осложненная мигрень(G43.3)

[17q112]

Уважаемые коллеги, мне необходима помощь людей знакомых с такой проблемой как осложненная мигрень.
В данный момент у меня в палате лежит пациентка по поводу которой не могу опредлиться с точным диагнозом.
Женщина 37лет, с 13 лет страдает однотипными пиступами односторонней головной боли, пульсирующего характера сопровождающиеся фото, и фонофобией, тошнотой и иногда рвотой, продолжительностью около 4-5 часов(не буду занимать много времени, вообщем полностью подходит по критерий диагноза мигрень), во время приступа всегда отмечала преходящее нарушение речи(не могла произносить некоторые слова,или общалась только вербальными персевирациями), продолжительность речевых расстройств около 20-30мин. В наш стационар поступила с диагнозо ОНМК по ишмическому типу в корковых ветвях левой СМА. Частичная моторная афазия.
Отличие в этот раз только в том, что речевые р-ва длились около 12 часов, даже после купирования болевого приступа.
ЭЭГ-очаг эпиагтивности в левой лобной доле.
МРТ-провести не удается из-за технических проблем(аппарат сломан).
Вопрос:1.С каким диагнозом выписать:-ОНМК по ишемическому типу в б.левой СМА на фоне мигрени с типичной(афатической)аурой(формулировка диагноза из справочника под редакцией Штока и Левина),или
Персистирующая аура без инфаркта.(дело в том что если как я понимаю, у пациентки мигренозный инфаркт, то афатические р-ва должны оставаться на более длительный срок, а в данном случае клинически больше данных за ТИА-относиться ли это к диагнозу-мигренозный инфаркт???), проще говоря если речь идет о клинической ТИА, то выражение инфаркт наверное неправомочен, а нейровизуализационно подтвердить наличие или отсутствие инфаркта я не могу.
2. Может дело в эпи-очаге, но я не нашел подобного эпи-синдрома не в одной классиикации?
С уавжением Титов А.В. врач-невролог.

[Evdoshenko]

Если можете уточните:
1. Головная боль у пациентки только с одной стороны?
2. Есть ли нарушения сердечного ритма или мышечная слабость(утомляемость).
По поводу ваших вопросов: Инфаркт может быть, а может и не быть: часто бывает делаем пациенту с ТИА МРТ а там инфаркт, если комплайнс мозга позоляет, то почему-бы и нет (еще отек имеет значение). Нужно МРТ головного мозга.
ps: А как купировали приступ и чем лечите?

[MKMED]

Здравствуйте,

Один из вариантов - симптоматическая мигрень (обьёмное образование, например АВМ, могло бы обьяснить как афазию, так и эпиактивность).Без нейровизуализации не обойтись.

Другой вариант, возможно пациентка страдает какой-либо редкой формой мигрени (если бы имела место дизартрия - можно было бы подумать о базилярной мигрени), так же известны случаи гемиплегической мигрени, без гемиплегии:

Arq Neuropsiquiatr. 1999 Mar;57(1):111-3. Links
[Migraine with aphasia. Report of a family][Article in Portuguese]
Almeida DB, Arruda WO, Ramina R, Pedrozo AA, Raskin S.
Unidade de Ciencias Neurologicas, Hospital Vita Curitiba e Genetika, Brasil.

We describe a Brazilian family in which one female patient and her three daughters present a clinical course compatible with migraine, preceded by language disorders (aphasia), without paresis. Several aspects related to genetics of migraine are reviewed. We conclude that further genetical studies are necessary to establish if these cases are different sources of well-known migraine subtypes as the familial hemiplegic migraine.


Neurology. 1995 Jan;45(1):33-7. Links
Familial hemiplegic migraine versus migraine with prolonged aura: an uncertain diagnosis in a family report.Marchioni E, Galimberti CA, Soragna D, Ferrandi D, Maurelli M, Ratti MT, Bo P, Montalbetti L, Albergati A, Savoldi F.
Neurologic Institute C. Mondino, University of Pavia, Italy.

Four of five members of a family complained of repeated attacks of hemiplegic migraine, migraine with aura of different types, or migraine without aura. The hemiplegia always outlasted the headache and was often accompanied by altered consciousness, aphasia, and, in one patient, coma; in this latter patient, the ictal EEG, recorded during two attacks, showed delta activity in the hemisphere contralateral to the hemiplegia. At least 2 months after their latest attacks, three patients showed dyscalculia, attentional disturbances, and impaired long-term verbal memory on neuropsychologic assessment. There were no cognitive disturbances in the unaffected relative. The severity of cognitive impairment appears to be correlated with migraine history. We attempt to classify these cases according to the criteria of the International Headache Society.


Таким образом, по-моему, в первую очередь хорошо было бы выяснить какая именно мигрень у пациентки, а затем формулировать диагноз.
Кстати, Вы ничего не написали о наследственности(в целом анамнез очень кратко), неврологическом статусе, динамике, эффективности противомигренозной терапии, результатах лаб. анализов.

[Mikhail]

Понятно, что без МРТ не обойтись, но коллеге нужно выписывать пациентку сейчас.
Учитывая длительность менее 24 часов, я бы не стал выставлять диагноз инфаркта

PS: Переношу тему в форум для врачей

[17q112]

Да естественно боль одной стороны(левая фронтоорбитальная область).Нарушений ритма и мышечной слабости нет. Приступ купирован в/в кап введением сибазона и кофеина с последующим введением эуфиллина.

[Evdoshenko]

Ой, я имел в виду другое: ранее у пациентки болела только одна сторона головы или то справа, то слева. В настоящее время описано много случаев наличия в анамнезе мигрени, а потом это оказывается и АВМ и MELAS итд.
По сути: Согласен с Michail если неврологическая симптоматика регрессировала за 24 часа значит инфаркт нельзя ставить в вашем случае.

[17q112]

Ну насколко я знаю, митохондриальные энцефалопатии начинаясь в раннем возрасте протекают более злокачественно, а тут одна и таже симптоматика в тчении 30 лет, и ни каких признаков дегенеративного процесса.

[Evdoshenko]

MELAS я привел как пример. На самом деле описаны несколько случаев поздних дебютов MELAS самый поздний 40 лет, а в анамнезе мигрени Но это уже экзотика. Хотя имеет право на существование.
ps: Ловлю себя на мысли, что без МРТ сложно работать.

[Mikhail]

Мне кажется, надо разделить две проблемы: 1 с каким диагнозом выписать больную.
2. какие рекомендации ей дать после обязательного проведения МРТ и верификации диагноза.

[17q112]

Согласен с вами, без МРТ работать сложно. Выпишу больную наверное с двойным диагнозом:ОНМК по типу ТИА в б.левой СМА на фоне мигрени с типичной (афатической) аурой.
-Персистирующая аура без инфаркта.(данную информация почерпнул из МКГБ).
С рекомендациями в принципе определился.
Спасибо всем учасникам, кто откликнулся на мой зов. Надеюсь также быть вам полезным, в случае чего.И извините, что отнял так много времени у вас на такой, в принципе пустяковый вопрос.