Òâä:âûä=1:2.Àäàïòèðîâàí ñ àïïàðàòîì áåç ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. Ïðîáëåìà ñ óñòàíîâëåíèåì äèàãíîçà, êîððåêöèåé ìåòàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà,à òàêæå â îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè â íåâðîëîãè÷åñêîì ñòàòóñå. |
#2
|
|||
|
|||
ÐÑÎ2-18 - îïå÷àòêà? Åñëè íåò, òî íàäåÿòüñÿ íà íåâðîëîãè÷åñêóþ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó óæå íå ñòîèò.
|
#3
|
|||
|
|||
... ! Ñìóùàåò òàêîé ãëóáîêèé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. Ýòîìó áîëüíîìó óæå ïîçäíî íà÷èíàòü ïàòîãåíåòè÷åñêóþ àíòèäîòíóþ òåðàïèþ, íî ïî ìîåìó ñêðîìíîìó ìíåíèþ, çäåñü èìåëî ìåñòî îòðàâëåíèå áîëåå òîêñè÷íûìè ñóáñòàíöèÿìè, íåæåëè ýòèëîâûé ñïèðò. Âîçìîæíî ðå÷ü èäåò îá îòðàâëåíèè ìåòèëîâûì ñïèðòîì. |
#4
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#5
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Áîëüíîãî, äóìàþ, Âû ìîæåòå âåñòè êàê îòðàâèâøåãîñÿ ýòèëåíãëèêîëåì (àíòèäîò - ýòèëîâûé ñïèðò, äèàëèç, ïîâòîðíàÿ èíôóçèÿ ñîäû). Õîòÿ, ñóäÿ ïî âñåìó, óæå èìååò ìåñòî òÿæåëîå è íåîáðàòèìîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ. Âîçìîæíî íà òåêóùèé ìîìåíò, áîëüíîé íóæäàåòñÿ òîëüêî â ñèìïòîìàòè÷åñêîé òåðàïèè. |
#6
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Êî 2-ì ñóòêàì àöèäîç êóïèðîâàí.Âñåãî çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ ïåðåëèòî 2600 ìë 4% áèêàðáîíàòà íàòðèÿ.Áîëüíîé ,ïî-ïðåæíåìó, áåç ñîçíàíèÿ.Êðîìå òîãî,÷åðåç 1,5 ñóòîê ðàçâèëñÿ ñóäîðîæíûé ñèíäðîì ( ãåíåðàëèçîâàííûå òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðãè),ò.ê. ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ óïðàâëÿåìàÿ ÈÂË.Âûðàæåííûå ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ (ãèïîêàëèåìèÿ,ãèïîêàëüöèåìèÿ,ãèïåðíàòðèåìèÿ) êóïèðîâàíû. Àíòèäîòíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèòñÿ ñ ìîíèòîðèíãîì ýòèëîâîãî ñïèðòà â êðîâè. Ãåìîäèàëèç íå ïðîâîäèëñÿ â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì îáîðóäîâàíèÿ. |
#7
|
|||
|
|||
À äî ýòîãî 28, à ïðè ïîñòóïëåíèè ×ÄÄ 14! Òàê íå áûâàåò - çàïèñè â èñòîðèè âðÿä ëè ñîîòâåòñòâóþò äåéñòâèòåëüíîñòè.
Íå ñòîèò ãîâîðèòü î ñèíõðîííîñòè ñ ðåñïèðàòîðîì ïðè ïîääåðæêå äàâëåíèåì. Ïðè òàêîì íàðóøåíèè ðåñïèðàòîðíîãî äðàéâà ïðèõîäèòñÿ íàâÿçàòü ÷àñòîòó äûõàíèÿ, íå äîâîäÿ äî ñòîëü ãðóáîé ãèïîêàðáåìèè, óñóãóáèâøåé íåâðîëîãè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ - íó áîðîëñÿ îí ñ àöèäîçîì êàê ìîã, õîòü è â óùåðá îñòàòêîâ ìîçãîâ. À ê ëàáîðàòîðèè î÷åíü áîëüøèå âîïðîñû, åñëè ïðè ïîñòóïëåíèè îòìå÷àëñÿ çàïàõ àëêîãîëÿ. Ñêîðåå âñåãî ñóððîãàòû ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ýòèëåíãëèêîëÿ (ïëîòíîñòü ïåðâîé ïîëó÷åííîé ìî÷è). |
|
#8
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
2 Isamsonova : Ïîæàëóéñòà, óòî÷íèòå ñêîëüêî âðåìåíè ïðîøëî ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ, êàê ñêîðî Âû íà÷àëè àíòèäîòíóþ òåðàïèþ ? |
#9
|
|||
|
|||
Âåíòèëèðîâàëè áû â ïðèíóäèòåëüíîì, òî ñêîðåå âñåãî îòìåòèëè áû çàäàííîå RR.
Íå ìîãó èñêëþ÷èòü âëèÿíèÿ ðåêîìåíäàöèé ïî âûáîðó ðåæèìà ÈÂË 30 ëåòíåé äàâíîñòè (ñåìåéñòâî ÐÎ - âåëèêèå è óæàñíûå) íà ýêñïëóàòàöèþ âïîëíå ñîâðåìåííûõ àïïàðàòîâ. |
#10
|
|||
|
|||
...èìõî, âñå âû ïðàâèëüíî ñäåëàëè, â ðàìêàõ èìåâøèõñÿ ñðåäñòâ. æàëü òîëüêî, ÷òî íå îïðåäåëåíà îñìîëÿðíîñòü êðîâè, è îñìîëÿðíûé èíòåðâàë ñåé÷àñ ïîäñ÷èòàòü íåëüçÿ. Îí âàæíåå àíèîííîãî äëÿ îðèåíòèðîâî÷íîãî äèô. äèàãíîçà è îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè ëå÷åíèÿ.
...àíèîííûé èíòåðâàë âûñîê, ò.å. åñòü íåó÷òåííûå àíèîíû, êîòîðûå è ñîñòàâëÿþò ïðîáëåìó (óðîâåíü ëàêòàòà íå îáüÿñíÿåò òÿæåñòü àöèäîçà). Âåðñèÿ èçîëèðîâàííîãî àëêîãîëüíîãî êåòîàöèäîçà ìàëîâåðîÿòíà, âî-ïåðâûõ, èç-çà òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ (àöèäîç ðåäêî äîñòèãàåò òàêèõ ñòåïåíåé, êåòîíîâûå òåëà óõîäÿò â ìî÷ó), âî-âòîðûõ- èç-çà íîðì. àíàëèçà ìî÷è. Íàèáîëåå ëîãè÷íûì, äåéñòâèòåëüíî ÿâëÿåòñÿ îòðàâëåíèå ýòèëåíãëèêîëåì èëè ìåòàíîëîì (èçîïðîïèëîâûé ñïèðò íå óâåëè÷èâàåò àíèîííûé èíòåðâàë). Íåãàòèâíûé ñêðèí íå îòìåíÿåò ýòîãî äèàãíîçà (âûñîêèé àíèîííûé èíòåðâàë ãîâîðèò î äàâíîñòè ïðîáëåìû, ìíîãî âåøåñòâà óæå ïåðåðàáîòàíî â "êèñëûå" ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà, ïëþñ- çàïàäíûé ñêðèí "íà ðàñòâîðèòåëè", íàïðèìåð, íå âêëþ÷àåò ýòèëåíãëèêîëü). Ïîèñê îêñàëàòîâ è ôëóîðåñöèðóþøèõ ñóáñòàíöèé â ìî÷å íåäîñòàòî÷íî ñïåöèôè÷íî äëÿ îòðàâëåíèÿ ýòèëåíãëèêîëåì. Íà çàïàäå íà âõîäå ñäåëàëè áû òåñòû íà ñàëèöèëàòû è ïàðàöåòàìîë. Ëå÷èòå ñóäîðîãè (àáñòèíåíòíûå? àíîêñèÿ?), íå ãèïåðâåíòèëèðóéòå, åñëè åñòü àêàäåìè÷åñêèé èíòåðåñ- ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîïðîáóéòå ïîêàçàòü îêóëèñòó íà ïðåäìåò àòðîôèè äèñêîâ çðèò. íåðâîâ. |
#11
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Èíòåðåñíî òàêæå ïî÷åìó â ïåðâîì ïîñòå ñðàçó íå ñîîáùèëè î òîì, ÷òî áûë îáíàðóæåí ýòèëåíãëèêîëü â êðîâè è ïðîâîäèòñÿ àíòèäîòíàÿ òåðàïèÿ. Ïîëó÷àåòñÿ ñàìûå êëþ÷åâûå ìîìåíòû íå áûëè óêàçàíû ? |
#12
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Âîò ýòî-òî è åñòü ñàìàÿ áîëüøàÿ ïðîáëåìà - ïîíÿòèå ÷òî-æå ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûìè ìîìåíòàìè (ýòî êàñàåòñÿ è ðåæèìîâ ÈÂË, è ïàðàìåòðîâ ÊÙÑ/gap, è êà÷åñòâà ëàáîðàòîðèè è ....). |
#13
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#14
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#15
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ê òðåòüèì ñóòêàì ÊÎÑ - íîðìà.À âîò àíèîííàÿ ðàçíèöà ñîñòàâèëà 42,ïðè ëàêòàòå 5 è íàòðèè 155 ììîëü\ë,Ê 2,5 ììîëü\ë,õëîðèäàõ 97ììîëü\ë,ïðè íîðìàëüíûõ ìî÷åâèíå è êðåàòèíèíå.Êñòàòè,î òîì,÷òî ó áîëüíîãî îòðàâëåíèå çàïîäîçðåíî áûëî ñðàçó è ïî òàêîìó àöèäîçó, è ïî âûñîêîìó àíèîííîìó èíòåðâàëó,è ìåðîïðèÿòèÿ ïðîâîäèëèñü ñîîòâåòñòâóþùèå.Âîò òîëüêî ïîçäíî íà÷àëè àíòèäîòíóþ òåðàïèþ. Îêóëèñò ñìîòðåë - ÷àñòè÷íàÿ àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà. |