#1
|
|||
|
|||
Íóæíà ïîìîùü â âåäåíèè õðîíè÷åñêîé äèàðåè
Äîáðûé äåíü, êîëëåãè. Çàøëà â òóïèê.
×òî äåëàòü äàëüøå? ×åì ïîìî÷ü ïàöèåíòó? Æåíùèíà, 47 ëåò. Îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ â êîíöå àïðåëÿ. Æàëîáû íà âîäÿíèñòûé ñòóë ïî óòðàì, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ñëàáîñòü. Ïðîáëåìû ñî ñòóëîì íà÷àëèñü â ÿíâàðå, íî òàêîé ñòóë áûë íå êàæäûé äåíü - äåíü æèäêèé, äåíü íîðìàëüíûé.  ôåâðàëå, ìàðòå, àïðåëå - æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë åæåäíåâíî ïî óòðàì, ñðàçó ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ. Èíîãäà ïî 2 ðàçà â äåíü. Ñëèçè, êðîâè, íåïåðåâàðåííîé åäû íå áûëî. Ïîõóäåëà íà 4 êã. Ïðè ðîñòå 166 ñì ñåé÷àñ âåñ 47 êã, ïðèâû÷íûé - 51 êã. Ñ÷èòàåò, ÷òî íà ôîíå äèàðåè. Çà ïîñëåäíèå ïîëãîäà íè÷åì îñîáî íå áîëåëà, àíòèáèîòèêàìè íå ëå÷èëàñü. Áûë îáíàðóæåí æåëåçîäåôèöèò, ïðèíèìàëà ñîðáèôåð ïîòîì åùå êàêîé-òî ïðåïàðàò æåëåçà (íå ïîìíèò). Îäíà èç âåðñèé ïàöèåíòêè, ÷òî ïðîáëåìû ñî ñòóëîì èç-çà ïðèåìà æåëåçà. Ïîëó÷àåò çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ L-òèðîêñèíîì óæå 2 ãîäà (ñòàáèëüíî). Îòìå÷àåò íåêîòîðóþ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè, ææåíèå. Äðóãèõ æàëîá íà áîëè íåò. Òåìïåðàòóðà - îòìå÷àåò âîëíîîáðàçíîå èçìåíåíèå, ïîâûøåíèå îò íîðìàëüíîé äî 37,4. Îáíàðóæèëà òîëüêî ïîñëå òîãî, êàê ÿ ïîïðîñèëà èçìåðèòü. Íàçíà÷åíà Ñìåêòà, àíàëèçû.  ïèòàíèè óáðàëè òâåðäóþ êëåò÷àòêó, ñïåöèè, îñòðóþ ïèùó, æèðíîå. Ïðîâåëè ðîòàöèîííóþ ýëèìèíàöèîííóþ äèåòó, âåëà ïèùåâîé äíåâíèê. Îòìå÷àåò íåáîëüøîå óëó÷øåíèå - ñòóë ñòàë òåìíåå, ÷åðåäóþòñÿ äíè ìÿãêîãî è âîäÿíèñòîãî ñòóëà. Îò åäû çàâèñèìîñòè íå íàøëè. Óæå áîëüøå íåäåëè íà áåçëàêòîçíîé äèåòå - òîæå áåç èçìåíåíèé. Îò Ñìåêòû óëó÷øåíèé íå íàáëþäàåòñÿ, ñî ñëîâ ïàöèåíòêè. Àíàëèçû: Òðàíñôåððèí - 2,51 (2-3,6) Ôåððèòèí - 30,5 (10-291) Æåëåçî - 25,1 (10,7 - 32,2) Õîëåñòåðèí - 6,25 (0-5,3) Ãëþêîçà - 4,09 (4,1-5,9) IgE îáùèé - 17 (äî 100) ÀëÀÒ - 22 (äî 31) ÀñÀÒ - 24 (äî 31) Êðåàòèíèí - 66 (50-98) ÑÐÁ - 0,3 (äî 5) Ñêðûòàÿ êðîâü â êàëå (èììóíîõèì) - äî 14 (äî 50) Ïîñåâ íà ïàò.êèøå÷.ôëîðó, À×, ×ÁÔ - ðîñò øèãåëë è ñàëüìîíåëë íå îáíàðóæåí. [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Âñòàâëÿëà òóò êàðòèíêè, èõ íå âèäíî, âîò ññûëêè: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî äèàãíîç - Õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ. Ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêèé ýøåðèõèîç. Íî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íåòèïè÷íàÿ, îñòðûõ ïðîÿâëåíèé íå áûëî. Ïðàâèëà ãèãèåíû ñîáëþäàåò. Àíòèáèîòèêàìè ëå÷èòü íåëüçÿ. Èçìåíåíèÿ â ïèòàíèè íå ïîìîãàþò. Ñìåêòà íå ïîìîãàåò. Ðåøèëè ñäåëàòü åùå ðàç ïîñåâ è ïîñìîòðåòü êàë íà îñìîëÿðíîñòü. ×òî äåëàòü? |
#2
|
||||
|
||||
Òîñêèíû êëîñòðèäèé À è Â â êàëå ïðîâåðÿëè?
Ïî÷åìó "íåëüçÿ ëå÷èòü àíòèáèîòèêàìè"? Íàïðèìåð, öèïðîôëîêñàöèíîì? ×òî ìåøàåò ñèìïòîìàòè÷åñêè ïðåêðàòèòü äèàðåþ ëîïåðàìèäîì? (÷òîáû ÷åëîâåê íå ìó÷àëñÿ) Ñìåêòó ðàñêðóòèëè, íî åå ýôôåêòèâíîñòü äëÿ ìåíÿ ñîìíèòåëüíà. Íóæíî óòî÷íèòü äîçó è äëèòåëüíîñòü ïðåïàðàòà æåëåçà äëÿ îöåíêè êîìïåíñàöèè ÆÄ. Åñòü ïîäîçðåíèå, ÷òî ÆÄ êîìïåíñèðîâàí íå äî êîíöà (ôåððèòèí 30). Êîìïåíñèðîâàòü ÆÄ ìîæíî áîëåå õîðîøî ïåðåíîñèìûìè ïðåïàðàòàìè, òèïà áèñãëèöèíàòà æåëåçà. Êóðèò ëè îíà? Öåðâèêàëüíûé ìàçîê íà àòèïèþ? Îñìîòð ìîëî÷íûõ æåëåç, ìàììîãðàôèÿ? ÂÈ×, ãåïàòèòû  è Ñ? Êîëîíîñêîïèÿ (îíêî)? Ôëþîðîãðàôèÿ (tbc, îíêî)? Åñëè êëèìàêñ, òî ÷òî ñ îñòåîïîðîçîì? Õîëåñòåðèí ËÏÍÏ?
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#3
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ðàçäåëüíîå îïðåäåëåíèå òîêñèíà À è òîêñèíà  Clostridium difficile â êàëå, àíòèãåííûé òåñò (Toxin A and B Clostridium difficile. One step rapid immunîñhromotographic assay) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïî ïîâîäó àíòèáèîòèêîâ è ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ - ÿ òàê è õîòåëà íàçíà÷èòü öèïðîôëîêñàöèí è ëîïåðàìèä. Íî ïîòîì ïî÷èòàëà ïîäðîáíåå ïðî ýøåðèõèîç.  àíàëèçå íàïèñàíî E.coli ãåìîëèçèðóþùàÿ. ß ïðàâèëüíî ïîíÿëà, ÷òî ýòî ïîëó÷àåòñÿ ôîðìà ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêîãî ýøåðèõèîçà? Èëè ÿ ÷òî-òî íå òàê ïîíÿëà? ß ñ ãåìîëèçèðóþùåé êèøå÷íîé ïàëî÷êîé â ïðàêòèêå âñòðå÷àþñü. Âåçäå ïèøóò, ÷òî ïðè ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêîì ýøåðèõèîçå àíòèáèîòèêè íå ðåêîìåíäóþòñÿ, òàê êàê íå óëó÷øàþò òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, íå ïðåäîòâðàùàþò îñëîæíåíèÿ, ìîãóò óñóãóáèòü çàáîëåâàíèå, ñïîñîáñòâóÿ âûðàáîòêå è âûñâîáîæäåíèþ øèãà-òîêñèíà, à òàêæå óâåëè÷èâàþò äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ. Âîò òóò ïèøóò: Provide supportive care; antibiotics are not helpful. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Âîò òóò ïèøóò: Antibiotics are not useful in enterohemorrhagic E coli (EHEC) infection and may predispose to development of HUS. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ìåíÿ ñëîâà ïðî ðàçâèòèå ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà íàïóãàëè. À ëîïåðàìèä ïîáîÿëàñü íàçíà÷èòü èç-çà òîãî, ÷òî ñíà÷àëà íå çíàëà ïðèðîäû äèàðåè, à ïîòîì óâèäåëà, ÷òî ïðè÷èíîé ìîæåò áûòü øèãà-òîêñèí. Íàáðàëà â ïîèñêîâèêå EHEC loperamide, âûäàëî: Although antibiotic treatment is usually the first and most effective therapy for bacterial GI infections, such measures against STEC infection can exacerbate disease, yielding extra-intestinal complications such as hemolytic uremic syndrome [14,36,37,38,39,40]. In addition, anti-motility agents such as loperamide are also contra-indicated for STEC infection. Thus, the only treatment option currently available is non-specific rehydration therapy and other supportive therapies. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Shiga toxin-producing E. coli (STEC) Infections: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Âîò ïîýòîìó è ïîáîÿëàñü ÷òî-òî íàçíà÷àòü. È ðåøèëà íàïèñàòü ñþäà. ß íåïðàâèëüíî ïîíÿëà è ðàñòîëêîâàëà èíôîðìàöèþ? Äåëàòü-òî ÷òî-òî íàäî, ïàöèåíòó ïîìî÷ü íàäî. ß ñêàçàëà, ÷òî óòî÷íþ, êàê ëó÷øå ëå÷èòü, ÷òî åùå ñäàòü, è íàïèøó. |
#4
|
||||
|
||||
Ò.ê. "âñå âðóò", òî ÿ áû íà êëîñòðèäèè ïðîâåðèë.
Îñíîâíîé ïðèçíàê ýíòåðîãåìîððàãè÷åñêîãî òå÷åíèÿ - ýòî êðîâü â ñòóëå. À Âû ïèñàëè, ÷òî êðîâè íåò è íå áûëî. ß íå ãàñòðîýíòåðîëîã, íî ÿ áû äàë öèïðî + ëîïåðàìèä. Ê HUS ïðèâîäèò íå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêà, à "typically cause acute bloody diarrhea, which may lead to hemolytic-uremic syndrome" (ò.å. ñàìà òàêàÿ êðîâàâàÿ äèàðåÿ ïðèâîäèò). Äàâàéòå ïîäîæäåì åùå îäíî ìíåíèå êîãî-òî èç êîëëåã ïî ôîðóìó.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#5
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ñïàñèáî áîëüøîå, ñäåëàåì. Åñëè 5 ìåñÿöåâ ìàëî ÷òî ìåíÿåòñÿ, òî æäàòü, ÷òî ñàìî ïðîéäåò ñìûñëà íåò, íàâåðíî. |
#6
|
||||
|
||||
Îòïèøèòåñü, ïîæàëóéñòà, ïî èòîãàì.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#7
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ïî ïîâîäó ïðåïàðàòîâ æåëåçà äàì ðåêîìåíäàöèþ. Ê ãèíåêîëîãó íàïðàâëþ ñ ðåêîìåíäàöèÿìè. ÂÈ×, ãåïàòèòû óòî÷íþ, ñêîðåå âñåãî èõ ñäàâàëà, êàê è ôëþîðîãðàôèþ. Íî íàïèøó åùå ðàç, åñëè â ïîñëåäíèå 2 ãîäà íå ñäàâàëà. Íà ðåíòãåíîâñêóþ äåíñèòîìåòðèþ äà, äàì ðåêîìåíäàöèþ ñõîäèòü, ñïàñèáî, ÷òî íàïîìíèëè. Íà õîëåñòåðèí ËÏÍÏ íå îòïðàâëÿëà, òàê êàê áûëà ïðîñüáà ýêîíîìèòü ñðåäñòâàõ, à ñåé÷àñ ïåðâàÿ ïðîáëåìà ñ äèàðååé. Íàïèøó â ðåêîìåíäàöèÿõ. Ñ êîëîíîñêîïèåé òîæå ó ìåíÿ âîïðîñ - ýòî äîñòàòî÷íî èíâàçèâíàÿ ïðîöåäóðà. Åñòü ëè ïîâîä íàïðàâëÿòü? |
#8
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Íåîáõîäèìûé íàáîð ïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ðàç óæ ïîïàëà ê âðà÷àì, òî ïóñòü îáñëåäóåò òî, ÷òî âàæíî äëÿ ïðîãíîçà. Ñ ó÷åòîì ñòðàííîãî äëèòåëüíîãî ïîíîñà. P.S. Îáû÷íî ëþäè ñàìè è áåç âðà÷åé ïðèíèìàþò öèïðî + ëîïåðàìèä è ïðî âñå áûñòðî çàáûâàþò.
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |
#9
|
|||
|
|||
Äîáðûé äåíü.
ÂÎ âðåìÿ ïðèåìà öèïðîôëîêñàöèíà áûëè áîëè â æèâîòå è âçäóòèå. Íî ïàöèåíòêà ïðîïèëà âñ¸ äî êîíöà. Ñòóë íîðìàëèçîâàëñÿ, ææåíèå â æèâîòå áåñïîêîèò ìåíüøå. Âñå õîðîøî. |
#10
|
||||
|
||||
__________________
Àëåêñàíäð Èâàíîâè÷ ñ ïîæåëàíèÿìè êðåïêîãî çäîðîâüÿ |