Смена препарата ЗГТ

[LVS]

Коллеги, прошу совета! Недостаток опыта не позволяет грамотно оценить обстановку и сделать выводы.
Пациентка отправлена ко мне - эндокринологу, гинекологом для коррекции ЗГТ.
Итак, пациентка 50 лет. ИМТ=27,5 кг/м2
Жалобы:" приливы" до 15 раз в сутки, ночная потливость с нарушением ночного сна, резкая смена настроения, отмечает повышение АД до 135/90 мм.рт.ст.
Анамнез: Менструации с 12 лет, Б-3, А-3.
В 1986 г. и 1996 г. проведены операции по удалению яичников по поводу доброкачественных опухолей. С 33-х лет пациентка принимает ГЗТ по схеме Климара в непрерывном режиме и Дюфастон с 15-го дня по 10 мг - 2 раза в день.
В 2005 г - резекция верхнего полюса правой почки по поводу рака почки Т1N0M0.
В сентябре 2013 г. по подозрению на первичную опухоль в малом тазу, подозрение на метастаз опухоли почки выполнена операция: Ls, сальпингэктомия справа, перфорация интраоперационно и ушивание в области нисходящего отдела толстой кишки.
Со слов, маммография в сентябре 2013 г. - ФАМ, по УЗИ мелкая киста правой молочной железы. Есть миома матки до 2 см, по задней стенке, менометроррагии отрицает. Менструальноподобные выделения обычной обильности.
Тогда же, в сентябре 2013 г., в Германии после проведения операции пациентке было рекомендовано заменить схему Климара-Дюфастон на Sequidot (estradiol 50 /noretisteronacetat 250 Mikrogramm). Заменила и стала в последние 3 месяца ощущать и "приливы", и лабильность настроения, и утомляемость, и ночные "приливы" с нарушением ночного сна -все признаки говорят о дефиците эстрогенов, и повышение АД, чего раньше не было, что пациентку сильно беспокоит. Но также отмечает, что уменьшилась, после смены терапии, болезненность в молочных железах, которая беспокоила перед менструальноподобными кровотечениями. Менструальноподобные выделения обычной обильности.
Пациентка пришла с вопросом, нужно ли и можно ли ей менять препарат?
Рассуждаю я так, возраст 50 лет уже соответствует менопаузальному, и можно уже перейти на непрерывную ЗГТ - думала о Анжелике (в плане АД тоже поможет) или фемостоне1/5?
Не хватает практики применения этих препаратов в плане взаимозаменяемости и выбора наилучшего.

[DrTatyana]

Смена препарата терапии нужна, так как есть жалобы

Симптомы вернулись на смене препарата - она получает слишком мало эстрогенов
Смена трансдермального препарата на таблетированный (связанный с бОльшими рисками) на мой взгляд, не целесообразна

Можно или подобрать немецкий вариант трансдермального препарата для ЗГТ, но с дозой эстрогенов 1 мг (она, кстати, может немцам письмо написать - они ей ответят и дадут рекомендации) или вернуться к варианту климара + прогестины, но будет достаточно вагинального прогестерона 100 мг в сутки
Менструаций на таком варианте может и не быть, а реакция молочных желез исчезнет/станет менее выраженной

[LVS]

Коллега, благодарю за скорый ответ и ценю Вашу помощь.
Боюсь, с немцами она контактировать не станет, если за 3 месяца старадний к этому не прибегла)).
Какой именно лекарственный препарат прогестерона Вы рекомендуете вагинально?
И схема, как я понимаю, выглядит так: Климара 3,9 мг эстрадиола еженедельно + вагинально препарат прогестерона 100 мг (утрожестан?) с 15 дня цикла.
Делать ли перерывы в Климаре? или все время по непрерывной схеме?
И еще, почему в данной ситуации пероральные эстрогены опаснее - только ли из-за неблагоприятного метаболического влияния?
Как можно контролировать достаточность терапии, если в данной ситуации ФСГ маркером по сути не является? только по эстрадиолу? целевой уровень 60–120 пг/мл?

[DrTatyana]

Вагинальных прогестеронов в РФ не так много - крайнон - дорог, остается утрожестан и его дженерики - ипрожин и др
Я бы предложила все непрерывно: климара непрерывно + утрожестан 100-200 мг непрерывно
Перерывы никакие не нужны
Пероральные эстрогены опаснее вообще - из-за риска тромбозов +синтетические формы прогестинов

Нет, достаточность терапии - только по удовлетворенности пациентки и ее качеству жизни
НЕ забудьте назначить контроль УЗИ через 3 или 6 мес и повторный осмотр для оценки переносимости терапии

[imae_77]

а почему пероральные эстрогены опаснее накожных форм? Изза высокой пиковой концетрации на момент всасывания?

[DrTatyana]

Я к сожалению, знаю только возможное влияние через ГСПП - в отношении рисков тромбозов КОК
НАдо изучить вопрос глубже, согласна