О. уретрит "из воздуха"???

[Andy_Urologist]

Коллеги, помогите разобраться!

Пришёл мужчина 22 лет с клиникой острого уретрита, выделения довольно обильные, гнойные, рези в уретре незначительные до умеренных. Контакт был с постоянной здоровой (со слов) партнёршей за 4 дня до появления жалоб. Предположил о. хламидийный уретрит, взял мазок на ИППП (ПИФ), общий мазок. Лечение назначил эмпирически - доксициклин по стандартной схеме. Рекомендовал осмотр и анализы для партнёрши.

Осмотр через 2 дня. Жалоб практически нет. В мазках ПИФ "+" хламидии, в общем мазке гонококки и лейкоциты сплошь.

Теперь начинается интересное и для меня не до конца понятное. У партнёрши - жалоб нет, пациент принес её мазки (тоже ПИФ), где всё отр., кроме тех самых пресловутых уреаплазм, в мазке из цервикального канала 20-30 лейкоцитов, мицелии (именно ПИФ сдала не по моим рекомендациям). Гинекологи сбежались посмотреть на анализы партнёра, долго удивлялись, после чего поставили ДЗ (дословно цитирую): "Хронический уреаплазмоз, кандидоз" и назначили обычное лечение "от всего" (циклоферон, вильпрафен, тержинан свечи, дазолик, и чего-то ещё, не помню).

Стал расспрашивать про партнёршу. Оказалось, женщине 32-35 лет. Говорит, что сама партнёрша не исключает, что заразила его, поскольку у нее накануне (за 1 день) был контакт с другим мужчиной, со слов - защищённый, но с предыдущим партнёром была фелляция, с "нашим" - не было.
Пришлось познакомиться поближе. Дама... своеобразная... скажем так - опытная. Со слов - давно лечилась по поводу хламидиоза. Жалоб в данный момент нет. Женщина предъявляет (пока мягко) претензии молодому человеку, что он её, видимо, заразил. Тот клянётся, что у него "ним с кем никогда". Оснований доверять ему у меня нет. Говорили один на один.

Почесав репу, рекомендовал женщине сдать ПЦР на хламидии. Даже просто из интереса, чтоб не было лишних вопросов. В том числе и у меня. А потом уже лечится у гинеколога (чего уж там! От всего подряд, не ругаться же с доктором из-за этого, да и лезть в чужое лечение некрасиво как-то).

Надеюсь, через пару дней узнаю про результаты её ПЦР-анализов.
Какие соображения на этот счёт?

[Hogan]

Честно говоря не совсем понял в чем "конфликт интересов"? Точнее для меня этот "конфликт" немного в другом месте.
Я бы, после получения результатов обследования партнера, добавил бы к справедливо назначенному доксициклину, еще 500мг цефтриаксона однократно, с убедительной просьбой не терзать меня вопросами типа "что раньше появилась: курица или яйцо?" С такой же убедительной рекомендацией лечить партнершу у гинеколога, с учетом информации о ЕГО обследовании. И вот тут то и будет конфликт с гинекологом, с которым не хочется ругаться

[Dr.Volgina]

Да эта дамочка наверняка напилась а/б, а потом пришла на анализы,в любом случае ее надо санировать по гонорее.

[Andy_Urologist]

Сообщение от Hogan

Я бы, после получения результатов обследования партнера, добавил бы к справедливо назначенному доксициклину, еще 500мг цефтриаксона однократно

Да, кстати, забыл! Я так и сделал )).

[Timazov]

В нынешней редакции протокола ведения больных с гонококковой инфекцией есть такая фраза:

20 августа 2003 г. N 415
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
"ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ"
. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).

7.1. Модель пациента
нозологическая форма: Гонококковая инфекция
локализованная
стадия: Острая;
фаза: нет;
осложнение: без осложнений.
Код по МКБ-10: A54.0

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента

1. Клинические проявления гонококковой инфекции (как минимум один из указанных признаков):
- у мужчин - гнойные выделения из уретры, заднего прохода, боль в промежности, дизурия, нарушения эрекции и оргазма; сухость, боль и першение в глотке: болезненность, слезотечение, припухлость век, появление обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза, боль при дефекации;
- у женщин - гнойные выделения из влагалища, заднего прохода, дизурия, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов; болезненность, сухость, боль и першение в глотке; болезненность, слезотечение, припухлость век, появление обильного гнойного отделяемого в углах пораженного глаза, боль при дефекации.
2. Обнаружение Neisseria gonorrhoeae при микроскопическом или культуральном обследовании.
3. Анамнестические данные о половом контакте с больным гонореей.

Т.е. половой контакт попадает в категорию для лечения по схеме острой гонореи.
В еще не утвержденных новых клинических рекомендациях есть более простая фраза:

Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам.

Рекомендации ВОЗ:

Management of sexual partners is based on knowledge of the index patient’s
diagnosis (syndromic or specifi c). The following three strategies can be adopted fo
the treatment of partners:
■ offer immediate epidemiological treatment (treatment based solely on the
diagnosis of the index patient) without any laboratory investigation
■ offer immediate epidemiological treatment, but obtain specimens for subsequen
laboratory confi rmation
■ delay treatment until the results of defi nitive laboratory tests are available.
The strategy selected will depend on:
■ the risk of infection
■ the seriousness of the disease
■ the availability of effective diagnostic tests
■ the likelihood of a person returning for follow-up
■ the available infrastructure for follow-up of patients
■ the availability of effective treatment
■ the likelihood of spread if epidemiological treatment is not given.
Note
■ WHO recommends that epidemiological treatment (with the same treatment
regimen used for the index patient) should be given to all sexual partners.

Итого - есть повод для лечения полового партнера.

[patologist]

"из воздуха",коллега,ничего не бывает.раз у парня о.уретрит,значит был контакт недавно,просто он Вам не всё рассказал,поэтому и путаница,или его партнёрша темнит.да и какая разница,мы же не следователи,чтобы выяснять,кто от кого заразился... кстати,гонококки часто сочетаются с трихомонадами,которые у мужиков в мазке очень сложно увидеть(меняют морфологию),поэтому обязательно нужно назначать имидазолы и проводить конфронтацию.

[donurolog]

Давеча мне один доктор, который совсем не доктор, да и не мне, говорил про тотальную человеческую неправдивость. И он таки прав

У меня вопрос к коллегам: ввиду in men, wet preparation is not a sensitive test, and no approved point-of-care tests are available (2010 STD Treatment Guidelines) предполагаете ли вы трихомониаз у каждого первого мужчины с уретритом? лечите ли до лечения всех остальных проблем? как и чем?

Еще вопрос: если вы обнаруживаете ЗППП (скажем, гонорею) и не видите кроме клиники уретрита ничего другого - что делаете? рекомендуете ли пациенту тесты на вирусные гепатиты? ВИЧ?

Благодарю за мнения.