инфузионная терапия в острый период инсульта

[servalol]

Уважаемые Коллеги, какие инфузионные растворы лучше использовать в остром периоде инсульта у дегидратированных больных, учитывая их состав? как избежать реперфузионных осложнений? Рекомендации иногда очень противоречивы, хотя бы по 5% глюкозе, 0,9% NaCl, 0,45% NaCl с 5% глюкозой. нужны ли коллоиды?

[Vlad34]

Насколько и почему дегидратирован больной? Что мешает оральной регидратации? Какова цель инфузионной терапии? Вообще, старинное соотношение "коллоиды-кристаллоиды" справедливо возможно только для шоковых состояний. И возможно не совсем верно. Немного обсуждали тут и тут. А если уж говорить о парентеральной регидратации, то неплохо определить хотя бы натрий, а уж потом решать вопрос о составе инфузии. Во всяком случае рутинно вводить растворы глюкозы я бы поостерегся. Гипотоничны. Есть опасность гипергликемии, что при инсульте не есть хорошо. При добавлении туда инсулина опасность гипогликемии, что так же плохо. 0,9% NaCL так же не панацея, если каждый день вместо завтрака, обеда и ужина. Натрия там много. Оптимально сбалансированные электролитные растворы, но опять вопрос - зачем, и почему не сделать это через желудок.

[servalol]

дегидратированные больные при поступлении совсем не редкость, в силу сниженного потребления жидкостей, инконтиненции и ограничения жидкости, вследствие этого,что обычно для престарелых больных, тяжести состояния, нарушения глотания,и т.д. Конечно физиологичность энтерального введения жидкости не вызывает сомнения у больных, которые могут это делать, а больным с нарушениями сознания и глотания можно вводить необходимое количество через зонд. Гемодилюция не доказала свою эффективность. Что-же полностью отказаться от инфузионной терапии в остром периоде инсульта. Или есть ряд показаний для неё? А тогда какой инфузионный раствор предпочтителен? Физиологический р-р далеко не физиологичен, особенно из-за высокого содержаня Cl, глюкоза быстро метаболизируется, оставляя свободную воду, р-р Рингера тоже имеет недостатки, коллоиды опасны.

[Vlad34]

Вопрос в том, сколько времени будет идти эта инфузия. Если поступает больной с явным обезвоживанием, внутривенная регидратация займет сутки-двое. Определить натрий и там уточнить что лить. В коллоидах смысла нет вообще. Сбалансированные электролитные растворы, Рингер, NaCl или глюкозу. А как только только появилась уверенность, что энтеральный путь работает, всю суточную потребность в калораже и воде в него. Внутривенно остается введение лекарственных препаратов в виде инфузии, и реализация сиюминутных потребностей, подъем температуры, рвота и так далее. А больше ничего при инсульте в вену инфузировать не надо.

[diveang]

Немного отвлеченный вопрос.
На работе столкнулся с такой проблемой - некоторые пациенты, точнее их родственники требуют инфузионной терапии. Причем, немедленно. Никакие аргументы не помогают. Недавно обвинили доктора в том, что больной выписался с речевыми нарушениями из-за того, что первую капельницу им поставили только через 3 часа после поступления. Типа доктор их не лечил и только по этому все так плохо.
Обычно такие люди пишут в департамент жалобу, департамент информирует руководство о поступившей жалобе, а оно уже без всяких разбирательств сразу штрафует доктора.
Как себя вести в такой ситуации? Как их убедить в верности тактики? Или просто "забить"?

[Vlad34]

Сложный вопрос. Говоря "капельница" подразумевают инфузионную терапию вообще, не задумываясь о ее конкретных целях и задачах. А это может быть и капельное введение лекарственных препаратов, и обсуждавшаяся выше регидратация. В первые часы инсульта например одной из главных задач является быстрый контроль гипертензии. Причем в определенном "коридоре". Можно и удалось ли этого добиться таблетками? А потом и разбираться "так лечили или не так".

[cactus1972]

Сообщение от diveang

Немного отвлеченный вопрос.
На работе столкнулся с такой проблемой - некоторые пациенты, точнее их родственники требуют инфузионной терапии. Причем, немедленно. Никакие аргументы не помогают. Недавно обвинили доктора в том, что больной выписался с речевыми нарушениями из-за того, что первую капельницу им поставили только через 3 часа после поступления. Типа доктор их не лечил и только по этому все так плохо.
Обычно такие люди пишут в департамент жалобу, департамент информирует руководство о поступившей жалобе, а оно уже без всяких разбирательств сразу штрафует доктора.
Как себя вести в такой ситуации? Как их убедить в верности тактики? Или просто "забить"?

ИМХО, с родственниками надо вести беседу в таком ключе:
инфузионная терапия - дело серьезное, для того, чтобы принять решение о том, какие растворы вводить, необходимо сначала дождаться данных лабораторных анализов. Назначение "капельницы" без этих данных, "вслепую", может не то что улулчшить состояние больного, а даже навредить ему. Собственно, вы не так уж и погрешите против истины.

Сообщение от Vlad34

... А потом и разбираться "так лечили или не так".

К сожалению, администрации легче назначить врача виновным, чем провести клинический разбор с обсуждением (а не осуждением!) тактики лечения.

[servalol]

Работу с родственниками проводить приходится неизбежно, Но стандартность ситуации при инсульте в том, что очень часто кроме аспирина и назначать-то что-либо смысла не имеет. Гипотензивные не показаны, если АД не выше 220/120, ноотропы бездоказательны, инфузионная терапия не нужна в большинстве случаев. Уход, активация,ЛФК и т.д.,контроль за показателями. А потом доказывай, что не верблюд. Хорошо, если у кого начальство умное.

[Vlad34]

Сообщение от servalol

Гипотензивные не показаны, если АД не выше 220/120

Сомнительное утверждение, однако.

[cactus1972]

Можно, конечно, объяснить, что при сохраненной функции глотания пациент вполне может принимать препараты per os, а излишняя нагрузка жидкостью не только не полезна, но и может нанести вред. Попутно рассказать, что не потребуется каждый день пунктировать вену, а значит, сводится к минимуму риск возникновения флебита (тоже положительный момент). Вот, наверно, как-то так...

P.S. Мой комментарий о правоте относился к фразе "хорошо, если начальство умное..."

[servalol]

По поводу коррекции АД - это действительно дискутабельная тема, но только в вопросе величины цифр АД. 220/120 это из европейских рекомендаций. Есть мнения, что поддерживать АД на уровне на 10-15% выше обычных цифр, в любом случае агрессивная гипотензивная терапия вредна.

[Gilarov]

Отсюда вывод - вялая капельница с 200 физа никому не повредит, а родственников нейтрализует.

[Vlad34]

Сообщение от servalol

По поводу коррекции АД - это действительно дискутабельная тема, но только в вопросе величины цифр АД. 220/120 это из европейских рекомендаций. Есть мнения, что поддерживать АД на уровне на 10-15% выше обычных цифр, в любом случае агрессивная гипотензивная терапия вредна.

Так и инсульты разные бывают. Вот свежее по геморрагическим: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Recommendations

1. Until ongoing clinical trials of BP intervention for ICH are completed, physicians must manage BP on the basis of the present incomplete efficacy evidence. Current suggested recommendations for target BP in various situations are listed in Table 6 and may be considered (Class IIb; Level of Evidence: C). (Unchanged from the previous guideline)
2. In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safe (Class IIa; Level of Evidence: B). (New recommendation)

Table 6. Suggested Recommended Guidelines for Treating Elevated BP in Spontaneous ICH
1. If SBP is >200 mm Hg or MAP is >150 mm Hg, then consider aggressive reduction of BP with continuous intravenous infusion, with frequent BP monitoring every 5 min.
2. If SBP is >180 mm Hg or MAP is >130 mm Hg and there is the possibility of elevated ICP, then consider monitoring ICP and reducing BP using intermittent or continuous intravenous medications while maintaining a cerebral perfusion pressure ≥60 mm Hg.
3. If SBP is >180 mm Hg or MAP is >130 mm Hg and there is not evidence of elevated ICP, then consider a modest reduction of BP (eg, MAP of 110 mm Hg or target BP of 160/90 mm Hg) using intermittent or continuous intravenous medications to control BP and clinically reexamine the patient every 15 min.
Note that these recommendations are Class C. SBP indicates systolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure.

[servalol]

абсолютно согласен, что все достаточно индивидуально, Я имел ввиду ишемический инсульт, да и то в отсутствие острого коронарного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности и Т. Д., При геморрагических другие ориентиры, при геморрагической трансформации тоже.

[servalol]

а что по ишемическим? какие разногласия?