Изменения содержания нейтрофилов у ребенка

[il_rnd]

Добрый день, уважаемый доктор.

Ребенок, мальчик, 3 года.
С августа-сентября 2013 пошел в сад... и начал болеть... респираторными заболеваниями, заканчивающимися курсами антибиотикотерапии.
В сад проходили 2 месяца и бросили.

В конце ноября тяжело переболели... запустили ОРВИ, наверное... Начался отит на фоне соплей и бронхита.
Когда вызвали педиатра - назначили антибиотики (роцефин в/м), направили на ОАК. Анализ сделан на след. утро после укола (вечером) антибиотика.

Пролечились 7дневным курсом в/м.
Температура спала после 2 укола. Соответственно антибиотик закончили 03.12.2013.
Ребенок выглядел здоровым.

Однако 11.12.2013 ночью поднялась температура до 39.5. Бес симптомов. Сбили нурофеном. Больше не поднималась. Однако, боясь рецидива недавно перенесенной болезни - побежали к педиатру, сдав до этого ОАК, ОАМ.
При осмотре - ничего не обнаружено.
Результаты анализа:

Совместно с врачом пришли к выводу, что возможно ребенок подцепил ОРВИ, т.к. в этот момент как раз заболела старшая дочь.

Неделю температуры не было - потом опять скачок до 39.5 без симптомов, опять сбили и она не поднималась. Пошли к знакомой инфекционистке - углядела герпесную инфекцию, назначила зовиракс, полиоксидоний в/м. Однако через неделю она поднилась снова и надолго - это было 22.12.2013, опять без симптомов.

С данного момента ребенок еще окончательно не выздоровел. В настоящий момент находится на стационаре в детской областной больнице (Ростовской).

Перед новогодними праздниками успели сдать ОАК, сделать рентген грудной клетки, УЗИ всех органов, биохим анализ крови, ПЦР на вирусы. На тот момент в ОАК обнаружено снижение нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 38. В биохимии C-реакт белок. УЗИ - незначит увеличена печень. Рентген - все в норме.
ПЦР - вирус - герпеса 6 типа "положительно".
Вначале назначены были зовиракс, интерферон. Т.к. на 30 декабря температура была высокая - добавили антибиотик Супракс. До 01 января ситуация не менялась - добавили в/м цефотаксим 2 раза в день... 3-го температура упала, но к вечеру снова поднялась... Симптомов так и не было... 3-го пошли сдавать ОАК... Лаборатория была в шоке. Моноциты выросли до 52!!! СОЭ около 40. 6-го сделали пункцию костного мозга. Страшное отмели. 6-го моноциты были 23 (опять ОАК делали). Т.к. температура не нормализовалась - 09.01. легли в педиатрию.
Обследования:
1) ПЦР (6-тип "положительно") и ИФА (ГПВ 1,2, ВЭБ, ЦМВ не обнаружены)
2) ЭКГ - норма
3) УЗИ - немного увелич печень
4) КТ - ничего не нашли
5) биохимия - ничего страшного
6) ВИЧ - отрицательно
7) ревмопробы - отрицательно
8) прокальцитонин (подозрение на сепсис) - <0.5
7) две иммунограммы
8) 20.01 сдали посев на грибы и кровь на стерильность - результаты только пришли 27-го - ничего нет...(ну это не удивительно после таких курсов антибиотиков)

Вначале были назначены ацикловир в/в, эссенциале+глюкоза в/в
10.01.2014 у ребенка покраснела шея в районе предплечья...
Врачи как-то сразу значения не придавали, однако покраснение увеличивалось и даже приобрело синеватый оттенок - 12.01 - осмотрел хирург... подозрение на лимфаденит, педиатр назначил в/в роцефин - 13.01. - рентген, УЗИ лимфоузла - подозрение подтвердил. Температура после появления покраснения поднималась до 40-градусов. 14.01.2014 хирурги приняли решение - вмешательства с целью удаления гноя. 15.01. температура впервые с начала болезни упала сама... и в течение дня колебалась с 37.3-38, к ночи выросла до 38.8. 16.01.2014 был назначен имипенем в/в (будут капать до 30.01) (роцефин отменен). Температура скакала... но сбивалась легко... Не знаю какие у нас хирурги, но 18.01.2014 при перевязке - хирург сказал - что гноя много, и сделанный надрез не справляется... надо резать повторно...
Сделали операцию, перевели из педиатрии в хирургию... 4 дня пролежали там... рана в общем то потихоньку заживала... Температура на след. день упала до нормальной... потом поднималась до 37.4, и упала насовсем...
21.01 - анализ ОАК педиатр заставил заволноваться... Нейтрофилов почти нет (абс. показатель 270)... СОЭ 60, лимфоциты 79, моноциты - 11... Гемоглобин упал до 91...
24.01 у ребенка поднялась температура до 38.3.... мы были просто в панике.... т.к. с 21.01 ее не было. Однако 25.01 с утра она была 38.2 а к вечеру упала до нормальной. При этом на лицо были признаки ОРВИ, потекли сопли, появился кашель. На момент 29.01 признаки ОРВИ значительно меньше... температуры нет.
ОАК 28.01. - нейтрофилов опять катастрофически мало... СОЭ 51. Моноциты - 13. Лимфоциты - 78, гемоглобин - 92.

Доктор, подскажите, может ли нейтропения быть вызвана долгим течением непонятной болезни... сопровождающейся лимфаденитом... (при второй операции почему-то решили что это уже карбункул)....
Я специально для начала выложил ОАК предыдущих болезней - где нейтрофилы приходили в норму.

[eduardshraibman]

нейтропения может быть вызвана долгим течением болезни.Что показало обследование лимфоузла(бак.посев гноя,была биопсия?)

[il_rnd]

Добрый вечер.

В посеве обнаружен только золотистый стафилококк.
Биопсию не производили. На мой вопрос: "Почему?", хирурги ответили, что ткани повреждены не были-поэтому не проводили.

[il_rnd]

Добрый день, уважаемые врачи. Выше описана нашв ситуация. Сейчас ребенок дома. Выписали без диагноза как такового в начале февраля. С момента выписки периодически повышается температура до оч. высоких цифр. Промежутки между подъемами различные были и 2 недел без темп. За последнюю неделю 3 подъема до 40 градусов исклюючительно по ночам. Последний оак после очередного подъема. П-3 с-12 моноциты 27! Э - в норме. Лейкоциты около 7 т.е в норме гемаглобин 116. Симптомов никаких нет. Разве что проблемы со стулом в виде запоров. Днем темп в норме. Перед тем как сходить в туалет ребенок часто жалуется на боли в спине. Прошу вашей помощи... врачи областной больницы разводят руками....

[il_rnd]

Забыл добавить в посл анализе соэ 10.

[eduardshraibman]

продолжает ли ребенок ходить в детский сад?Как часто подьемы температуры и сколько длятся(конкретнее)?Как общее самочувствие ребенка, аппетит, прибавка в весе?

[il_rnd]

Добрый день. Спасибо за ответ. В детский сад ребенок не ходит с октября 2013. Температура поднимается исключительно по ночам чаще с 2 до 4, достаточно быстро, сопровождается сильным ознобом у ребенка. Последние подъемы 14.02 до 39.6, 01.03 до 39.5, 04.03 до 40.1, 08.03 до 39.2. 13, 15, 17 февраля ребенку делали антистафилококковый иммуноглобулин по рекомендации заведующей Кафедры иммунологии РГМУ. Возможно поэтому 2 нед не было подъемов. Температуры сбиваем ибуклином. Падает до нормальной и не повышается до след подъема. Днем ребенок активен, после больницы только стал более нервным, часто выходит из себя если что то не по его. Аппетит нормальный. Стараемся беречь его от контактов с детьми, общественных мест.
Если подробней о подъемах температуры... ребенок начинает беспокойно себя вести, просит укрыть одеялом, часто закладывает нос почемуто именно перед и во время подъема.

[eduardshraibman]

Ваш случай очень сложный как для очного, а тем более заочного консультирования.Возможно,желателен консилиум нескольких очных специалистов(педиатр, гематолог,инфекционист и т.п.) для решения вопроса о дополнительном исследовании,желательно во время приступа высокой темпераатуры(внимательный осмотр,измерение пульса на фоне выс.температуры, снятие экг,взятие анализов обычных и на редкие возбудители,,возможно бореллии спирохеты,бруцеллез и т.п.).
Надеюсь,проведенная ранее обследование гематолога, нормальное самочуствие, отсутсвие потери веса свидетельствуют об отсутсвии гемато-онкологической причины ночных подъемов температуры с ознобами u моноцитоза.Отсутвие четкой периодичности при быстрой по сути самоснижающейся температуре так же исключает ряд заболеваний.Спрошу у коллег, может что то подскажут...

[il_rnd]

Спасибо за консультацию. В
Пока были в стационаре областной... провели множество обследований т к по сути антибактериальная терапия не давала ожидаемого эффекта. В общем ресурсы наших больниц и диагностич центров на уровне области исчерпаны. Я бы сказал спад температуры был связан больше с хирург вмешательствами относительно инфильтрата на шее. Сейчас конечно же находимся на учете у гематолога. Пункция костного мозга, динамика заболевания по их мнению исключает онкогематологию. И они считают нас больше пациентами иммунолога. Иммунологов уже посещали многих, в т.ч. главного областного. Ее назначение удивило всех. Антистафилококковый иммуноглобулин мы сделали по ее рекомендации. Т к в инфильтрате содержание стафилококка золот было высокое. Удивило назначение ударных доз виферона в течение 40 дней. Все врачи были категорически против. Хотел услышать ваше мнение. Сейчас уже месяц ждем ответа из клиники Рогачевой в Москве. Параллельно ведем переговоры с клиникой Ихилов в Израиле. Стоит ли нам ждать Москвы, или лучше срочно ехать в Израиль?
Дополнительно прикладываю копии документов, которые были выданы при выписке (КТ, миелограмма, заключение-выписка).

[il_rnd]

КТ и выписка:

[il_rnd]

Миелограмма ниже

[eduardshraibman]

отсутсвие отрицательной динамики после выписки из стационара,общее удовлетворительное состояние ребенка вне коротких лихорадочных приступов и мнение врачей (на сколько я понял)что нет в настоящее время очень серьезных опасений за здоровье ребенка думаю,что можно подождать Москвы и не тратится на очень дорогое обследование в Израиле.Хотя Вам лучше этот вопрос обсудить с очными врачами, наблюдающими за ребенком и имеющую более точную информацию о нем и способных лучше оценить его состояние

[il_rnd]

Доброе утро, доктор. Спасибо за отзывчивость и помощь. По-моему мы обнаружили закономерность подъемов температуры. Сегодня ночью опять был подъем до 38.8.

У ребенка после больницы, после ударных доз антибиотиков очень сильный дисбактериоз. Проблемы со стулом следующие. После выписки сам не ходил в туалет часто - решали проблему глицериновой свечкой. Потом стали давать кедровое масло в капсулах. 1 раз в 3 дня ходит сам - обычно вечером перед сном, при этом очень болезненно, последние два раза в кале обнаруживали сукровицу.
Перед стулом бегает по комнате, укладывается, просит укрыть, принести одеяло, подушку. В общем ведет себя очень беспокойно. Почему-то жалуется на боли в спине. После стула - все эти жалобы проходят. Однако ночью начинается с жалоб на спину, потом подъем температуры (сегодня еще явно вздутие живота было-газики бродили).
Так вот, записывая последнее время поведение ребенка, рацион, поведение, стул - обнаружили, что все последние подъемы температуры были как раз после болезненного стула.

5 последних дней даем детский линекс. Но думаю, надо подключать еще что-то. Кисломолочные продукты ребенок наотрез есть отказывается. А так, аппетит последние дни хороший.

Сам стул сформированный - без странных запахов, и не очень твердый. Однако, кровь есть - не в большом количестве.

[eduardshraibman]

Подьемы температуры нельзя обьяснить "дисбактериозом".Но продолжайте наблюдать :любая мелочь может оказаться полезной для диагностики

[il_rnd]

Спасибо еще раз. Возможно там не просто дисбактериоз, может быть что то с кишечником. Но взаимосвязь есть. Какая то. Днем бегает как угорелый сегодня, активный... веселый. Ест хорошо. Что можно еще давать для нормализации флоры? Как часто нужно сдавать ОАК?