Петров В.Г. ( - 212.23.77.144) ----- Конечно, не любая лимфоидная инфильтрация - это АИТ, есть она при ДТЗ. Ведь я уже говорил выше, что диагноз АИТ мы ставим не только по цитограмме, но и клинически в т.ч. и титр антител. Хотя какая диффузная патология ЩЖ сопровождается лимфоидной инфильтрацией диффузная, а не вокруг узла!кроме АИТ и ДТЗ, ведь ЩЖ не лимфоидный орган и лимфоидной ткани в ней при норме нет! Поймите, что я по большей части практик и вижу ежедневно больных у себя на приеме и многое, что я вижу никак не состыкуется с тем, что пишут в литературе. У меня складывается такое впечатление, что пишут по большей степени теоретики и экспериментаторы, т.е. те, кто далек истинного положения дел в практике.Я совершенно не согласен с уважаемым Фадеевым В.В., что экстирпация недостутима лишь потому, что при ней больше осложнений, чем при субтотальной резекции гипопаратиреоз и парез гортани. Отнюдь нет! По крайней мере, в моей личной практике, да и в практике работающих со мной коллег очень хороших хирурговк-во осложнений при экстирпации и субтотальной резекции ни чем не отличается кстати, скоро я также планирую опубликовать наше исследование, появященное отдаленным результатам лечения у оперированных больных в нашей клинике, в зависимости от объема операции. Я знаю одного доктора у которого и после гемиструмэктомии люди не говорят уже более пяти лет. Понимаете, почемуто все посчитали панацеей применение левотироксина при АИТ, но что-то я не замечаю его сверхисцелительного действия. А больные, которым требуются операции после третьего и даже четвертого рецидива АИТ! у меня уже были! Кстати, какой поцент АИТ чистый и в сочетании с другой патологией среди ваших больных? У нас - около 60% Д-р Петров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Уважаемый коллега! Я не говорил о недопустимости. Безусловно, у квалифицированных хирургов риск этого осложнения не большой. Давайте обсудим конкретную клиническую ситуацию. Я уже предлагал разобрать описанный Вами клинический случай. Мы «тоже» практики и, поверьте, что именно от практики и происходят наши рассуждения. L-тироксин – это не панацея при АИТ, на сегодняшний день это панацея только при гипотиреозе. Давайте остановимся на последнем Вашем вопросе. Диагноз АИТ я устанавливаю достаточно редко. Я предпочитаю устанавливать диагноз гипотиреоза, либо указываю в своей консультации, что у пациента чаще у пациентки определяются антитела к щитовидной железе и ему необходимо динамическое наблюдение у эндокринолога.

МЕльниченко ( - 212.188.98.185) ----- Глубокоуважаемый Виктор Геннадьевич ! Подобно Вам , и я , и Валентин Викторович , и Григорий Анаттольевич претендуем на гордое звание практика . И мы тоже , увы , часто замечаем , что во многих статьях имеется ряд недочетов. Я уже трижды или четырежды писала Вам , что далеко не всякая лимфицитарная инфильтрация , равно как и увеличение титра антител есть клинически значимый АИт . Давайте еще раз вдумаемся в то , что писала Эмилия Николаевана в эпоху , когда не было возможности определить ТТГ , а для лечения гипотиреоза использовали тиреоидин- она писала . что если уж пошли на операцию по поводу АИТ , то лучше экстирпация . Вдумайтесь в то . что пишете ВЫ - если пошли на узел , то экстирпация , потому что может быть рецидив узла с перифокальным тироидитом , а каким - то волшебным образом Вы знаете . что этот перифокальный тироидит во всем виноват .нО ВЕДЬ ЭТО НЕ ПРИНЯТАЯ ВО ВСЕМ МИРЕ ТОЧКА ЗРЕНИЯ . мЫ ДОСТАТОЧНО ПОДРОБНО на сайте пишем о современных предсавлениях о формировании узла . Давайте вспомним , чему учили еще древних римлян - post hoc est not propter hoc.Причинно - следственные отношения не так просты , как порой кажется .Разумеется , если всем людям при рождении убирать щитовидные железы , АИТ-ов будет меньше. Но счастья больше не будет . Вы , кстати . упорно игнорируете также замечания о возможном субъективизме гистологов при оценке лимфоидной инфильтрации . Посмотрите 2-3 статьи зарубежных авторов на эту тему .

В.Г.Петров ( - 212.23.77.236) ----- Вопрос о правильности постановки АИТ гистологами, с которыми работаю я вернее с цитологом, я работаю с одни цитологом для меня очень важен. Увидев число 60 % я тоже призадумался над этим. Я сопоставил данные цитологии и гистологии послеоперационного метериала у 130 оперированныж в нашей клинике больных. В более чем 85% материал оказался идентичен! Это более чем хорошо в сравнении с другими. Почему-не знаю, быть может цитолог грамотно смотрит, может я пунктирую очень точно... НЕ ЗНАЮ! Но если интересно, у нас есть все стекла, данные всех больных, выписки всех этих больных из историй. Ну хоророшо, цитолог один - ошибается, но гистологов, которые смотрят послеоперационный материал, у нас в клинике около 10 человек! Еще раз повторю - не перифокальный тиреоидит! А наличие тиреоидита в противоположной доле - вот, что для нас особенно важно. И еще одна реплика насчет того, что хирург и сам может смотреть гистологические препараты. Не согласен, хотя бы потому-что учитель математики может преподавать русский язык, но лучше этого не стоит делать. Кстати, я не говорю, что после ТАБ сточкой можно поставить АИТ, равно как и только по титру а/т, но уж если есть и то и другой, то, пардон, АИТ я ставлю с точкой. Д-р Петров.

Мельниченко ( - 212.188.107.58) ----- Попробую подъитожить : если Вы утверждаете , что при повторных оперциях по поводу много узлового зоба наличие аутоиммунного струмита в окружающей узел узлы зоне должно служить основанием для более радикальной операции , поскольку оставшаяся ткань функционально неполноценна , а динамическое наблюдение будет проще осуществлять по данным ТТГ при постоянном лечении тироксином , не заботясь о возможном росте остатка , поскольку расти уже практически не из чего , то ни один здравомыслящий человек не будет возражать против подобной постановки вопроса , кроме того . экстирпация железы при раке только приветствовалась бы нами . вне зависимости от того , есть ли вокруг него струмит .Но согласитесь , подобная постановка вопроса далека от первоначально заявленной Вами темы дискуссии .

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Не могу даже предположить, что подтолкнуло доктора Петрова обсудить полное удаление щитовидной железы у больного. Насколько известно полное удаление щитовидной железы ведет к смерти быстрее, чем патологическая замена в ней одного вида ткани другой. Доктор Фадеев указал на абсурдность подобного, сказав. что еще 30 лет назад сочли глупой затеей отделять Щ Ж от туловища, даже если она сдавливает трахею в области ключиц, предлогалось использовать трахеотубус. Казалось бы в беседе поставлена точка. Не тут-то было , лунным приливом подкатил доктор Герасимов.И так это не заметно предложил удалять Щ Ж частичками. Частичная поддержка доктором Фадеевым доктора Петрова оживила воображение последнего и тот заявил о том, что видел пациентов оперируемых по 3- 4 раза. Доктор Фадеев уловил промашку доктора Петрова. Действительно , как можно одну железу удалить три- четыре раза. Желая в очередной раз поставить точку в бессмысленной беседе, доктор Фадеев выдавил.. Если отрубить голову, то вероятность рецидива перхоти очень низка. Доктор Петров в панике. Он призывает на помощь доктора Герасимова и женщину доктора Базарову. Доктор Герасимов поняв, что столкнул двух докторов лбами, попытался вначале их удачно примирить, но перед уходом ударил в солнеченое сплетение доктору Петрову фразой..Ну а оперировать 500 человек, чтобы обнаружить рак у 2 можно сравнить с показаниями удалять аппендикс всем пациентам, обратившимся в больницу жалобами на боль в животе. Доктор Петров оказался в глубоком творческом нокауте. Как всегда в трагический момент появилась доктор Мельниченко и живой Базаровской водой окропила доктора Петрова. Тот встал, по- прежнему зажимая скальпель в руке. Однако речь его была уже несколько другой и он лишь слегка покручивал скальпелем в руке. Боясь нового обострения доктор Мельниченко посоветовала заняться раком. Доктор Петров ответил..Хорошо, пусть рак раком. Доктор Фадеев возмущен начавшимся идейным позиционным позированием. Доктор Мельниченко не собирается менять позу. Как всегда доктор Герасимов попытался снизить конфликт репликой..В конце концов, не приглашает же эндокринолог кардиолога слушать тоны сердца или гастроэнтеролога пальпировать живот .Но скальпель доктор Петров из рук не выпустил. Он грозно заявил ..Если я ошибаюсь, то приведите мне ссылки на их работы, где говорится , что это не так. Доктор Мельниченко в легкой панике , рак ей уже не в милость. Она умоляет..Глубокоуважаемый Виктор Геннадьевич ! Подобно Вам , и я , и Валентин Викторович , и Григорий Анаттольевич претендуем на гордое звание практика . И мы тоже , увы , часто замечаем , что во многих статьях имеется ряд недочетов. Дрожжание женских коленок у бедного доктора Мельниченко придало уверенность в своей правоте доктору Петрову. Он протрубил..Не согласен, хотя бы потому-что учитель математики может преподавать русский язык, но лучше этого не стоит делать. Видя, что рука доктора Петрова начала жонглировать скальпелем, милая доктор Мельниченко набралась храбрости ,резко повернулась и ,уходя ,заявила.. Но согласитесь , подобная постановка вопроса далека от первоначально заявленной Вами темы дискуссии . ОЧАРОВАТЕЛЬНЫЙ ДОКТОР ВИКТОР ГЕНАДЬЕВИЧ ПЕТРОВ, ДАВАЙТЕ ВЫЙДЕМ И НЕМНОГО ПРОВЕТРИМ ОТ СЛОВЕСНОЙ ДУХОТЫ РАЗДЕЛ.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.129) ----- Ну, что же, я очень рад, что смог пообщаться со столь приятными и умными, и впринципе, достаточно корректными людьми, как д-р Фадеев, д-р Мельниченко, д-р Герасимов.Наша беседа а отрицательный результат, есть тоже результат получилась довольно конструктивной. Покрайней мере, я очертил для себя круг воросов, которые необходимо изучить более глубоко. Я не нахожу в нашей беседе словесной духоты, как говорит очаровательный д-р Усов. А то, что мы здесь спорим, доказываем свою точку зрения пусть даже абсурдную, но для этого мы здесь и собрались! Или я не прав? Насколько я могу судить, во время всей нашей беседы я вел себя достаточно корректно, кстати как и все остальные. У меня будет просьба, если кто где обнаружит материал на данную или близкую тему, то, если не трудно, со мной можно связаться по одресу <A HREF="mailto:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]">[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]</A> Буду весьма благодарен и признателен. Д-р Петров

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый доктор Петров Вы правы на 120 %. Вы очень тактичен и интеллигентен ,как при реальной встрече. Интернетовская беседа , к сожалению, пошла, как лыжня в парке, по одному кругу. В интернете предпочитаются горные лыжи. И хорошо, и страшно, и смешно, и дух захватывает. К тому же , чтобы не упасть, нужны утомительные тренировки. Вон как доктора Фадеев , Герасимов, Мельниченко трассу проходят, залюбуешся. Растояние между вешками сужаешь, думаешь, ну все в ворота не попадут. Так нет, умудряются точно в створ попасть. Уверен, что и Вы освоите интернетовские горные лыжи, у Вас все для этого есть. Тренируйтесь.

Мельниченко ( - 212.188.105.15) ----- Глубокоуважаемый г-н Усов . Экстирпация щитовидной железы проводится при раке железы ,расширенная субтотальная резекция или экстирпация обсуждаются и используются при многоузловом зобе . Ни экстирпация , ни резекции не проводятся при собственно АИТ .Экстирпация щитовидной железы и обязательный после этого ПЕРВИЧНЫЙ гипотиреоз требуют обязательной заместительной терапии или супрессивной . если был рак , при этом больные благополучно живут до мафусаиловых лет условие -нормальный контроль лечения .Естественно , они могут заболевать другими заболеваниями например , Дж Буш старший после радиоаблации - гриппом , и иметь некоторые проблемы . Смысл моих реплик в том , чтобы подчеркнуть , что АИТ сам по себе - не показание для операции Аутоиммунный струмит при многоузловом рецидивном зобе , если уж предпринята операция а не отдано предпочтение радиоактивному иоду может дать основание расширить объем операции .Я очень сожалею , если эта моя мысль оказалась не вполне понятной столь опытному клиницисту , каковым , очевидно , Вы являетесь. Что меняют в этой ситуации женские коленки - не вполне ясно . Кстати , я с большим удовольствием читала Ваши замечания на онкологическом сайте ,и мне чрезвычайно интересно , какая сила психологический интерес заставляет Вас выходить на пошлую Ваш термин интренетовскую тропу . И почему именно проблемы эндокринологии так Вас беспокоят ?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- Доктору Усову с нами интересно и он порой действительно, по выражению д-ра Петрова, бывает очаровательным, особенно последние несколько месяцев, когда оставил в покое свои простагландины. Если бы у меня было три желания, одно бы я точно потратил на то, чтобы узнать ответ на вопрос: Какая сила заставляет русскую душу так любить этот забытый богом АИТ. Как говорит проф. Герасимов, это просто идол или тотем. Чем он так провинился перед русским народом и человечеством в целом? Почему он постоянно ставится во главу всех углов врачами всех специальностей? Стоит найти его при астме, ожирении или даже геморрое, он тут же начинает доминировать в клинической картине, не имея таковой по определению... Вглядитесь в прошлые дискуссии: половина из них прямо или косвенно обсуждает АИТ. О нем же родном что-то около 70% вопросов пациентов. В этой дискуссии я пытался отсечь многие линии, поскольку цепляться за все было бы непродуктивно. Но... Февраль 24, 2001 - 08:04: ...какой диагноз мне поставить больной при выписке - рак или АИТ?. Если не затрагивать аспект нежелания сообщать больной диагноз рака, я с трудом могу себе представить эту дилемму.

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемая Мельниченко доведу до Вашего сведения, что для меня проблем эндокринологии не существует. Я горжусь сам перед собой тем, что сумел вывалиться за борт из тонущего научного корабля в то время, когда были силы и доплыть до берега. Для меня практическая жизнь стала раем на необитаемым острове. Любоваться женскими коленками и не только оказалось гораздо приятнее, чем упираться ресницами в окуляр микроскопа, а потом, что-то писать и доказывать, понимая при этом, что это ни кому не нужно. Я не могу вести с Вами научный разговор, так как считаю Вас прежде всего привлекательной виртуальной женщиной. Может быть иногда и перейду на бархатистый мажор после пары глотков вишневой настойки. Все бывает ,Катал же как-то яйца по щитовидной железе, был грех, но модератор их профессионально у всез на глазах вырезал. Ох, как прав Валентин Викторович Фадеев насчет щитовидной железы. Не знание основ пропедевтики привело к тому. что мы , как безграмотные чукчи, что видим , о том и поем. Выбрали козлом опущения Щ Ж, которая у всех на виду и живем спокойно. Зарплата одинаковая у всех. Для чего кропотливо производить объективное исследование больного, как Онколог и утомленным с 2000р приходить домой и падать от усталости на диван,, когда можно спокойно направить указательный палец в сторону подбородка больного и заявить .. у вас увеличена щитовидка.. и прописать гормональные препараты. Голова свежа ,домашние дела сделаны и в кармане теже 2000р. а может и больше где-то сорвали пол- ставочки. Тоже самое сейчас происходит со спидом. Еще смешнее отцы-медики намереваются вообще перевалить проблему человеческих болезней на ветеринаров, а сами заняться доказательной медициной. Тому подтверждением являются обнаруженные у людей бешенство,лейкоз. ящур, сибирская язва, которые могут лечить только ветврачи. Ну, его , хватит. Пойду опрокину, жаль без Вас Валентин Викторович, стопочку дубовой. Закушу , хотя и пост , шпротиной. Все равно в аду быть, если попом не стану.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.211) ----- Ну, что, же я вижу, что у нас получилось как в старинной русской народной сказке сказке - стоял теремок и жили в нем спокойно зверюшки, пришел медведь и все испортил - теремок сломал. Все же я хочу подъитожить нашу дискуссию. Я бы попросил вас, уважаемые аппоненты, локонично изложить все против экстирпации ЩЖ при наличии АИТ естественно я имею в виду все те случаи, когда операция безусловно показана - например, сочетание АИТ с крупным узлом, наличие с-мов сдавления и т.д.. Причем прошу расположить их в порядке значимости и дискутабельности на сегодняшний момент.Я полагаю, сюда должны воити и большее количество осложнений после экстирпации, и отсутствие онологической инастороженности, и небольшой % рецидивов в случае адекватной послеоперационной супрессивной терапии. Если и глубокоуважаемый д-р Усов присоединится к нам, я буду ему очень признателен я полагаю он не будет излагать среди своих против экономические недостатки экстирпации ЩЖ! Д-р Петров

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Хотя и с опозданием, но от этого с не меньшим чувством хочу поздравить Вас с днем рождения. Желаю Вам всяческих благ и успехов как на общественном, так и на личном поприще. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Мельниченко ( - 212.188.107.187) ----- Давайте призовем на помощь воображение - у больного АИТ и узел более 3 см. АИТ проявляется гипотиреозом и больной получает супрессивную терапию. В связи с обнаружением второго заболевания - узлового коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эндокринолог просит хирурга прооперировать больного и они обсуждают объем операции - прошу поднять руки тех , кто хоть раз в жизни встретился с подобной коллизией . Она может быть , не спорю , но кто ее видел? Ситуация 2 - многоузловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб такого безумного объема ,что ни о каком радиоактивном иоде и подумать нельзя , а чахлые промежутки между узлами дожираются лимфоидными инфильтратами - или их практически нет - объем оперции - предельно субтотальная резекция с последующей заместительной терапией. Третий вариант - есть узловой коллоидный зоб диаметрр требует операции , обнаружены антитела против щитовидной железы , ТТГ нормальный , Вы пропунктировали и нашли - а что Вы, кстати нашли , только не общими словами , а по протоколу? и что Вы предлагаете ? Четвертый вариант - от щитовидной железы на память о былых операциях остались новые узлы , а вне узлов -что такое Вы спунктировали . что заставляет Вас тревожить тень Хашимото ?Какой ТТГ при этом ?Давайте попробуем на конкретных примерах найти решение .Ведь бессмысленно переписывать . по Вашему совету , проценты полетевших рекурренсов, гипопаратиреозов с последующим гордым - а у нас все не так, и сопоставлять с типичным текстом , который нас так поражает в хирургических работах - небольшой процент рецидивов чего ?АИТ?узлов ?после экстирапции . Естественно , что чем меньше останется ткани , тем меньше будет рецидивов - просто потому , что расти - то практически не из чего , если мы говорим об эпителии .Смысл реплики В.В. в том , что он просит Вас ясно представить роль собственно АИТ в решении проблем узлового рецидивного зоба .Доводы Эмилии Николаевны , к которым можно прислушаться сегодня ,базировались на посылке , что бессмысленно оставлять функционально обреченную на гипотиреоз и возможноое повторное разрастание раз реальный АИТ с гипотиреозом уже наступил и душит шею , остальные доводы - перекрестные иммунные реакции - потеряли силу.Квинтэссенция доводов Фадеева - в предлагаемых ВАми проблемах не АИТ основная головная боль, и объем операции решается по тому заболеванию , которое эту повторную операцию требует если требует !.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.16.33.9) ----- ... Галина Афанасевна! Я никак не мог четко сформулировать то, что Вы написали в последнем предложении... Виктор Геннадиевич! Я забыл уточнить один вопрос, ответ на который имеет важное значение для продолжения дискуссии. В каком случае Вы оперируете узловой коллоидный зоб если оставить в покое АИТ? То есть, какие Вы используете показания для оперативного лечения по поводу узлового коллоидного пролиферирующего зоба?