Медицинские случаи в педиатрии. Поучительные, неординарные, забавные, трагичные.

[dr.Ira]

Пока сюда, потому что это не загадка, а моя пациентка, а модераторы перенесут.
Итак, девочка 10-ти лет. В последние 2 недели жалобы на постоянную головную боль в затылочной и теменной областях. Боль появляется с утра, если ее будят и усиливаются к вечеру. Если просыпаeтся сама, то голова не болит. Не отмечает тошноты, рвоты, головокружения, нарушения зрения и т.п. Боль проходит после приема нурофена. Раньше жалоб на головные боли не было. Три дня назад, проснувшись, почувcтвовала, что не может двигать правой рукой; вначале вся рука, потом только кистью. Не отмечает ощущения мурашек (парастезий и т.п.) или постоянной боли в руке. Жалуется на боль в руке только при движении и прикосновении. Травму или укус отрицает. Изменения цвета не отмечает.
Из анамнеза: девочка серьезно занимается скрипкой в муз.школе. Семейный анамнез: старший брат перенес ALL в возрасте 2-х лет. (Сегодня ему 15 )
При физикальном осмотре отметить нечего, кроме слабости в правой руке и ее пронации в позе Ромберга. Рутинные анализы крови - норма. СТ головы без контраста - норма.
------
У кого какие мысли и предложения? (Я бы могла, конечно, сразу написать, что было дальше, но мне кажется, что так интересней, когда есть интрига...)

[annadrobitova]

думаю, есть связь с игрой на скрипке
синдром лестничной мышцы?

[SergDoc]

Сообщение от annadrobitova

думаю, есть связь с игрой на скрипке

ну, я тоже надеюсь что это не Munchausen syndrome, или не другие первичные психические расстройства
а все же что-то соматическое (скрипка под подозрением, конечно)
ибо было бы неинтересно

наводящие вопросы разрешены?
или диагноз может быть выставлен по имеющейся информации?
если можно, то
1) ЭЭГ проводилась? результаты?
2) ЭКГ, ЭХО-КГ проводились? результаты?
3) накануне пареза - мегарепетиций не было? крепатура то банальная исключена?

[annadrobitova]

не думаю, что нужно ЭЭГ, не похоже на пароксизмальные состояния прежде всего по длительности
интересно.......

[dr.Ira]

Два года назад из-за жалоб на "прыгающие буквы" была осмотрена окулистом; были выписаны очки, но последнее время обходится без них и жалоб на плохое зрение не предъявляет. Кроме того, год назад упала и ударила правое предплечье, но на снимке данных за перелом не было.
Девочка гoспитализирована для продолжения обследования.

[dr.Ira]

Сообщение от SergDoc

ну, я тоже надеюсь что это не Munchausen syndrome

Нет, это не Munchausen.

Сообщение от SergDoc

наводящие вопросы разрешены?

Конечно.

Сообщение от SergDoc

диагноз может быть выставлен по имеющейся информации?

Я бы не рискнула.

Сообщение от SergDoc

если можно, то
1) ЭЭГ проводилась? результаты?
2) ЭКГ, ЭХО-КГ проводились? результаты?
3) накануне пареза - мегарепетиций не было? крепатура то банальная исключена?

Я бы предложила другой "ход мысли": что исключать в первую очередь и какие обследования для этого сделать? Что исключать во вторую очредь и какие обследования сделать для этого? Ну и т.д.

[eduardshraibman]

не очень понятно, почему боль постоянная 2 недели, если:появляется с утра, если ее будят и усиливаются к вечеру. Если просыпаeтся сама, то голова не болит.Ночью от головной боли не просыпается? В выходные на боль не жалуется?Мне кажется , что нормальное СТ,хороший эффект от нурофена и длительность 2 недели, "поражение" руки , а не половины тела скорее всего исключают артерио-венозную мальформацию,инсульт и т.п.Для головных болей напряжения симтомы описанные в правой руке не характерны.Правая рука она не левая(если у ребенка нет декстракардии) и скорее всего с инфарктом и ишемией не связана.Brachial Plexus Palsy той или иной степени выраженности из за травматизации в прошлом+ длительной за чет игры на скрипке?Кто знает?Ортопед и невролог наверное посмотрели?

[dr.Ira]

Для исключения Pseudotumor cerebri проведеносмотр глазного дна Fundus- норма, данных за Pappiledema нет.
Осмотр невролога - кисть правой руки отечна, пульс на лучевой и локтевой артериях в норме. Кисть более горячая на ощупь, отмечается легкая гиперемия, дифузная болезненность, гиперстезия. Правый лучезапястный сустав - выраженная болезненность при активных и пассивных движениях, нет признаков воспаления сустава (отека, красноты, гипертермии). В остальном неврологический осмотр без патологии. В остальном физикальный осмотр без патологии.
На основании жалоб и клиники поставлен диагноз Complex regional pain syndrome (CRPS) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и проведено лечение - физиотерапия и консультации психолога. Сегодня девочка себя чувствует хорошо, жалоб нет, рука функционирует в полном объеме.

[eduardshraibman]

в связи с разногласием в трактовке печеночных проб среди врачей форума в одной из сегодняшних тем я хочу вернуться к одной из тем из прошлого.Интересный случай и довольно поучительный- у ребенка серьезное заболевание оказалось .Все таки с успокаивающими рекомендациями по интернету при отсутсвии возможности осмотра и недотаточности информаци надо быть очень осторожным....
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=238301

[dr.Ira]

Сообщение от eduardshraibman

.Все таки с успокаивающими рекомендациями по интернету при отсутсвии возможности осмотра и недотаточности информаци надо быть очень осторожным....
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=238301

Все может быть. И наши рекомендации основываются исключительно на той информации, которую считают нужным нам сообщить топикстартеры. На основе информации этого топикстартера невозможно было предположить билиарную атрезию, тем более, что этиология ее м.б. как Viral etiologies, так и Toxic в дополнение к Immunologic etiologies и Genetic etiologies. Так что совершенно с Вами согласна в том, что

Сообщение от eduardshraibman

Возможности консультирования по интернету , не видя ребенка, крайне ограничены....стоит проконсультироваться на более высоком уровне...

[eduardshraibman]

Да ,было указано в белом и желтом:Возможности консультирования по интернету , не видя ребенка, крайне ограничены.Повышение АСТ и АЛТ с преимущественным повышение АСТ бывают у неупотребляющего алкоголь не только при поражении печени любой этиологии с преобладанием холестаза(кстати, в анализах не нашел цифры щелочной фосфатазы,glutamyl transpeptidase (GGTP),И еще при описании случая длительного кровотечения и синячков на теле при существующем диагнозе гепатита не проверить фунцию печени: протеины, РТ,РТТ...... ), но и при заболеваниях мышечной ткани (нет анализов на креатинин-фосфокиназу),мышечной ткани сердца , заболеваниях почек и т.п.
При отуствии нормы и умеренные изменения при повторных анализах и у ребенка в последнем,недавно обсуждаемом случае при наличии пускай и не спецефической клиники(жидкий продолжительное время стул, возможно снижение в кривой нарастания веса-мама указала, что прибавила за месяц 200 грамм) не думаю, что стоит утверждать , что все нормально и нет необходимости провести анализы вообще и назначеные очными врачами в частности.Лучше убедиться , что все норма и исключит наиболее частые причины увеличения трансаминаз


хорошая ссылка от др Вадима по теме
Persistent hypertransaminasemia in asymptomatic children: A stepwise approach

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dr.Ira]

Я учла все Ваши замечания в своем последнем ответе в другой похожей теме http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=312725. Правда, там приведены н-ко другие значения трансаминаз,
соответственно, и отношение у меня к ним другое.
------
За статью спасибо. Хорошая статья.

[dr.Ira]

Девочка 2-х с половиной лет с высокой Т и поносом до 20 раз в сутки со слизью без крови. В посеве кала - сальмонелла. Ждем сутки, двое, трое ...состояние не улучшается, скорее, наоборот. Госпитализируем. В ОАК лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, в посеве крови - сальмонелла. В связи с подозрением на сальмонелла-сепсис начинаем а/б терапию и, разумеется, исключаем очаги (УЗИ живота, ЭХО сердца и т.п.) В общем, девочка выздоравливает, но после выписки у нее, как минимум, раз - два раза в неделю подъемы Т до 39 - 40.
А теперь, внимание, вопрос. Какой диагноз вы бы предположили в свете этой информации? Если нужны доп. данные, спрашивайте!

[lavitae]

Очень интересно. Можно подсказку для интерна?

[dr.Ira]

Сообщение от lavitae

Можно подсказку для интерна?

Это не "загадка для интерна", а моя пациентка. Вот у Вас такая пациентка может быть. Какой Вы предложите план обследования, что Вы хотите посмотреть, какие анализы сделать? Вы спрашивайте, а я, если эти анализы и обследования были проведены, напишу результаты.