Фуросемид при ЧМТ и отеке мозга

[A. Pavluchenko]

Есть ли показания для использования фуросемида при отеке мозга? Ничего подобного в протоколе лечения тяжелой ЧМТ не нашел...

Фуросемид самостоятельной ценности в терапии отека головного мозга при ЧМТ не имеет, но может использоваться для контроля адекватного волемического статуса пациента. Как недостаточность, так и перегрузки объема имеют отрицательное влияние на мозговое кровообращение.
Центральное венозное давление 8 -10 см вод столба - это рекомендованные границы при оценке адекватности волемического возмещения.

[eugen12]

Вообще сейчас в терапии больных с тяжелой ЧМТ придерживаются принципа гиперволемии, гипертензии, гипергидратации, гипероксигенации. За подробностями зайдите по адресу: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Спецально фуросемид не применяется.

Позвольте внести небольшую поправку. Ассоциация АиР Северо-Запада рекомендует в своем протоколе, как и большинство более вменяемых руководств, рекомендует нормоволемию (или умеренную гиперволемию), умеренную гипертензию, нормовентиляцию (SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg), гипотермию.
Тем не менее, все протоколы, которые выставлены на их сайте вызывают много нареканий и не выдерживают критики.
Например, цитата из их протокола по ЧМТ :

2.3. Интенсивная терапия

• актовегин до 2000 мг – 1-2 раза в сутки в/венно капельно, с первых часов после поступления в течение 7-10 дней; Может быть заменен солко-серилом
• инстенон по 2,0 мл – 2-3 раза в день.
• восстановление баланса между ней-ротрансмиторными системами через ак-тивацию дофаминэргической и тормо-жением глютаматэргической, с целью церебропротекции:
• ПК-Мерц 400 мг в сутки внутривенно капельно ( инфузия 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч) с 7-10 суток ЧМТ в течение 2-х недель, затем переход на таблетированную форму 200 мг в сутки (по 100 мг 2 раза в день) в зонд
• Глиатилин (Церепро) – 1-2 грамма в су-тки

Очень много вопросов и по другим протоколам. Много сомнительных и откровенно некорректных рекомендаций. Много комерческих названий препаратов по тексту.

Кому интересно, могу выслать для сравнения Guideline for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition - 2007 AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care
Его пока нет в свободном доступе

[eugen12]

Позвольте внести небольшую поправку. Ассоциация АиР Северо-Запада рекомендует в своем протоколе, как и большинство более вменяемых руководств, рекомендует нормоволемию (или умеренную гиперволемию), умеренную гипертензию, нормовентиляцию (SpO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg), гипотермию.

А вы сходите по адресу и обнаружите, что не PaO2 > 60 mmHg, а PvO2 > 60 mmHg, причем в яремной вене, а PaO2 > 150 mmHg, соответственно SpO2 не может быть менее 98-99. Там же: АД среднее должно быть более 100.
Касаемо ЦВД, так ценность этого показателя у больных на ИВЛ или респираторной поддержке весма сомнительна.
Намного важнее держать нормоосморярность плазмы.

[thorn]

Согласен с Александром. Не могу одобрить. Кстати, в последнем Stroke отличный обзор Antiedema Therapy in Ischemic Stroke. У кого нет доступа - кину на мыло. Пишите в личку.

Я вот про этот документ говорил :

РЕКОМЕНДАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ ПО ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

...

2.3. Интенсивная терапия

• адекватная оксигенация крови;
• обеспечение нормокапнии;
• поддержание нормоволемии и нормо-осмии внеклеточной жидкости;

...

2.3.2. Меры по предупреждению критического (выше 20 мм рт. ст.) подъема внутричерепного давления (ВЧД):

• адекватная вентиляция (РаСО2 - 30 - 35 мм Hg, РаО2 > 98 мм Hg, SaO2 > 95%) и контроль (пульсоксиметрия)

В последних руководствах гипервентиляции посвящен отдельный раздел. Этим маневром, который раньше считался краеуголным камнем в лечении больных с ЧМТ, злоупотреблялив 1995 году 83% центров по лечению травмы в Америке. Все дело в том, что гипервентиляция, хоть и снижает ВЧД, но вызывает спазм сосудов ГМ, ухудшает кровоток мозга и способна вызвать дополнительное ишемическое повреждение.
В рандомизированном исследовании пациенты, которым проводилась профилактическая гипервентиляция до PaCO2 < 25 имели значимо худший прогноз к 3-му и 6-му месяцу, по сравнению с пациентами, которым проводилась ИВЛ в менее агрессивном режиме.
Учитывая все эти обстоятельства, гипервентиляция рекомендуется в настоящее время как крайняя кратковременная мера для снижения ВЧД при неэффективности других и угрозе вклинения. Не рекомендуется профилактическая гипервентиляция и гипервентиляция в течение первых 24 часов после травмы. Также рекомендуется контроллировать SjO2 в этом случае.

Ссылка по теме :
http://clinicalevidence.bmj.com/cewe...10/1210_I3.jsp

ЗЫ ЦВД пока тоже никто не отменял, независимо от проведения ИВЛ и исследованием осмолярности плазмы его не заменишь.

[reanes]

Я лично сторонник использования гипертонического раствора для поддержания нормальной или слегка повышенной осмолярности + инфузия лидокаина. Результаты хорошие.

Сообщение от reanes

+ инфузия лидокаина. Результаты хорошие.

Смысл инфузии лидокаина. Где опубликованы "хорошие результаты" ?

[neiro1]

Сообщение от reanes

Я лично сторонник использования гипертонического раствора для поддержания нормальной или слегка повышенной осмолярности + инфузия лидокаина. Результаты хорошие.

ИМХО весь смысл осмотерапии как компонента "противоотечных" мероприятий- в поддержании стабильно- повышенной осмолярности плазмы с целевым значением 320 mOsm/L (чуть ниже или =)

neiro1 одобрил(а): не отказался бы...
Dr.Nathalie одобрил(а): тоже хочу

Пишите E-mail в личку

[eugen12]

Если Вы хотите оценить Волемию, то значительно точней и лучше смотреть на УЗИ конечный диастолический объем, чем ЦВД.
Насчет гипервентиляции согласен, но поддерзние указанного PaO2 можно обеспечить не прибегая к режимам гипервентилляции.
Касаемо инфузии лидокаина подобным больным, то я не отказался бы ознакомиться с результатами соответствующих исследований (каз зарубежных, так и отечественных)

[Paspartu]

Может это подойдёт? [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[eugen12]

Вполне здравый подход, но причем здесь лидокаин? В указанном документе про него ни слова не сказано.

[neiro1]

Emerg Med J 2001; 18:453-457
© 2001 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Original article


In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of the literature

</STRONG>N Robinson</STRONG>, M Clancy


Emergency Department, Southampton General Hospital, Tremona Road, Southampton SO16 6YD, UK
Correspondence to:
Dr Robinson ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] )

It is well known that laryngeal instrumentation and endotracheal intubation is associated with a marked, transient rise in intracranial pressure (ICP). Patients with head injury requiring endotracheal intubation are considered particularly at risk from this transient rise in ICP as it reduces cerebral perfusion and thus may increase secondary brain injury. The favoured method for securing a definitive airway in this patient group is by rapid sequence intubation (RSI). In the United States the Emergency Airway Course teaches emergency physicians to routinely administer intravenous lidocaine as a pre treatment for RSI in this patient group in an attempt to attenuate this rise in ICP. A literature search was carried out to identify studies in which intravenous lidocaine was used as a pretreatment for RSI in major head injury. Any link to an improved neurological outcome was also sought. Papers identified were appraised in the manner recommended by the evidence based medicine group to ensure validity. There were no studies identified that answered our question directly and, furthermore, it is our belief that no such study, at present, exists in the literature. Six valid papers were found, which individually contained elements of the question posed and these are presented in a narrative and graphic form. There is currently no evidence to support the use of intravenous lidocaine as a pretreatment for RSI in patients with head injury and its use should only occur in clinical trials.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сдается мне, что у "лечения" травматического отека мозга лидокаином уши растут из выдвинутой в свое время идеи уменьшить скачок ВЧД при быстрой интубации трахеи путем в/в болюса этого препарата.
Сведений о пользе лидокаина в комплексе терапии больных с ТЧМТ- на обозримом пространстве нет.