О технике ампутаций

[Vadim123]

Обращаюсь к Вам как врач-интерн.

Хотел бы узнать Ваше мнение о формировании культи при ампутациях на нижних конечностях. В каких случаях показано иссечение ПЖК а в каких нет? Влияние ПЖК на заживление раны культи при сосудистых заболеваниях и ампутациях в комбустиологии. Если можно, поделитесь Вашими наблюдениями.

[Gallen]

Вот-те раз. Никогда не задумывался над такой постановкой вопроса.
Максимум, когда уделял внимание иссечению клетчатки - это при дефиците кожи подошвенной части стопы при формировании дистальных культей (Лисфранк, Шарп и т.д.), т.е. иногда приходится чуть подстричь, уменьшить толщину, что бы не было натяжения при ушивании.

[DezhDok]

При ампутациях по Шопару и Лисфранку стараюсь иссечь максимально сухожилия разгибателей в проксимальном направлении, т.к. при попытке пациентом "двигать пальцами" они сокращаются и, бывало, открывали рану за счёт тыльного лоскута (даже после снятия швов...).

[michmed]

Сообщение от Vadim123

Влияние ПЖК на заживление раны культи

Согласен с Галленом, что вопрос странен., но все-таки... влияние ПЖК - безусловно есть.
Надо отграничить ее от контакта с кожей.
Не следует "лапать" клетчатку руками, пинцетом тоже не стоит. Если надо приподнять - пользуйтесь одно- или двузубым крючком. Относитесь к ней бережно(впрочем, это касается всех тканей)
Если хотите ушить клетчатку, то используйте рассасывающиеся нити и завязывайте узел параллельно разрезу.(имхо, лучше вообще ее не шить при ампутациях)
Если установили дренажи -то уберите их не позднее чем через 4-6 часов - нет смысла больше.
Нет смысла "промывать" различными антисептиками, прекисью в т.ч., особенно при диабете и\или КИНК. Достаточно, бережно влажной салфеткой, удалить сгустки и т.п. И уж точно не следует засыпать в рану антибиотики!
Также при КИНК не стоит "жечь" ПЖК диатермией. Мышцы тоже.
Вобщем при ишемии: аккуратность, скорость(не путать со спешкой), минимальная травматизация и контакт с тканями.

[michmed]

Сообщение от Gallen

уделял внимание иссечению клетчатки - это при дефиците кожи подошвенной части стопы при формировании дистальных культей (Лисфранк, Шарп и т.д.), т.е. иногда приходится чуть подстричь, уменьшить толщину, что бы не было натяжения при ушивании.

Есть такая беда. Пришел к выводу, что это проблемы разреза.
Если сразу не получилось сопоставить - продлеваю разрез, а избыток лоскута иссекаю вместе с кожей. По типу как закрывают "круглые" разрезы или "уши".

[Gallen]

Не-не. Не в "ушах" дело, а в недостатке живой кожи при максимально возможной длине стопы (разумеется исходя из будущей функциональности культи). Бывает при отморожениях зачастую - кожа далеко поражена, при вполне нормальных глубоких тканях.

[michmed]

Сообщение от Gallen

Не-не. Не в "ушах" дело, а в недостатке живой кожи при максимально возможной длине стопы (разумеется исходя из будущей функциональности культи). Бывает при отморожениях зачастую - кожа далеко поражена, при вполне нормальных глубоких тканях.

Понятно.
Да и я не про "уши", просто провел аналогию с техническим приемом.
При КИНК\диабете(самые частые ампутации стоп, видимо) чаще кожи, по-моему больше, чем жизнеспособных тканей... Обморожения в наших "теплых" краях не так часты
Это безусловно, важный вопрос - избегать натяжения.
И очень интересен, имхо, здесь вариант пластического закрытия дефекта. Но сложности с органами, несущими нагрузку - стопа!

[Vadim123]

Спасибо за Ваши ответы.
Хочу задать еще один вопрос.


В каких случаях ПЖК может нагноиться и стать путем распространения инфекции "вверх"?
Я выполнял ампутацию через середину плюсневых костей у пациента с отморожением. В дальнейшем развилось нагноение и вторичный некроз тканей. Лоскуты были выкроены точно, без натяжения. Гемостаз выполнен нормально, асептика соблюдена. Как причину мне указали - недостаточно удаленную клетчатку.
В каких случаях ПЖК сохраняет питание лоскутов, а в каких может быть причиной вторичного некроза?
Если можно, напишите наиболее частые причины вторичных некрозов.

[Sereda Andrey]

Через ПЖК идут перфорантные кожные сосуды. Они могут иметь перегородочно-мышечно-ПЖК-кожный ход (плюс субдермальное сплетение), перегородочно-ПЖК-кожный ход, мышечно-ПЖК-кожный ход.
Именно эти перфорантные сосуды, как мне кажется, и будут во многом определять успех ампутации и частоту некрозов.
Анатомия перфорантов нижних конечностей достаточно хорошо изучена на голени (готовится к выходу книжка), а вот со стопой некоторые анатомические проблемы имеются. Т.е. выкраивание лоскутов это понятно, но должной анатомической основы с учетом вариантности, как я понимаю, просто нет.

[Sereda Andrey]

В понедельник постараюсь выложить интересную "трехлоскутную" методику замещения дефекта пяточной области.

[Stefkan]

Сообщение от michmed

Есть такая беда. Пришел к выводу, что это проблемы разреза.
Если сразу не получилось сопоставить - продлеваю разрез, а избыток лоскута иссекаю вместе с кожей. По типу как закрывают "круглые" разрезы или "уши".

Рекомендую быть осторожным с обрезкой ушей и излишков. Надо учитывать особенности кровоснабжение лоскута, соответственно профилактика некрозов и лучшая приживаемость. Рекомендую изначально наметить форму лоскута учитывая анатомию участка. это касается как ноги так и пальца.

[Vanet]

,как прочитал .Избежать натяжения возможно и правильно ,только правильно сформировав лоскуты.А иссекать п/к клетчатку- ещё больше травмировать, то что и так собственно ручками..

[reopoliglucin]

Сообщение от Vadim123

Спасибо за Ваши ответы.
Хочу задать еще один вопрос.


В каких случаях ПЖК может нагноиться и стать путем распространения инфекции "вверх"?
Я выполнял ампутацию через середину плюсневых костей у пациента с отморожением. В дальнейшем развилось нагноение и вторичный некроз тканей. Лоскуты были выкроены точно, без натяжения. Гемостаз выполнен нормально, асептика соблюдена. Как причину мне указали - недостаточно удаленную клетчатку.
В каких случаях ПЖК сохраняет питание лоскутов, а в каких может быть причиной вторичного некроза?
Если можно, напишите наиболее частые причины вторичных некрозов.

а была ли у Вас четкая демаркация при обморожении??? Наверное, главное в профилактике некрозов при ампутации- выбор уровня ампутации..... ("... коротка у стула ножка.......")

[Vanet]

Сообщение от reopoliglucin

а была ли у Вас четкая демаркация при обморожении??? Наверное, главное в профилактике некрозов при ампутации- выбор уровня ампутации..... ("... коротка у стула ножка.......")

ПКЖК никогда не питала кожу , а ч/з неё проходят сосуды питающие кожу, вот тут в первую очередь и собака зарыта. А жировая ткань инфекции то же может "помогать",

[Mikkirurg]

Странно... никогда не задумывался о влиянии ПЖК при ампутациях на стопах. По-моему объём ПЖК в данной зоне не так уж и велик, чтобы оказывать большое влияние на исход операции.