Нестандартая клиническая ситуация. Нужен совет

[Doktor_dev]

Ещё раз всем уважаемым коллегам привет!

Я уже писал на форум по поводу солкотриховака.

Вопрос не праздный.
Посещений 8 ответов 0.
Может быть, стоило описать клиническую ситуацию?
Ок.
Ситуация такова.
Есть понятие "врачебный ребёнок".
Я не детский гинеколог. Обычный стандартный акушер-гинеколог, работающий дежурантом в больнице и в коммерческой медицинской структуре в день.
Ко мне обратились друзья - педиатры.
Их ребёнок возрастом 6 лет наблюдается в течение нескольких лет у детского гинеколога по месту жительства.

DS: Неспецифический вульвит.

За три года неоднократно взяты мазки с вульвы, ректально. В мазках особенностей нет. Стандартные рекомендации: ваночки с ромашкой, туалет НПО.
Мама ребёнка и муж самостоятельно обследовались, в том числе и на ВПП (по месту жительства), результаты отрицательны.
При очередном обострении (Зуд НПО, желтоватые с неприятным запахом выделения из половых путей) родители ребёнка, будучи моими друзьями, с института, обратились ко мне.

Начал стандартно с обследования родителей.

Мать 33 лет, педиатр. Практически здорова (С точки зрения гинеколога).
ПЦР диагностика (на базе лаборатории "Инвитро", Москва), по всем стандартным инфекциям отрицательна. KS: На момент осмотра патологических изменений со стороны ш. матки не выявлено.
Отец 36 лет. Врач Хирург. Обследован урологом, проведена ПЦР диагностика.
Заключения уролога: Практически здоров. ПЦР отрицательны по всему возможному спектру. (На базе Инвитро, Москва).
_________________________

Мой осмотр ребёнка (В присутствии акушерки и матери). НПО развиты по возрасту. Отмечается гиперемия вульвы с "белесоватым" налётом в районе клитора и преддверия влагалища. Virgo!!!/
Ректальный осмотр посчитал нецелесообразным.
Данные УЗИ органов малого таза: Возрастная норма.
Мои действия в плане дообследования:
ОАК, глюкоза =норма. Ещё раз глюкоза-норма.
Кал на яйца глистов, трехкратно, плюс ректальный мазок на Я\Г, отрицательно.
Кровь на иммунограмму, в приделах нормы, Кровь на основные панели аллергенов-
(без особенностей).
Кровь на ТТГ, Т3,Т4, ДЭА, Тестостерон, ПРЛ, Кортизол = возрастная норма.

Мазок на флору, (по знакомству) со слов врача лаборанта, характерен для БВ (Бактериальный вагиноз).
ПЦР (Инвитро г. Москва, материал взял с вульвы, уретры и ректально) - Гарднерелёз.

Со слов матери, эмпирически лечила ребёнка 5 дневными курсами Трихопола, Дифлюкана с временными улучшениями. Не менее трёх раз. За год.

Вопросы к обсуждению.
1.Насколько я знаю БВ и Гарднерелёз, как следствие, в данной возрастной группе не характерен, по причине физиологических особенностей эпителия НПО и влагалища.
Насчёт эпителия уретры и прямой кишки литературный материал не нашёл.
2.Ребёнок посещает детский сад. Стоит ли искать эпидемиологическую цепочку, сообщить в СЭС, при отсутствии понимания со стороны родителей детей в детском саду?
3. Варианты лечения?

Учитывая эпизоды "самолечения" со стороны родителей я бы предложил такой:

Этап 1. Иммуноподготовка:
Тимоген 1,0 мл в\м 10 дней.
Иммунал стандартно.
Из поливитаминов выбрал бы отечественный Аэровит в стандартной дозировке, учитывая, что создан он в ВМА, Ленинград, и я доверяю этим препаратам.
Этап 2. И тут проблемы, почему я и обращаюсь в форум.
Я хотел бы применить солкотриховак по стандартной схеме.
У меня большая положительная личная практика применения данного препарата при БВ, не зависимо от присутствия Гарднирел и трихоманад.
Но у детей просто отсутствует практика. Мой коллега, детский гинеколог ничего сказать не смогла, попутно заметив, что я усложняю проблему.
Этап 3. Собственно антибиотикотерапия.
Тут бы я применил сочетание Рулида с Орнидазолом. В возрастных дозировках.
Как вариант сочетание Азитромицина (Суммамед) с местным лечение (смазыванием НПО далацин-гелем, метронидазол-гелем). Возможны варианты.
Этап 4. Применил бы сочетание Дифлюкана не менее 10 дневным курс с местным орошением НПО р-ром Лактобактерина, или Жлемика, последний возможно и предпочтительней.
Жду ответов от коллег, время пока терпит.
Просьба ответит на адрес: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Либо в форуме.
С Уважением и заранее благодарен.

[Gallen]

Только один вопрос:

Этап 1. Иммуноподготовка:
Тимоген 1,0 мл в\м 10 дней.
Иммунал стандартно.

Вы достаточно уверенно знаете каким образом действуют на организм т.н. иммуномодуляторы и иммуностимуляторы??? Модулируют и стимулируют они организм именно в том направлении, в каком вы хотите. или как-то по-своему???
Стоит ли?..

[Gallen]

Извините за дублирование поста: что-то со связью.

[Doktor_dev]

Касательно моего постинга ваш является классическим офтопиком. Насчёт Тимгена, упомянутого в моём постинге, отвечу так. Знаю препарат и историю его создания на базе военно медицинской академии г. Ленинград.
Хотите обсудить проблему? Ок, открывайте новое обсуждение.

[Dr.Vad]

Несколько замечаний:
почему не определить чувствит. данной Гарднереллы к АБ с указанием бактерицидной концентрации пр-та, прежде чем рубить Вами предложенные АБ?
вместо улучшения иммунитета целостного орг-ма не лучше ли попытаться восстановить влагалищную экосистему аппликациями молочной к-ты и/или Lactobacillus, (особенно важно если будете пользовать Lactobacillus-цидные антибиотики)?
один из опублик. методов лечения резист. форм здесь:
Infection 2002 Dec;30(6):403-4
Recurrent bacterial vaginosis in a virgin adolescent: a new method of treatment.
Papanikolaou EG, Tsanadis G, Dalkalitsis N, Lolis D.
Dept. of Obstetrics and Gynecology, Medical School, University of Ioannina, GR-45110, Ioannina, Greece. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Bacterial vaginosis (BV) is a polymicrobial infection of the vagina and should not be considered an exclusively sexually transmitted disease. We describe the case of a 17-year-old female virgin adolescent with recurrent malodorous vaginal discharge for 6 months. Before referral to us she had been treated unsuccessfully with conservative treatment options. Our investigation revealed Gardnerella vaginalis as the responsible factor for the vaginal infection. Because metronidazole treatment had failed as monotherapy, a new method was applied. Repeated vaginal washings with 3% H(2)O(2), 15% NaCl and 10% providone iodine were initiated. At the end of each washing, vaginal walls were thoroughly cleaned up with a small gauze. After 10 days of treatment the odor and the vaginal discharge had ceased and 12 months later no relapse had occurred. It seems to be reasonable to use this kind of treatment in recurrent BV.
не лень, наидите на саите мои беседы о кандидозах/вагинозах где-то здесь в беседах с пациентами, может что пригодится;
Dermatology 2002;204 Suppl 1:79-85
Efficacy of povidone-iodine vaginal suppositories in the treatment of bacterial vaginosis.
Wewalka G, Stary A, Bosse B, Duerr HE, Reimer K.
Federal Public Health Laboratory, Vienna, Austria. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
A prospective, randomized clinical trial was performed to study the efficacy of povidone iodine (Betadine) suppositories for the treatment of bacterial vaginosis (BV) in comparison to capsules containing lactobacilli (Doderlein Med). Seventy patients with BV included in the study were randomly assigned to be either treated with povidone iodine suppositories or lactobacilli. Patients were treated once a day for 5 days. Initial examinations took place on the first day of the study with follow-up examinations on days 8 and 15. The examinations included clinical parameters, patient evaluation, secretion screens, and quantitative and qualitative microbiological tests of vaginal flora. Both treatment groups showed improvement of clinical parameters, condition of secretions and subjective state of health. At day 15 there was a trend towards a better efficacy of the treatment with povidone iodine but this was not significant. However, patients with acute BV treated with povidone iodine had significantly better scores after 15 days. Both treatments were well tolerated. The microbiological examinations showed an increase of the mean number of lactobacilli in the vagina on day 8 after initiation of treatment with lactobacilli, but a decrease on day 15. Contrary to that the lactobacilli counts from patients treated with povidone iodine suppositories decreased after the first week but increased in the second one. Potentially pathogenic germs, e.g. Gardnerella, Bacteroides and Enterobacteria were reduced in a higher extent and with a longer lasting effect after treatment with povidone iodine suppositories than with capsules containing lactobacilli. The results of this study show that native lactobacilli rapidly re-colonize after the antiseptic treatment with povidone iodine. Therefore, there is no need to use lactobacilli in addition.
Попробуйте проверить реб. на дефицит железа (не анемии!), иногда он также нарушает иммунитет.
Удач во всем, учится никогда не поздно...

[Doktor_dev]

Уважаемый коллега спасибо вам за продуктивный постинг, в данный момент у меня цейкнот но в ближайшее время вам отвечу.
С уважением доктор Doktor_dev

Почту от вас получил, спасибо!

[Doktor_dev]

Дорогой коллега, ещё рас спасибо за корректный ответ.
Я полностью с вами согласен, что учится никогда, не поздно, хотя у меня первая категория и стаж достаточен, но это скорее информация к размышлению для «офтопиков», не желе для вас.
Вы говорите:

(почему не определить чувствительность данной Гарднереллы к АБ с указанием бактерицидной концентрации пр-та, прежде чем рубить Вами предложенные АБ?).

Уважаемый коллега, я думаю, что многие исследователи не признают данный возбудитель абсолютным патогенным микроорганизмам, скорее это «маркер» нарушения нормального биоценоза влагалища. Статьи на эту тему доступны в медицинском рунете, да и во многих классических монографиях. (При желании дам ссылки). Поэтому важнее бороться с условиями, способствующими росту данного условного патогенна, нежели с ним самим. То есть задача вторична.
Таким образом, ваше предложение приемлемо. Единственная сложность, определится с лабораторией в Москве, которая проведёт такой анализ. Если есть информация, с удовольствием приму её во внимание.

Вы говорите:


(вместо улучшения иммунитета целостного орг-ма не лучше ли попытаться восстановить влагалищную экосистему аппликациями молочной к-ты и/или Lactobacillus, (особенно важно если будете пользовать Lactobacillus-цидные антибиотики)?)

Очень дельно и разумно, но как может быть восстановлена влагалищная экосистема при БВ одними вышеназванными аппликациями?
Данная лактофлора при такой ситуации элементарно не приживется, а эффект будет противоположен. Субстанция с лактобактериями будет воспринята как питательная грибами рода Candida sp/ и некоторыми другими.


И проблема не только в банальной pH среды. Слишком много факторный процесс.
Не стоит забывать о местно – иммуной реакции, в том числе о процессах приведщих к локальному иммунодефициту, да простят мне коллеги иммунологи такой фразы.

Вы говорите:

(Попробуйте проверить реб. на дефицит железа (не анемии!), иногда он также нарушает иммунитет.)

Думаю вы обратили внимание на обследование, назначенноё мной ребёнку с двукратным определением уровней глюкозы, кала на яйца глистов, панели аллергенов и иммунограмму?
Почему вы считаете, что я забыл про анемии, в том числе и скрытие? Свободное – связанное железо, трансфиритин в пределах возрастной нормы.

В настоящее время я лечение до сих пор не назначил. Консультируем ребёнка у гастроэнтеролога на предмет дисбактериоза кишечника.

Дорогой коллега, ещё раз спасибо вам за ответ, буду рад продолжению нашей дискуссии. Я не успел прочитать англоязычную статью, отвечу попозже.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега!
Так и не встретил иноссылок на лечение Гарденерелл/БВ ни азитромицином, но рокситромицином (ими скорее лечат хламидиозы). Может отечественная медицина самая передовая, куда уж там заграница, у нас собственные монографии и источники найдутся! Повторюсь, что далеко не специалист, но когда что не знаю, нахожу ответы в мировых образцах литературы, ибо к ним доверия больше.
На всякий случай, (как спец) еще раз остановлюсь на возрастных параметрах нормальных величин по железу для ребенка: сыв. Fe 9-26 мкмоль/л, ОЖСС 47-89 мкмоль/л, % насыщения трансферрина железом (Fe/ОЖСС) не ниже 15% (!) (норма 25-35%), ферритин 10-65 мкг/л.
Также по мировым данным, определяют вирулентность и устойчивость различных биоваров Гарденерелл, у нас же данный микроб как какой то показатель сопутствующего процесса или местного имм. статуса. Согласен что при др. инфекционных процессах чаще выявляются БВ
"...Хочется лишь отметить, что при наличии бактериального вагиноза (любой этиологии) у женщин чаще выявляется Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis - примерно в 3 раза, как показало недавно опубликованное исследование
(Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection.
Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Clin Infect Dis 2003 Mar 1;36(5):663-8) и что обратно коррелировало с наличием колонизирующих на влагалищной слизистой Lactobacillus, продуцирующих перекись водорода (теперь становится яснее, почему все таки стоит использовать перекись водорода/Lactobacillus в комплексном лечении вагинозов любой этиологии). И похоже наличие лейкореи и бактериального вагиноза может указывать на наличие цервикальной инфекции, обусловленной как Neisseria gonorrhoeae, так и Chlamydia trachomatis (Leukorrhea and bacterial vaginosis as in-office predictors of cervical infection in high-risk women. Hakakha MM, Davis J, Korst LM, Silverman NS.Obstet Gynecol 2002 Oct;100(4):808-12), причем наличие лейкореи было более прогностическим для церв. инфекции, нежели наличие вагиноза, а вагиноз выявлялся в 86% инфицированных Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Поэтому скорее диагностирование Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis (как более потенциально опасных инфекций) может быть маркером сопутствующего вагиноза любой этиологии...".
Так выявляите др. возбудителя, определяйте чувствительность и лечите, если не удается, тогда лечите, что есть, не получается - можно поколдовать с иммуностимуляцией (сначала бы неплохо установить есть ли вообще его организменные нарушения, а то и переусердствовать недолго), пойти чакры почистить или восстановить астральную связь, как многие на этом форуме советуют. Сорри за сарказм.
О посевах с чувствительностью - можно обратиться к представителям фирм DADE или BioMerieux, куда они ставили микробиологические станции по Москве и где постоянно закупают реагенты, связаться с той лаб. и выяснить сеют ли они Г. и опред. ли чувствительность с концентрацией АБ агента.

[Doktor_dev]

Доброго времени суток уважаемый коллега!
Спасибо за обстоятельный постинг.
Мне очень понравилось ваше высказывание:


"Особенности национального врачевания".

Хоть это немного и "офтопик", но не могу не ответить на него.
А что плохого в нашей особенности?
Так в жизни случилось, что у меня есть однокашники по интернатуре, ныне успешно практикующие, в Германии и USA. Я бывал у них по приглашению, общался, в том числе и на профессиональные темы. Не так плохи наши особенности "национального врачевания".
Простой пример. В Германии не одному врачу не пришло бы в голову задать такой вопрос, что я задал на форуме. Это было бы, по меньшей мере, оценено дурным тоном. А, скорее, низкой или недостаточной квалификацией. Врачам западного образца в нашем понимании думать нельзя, слепо исполняй спецификационные требования, не шагу в сторону, иначе… Страховые компании, врачебный совет и т.п. и т.д.
Так что может и плюс нам в том, что можем думать, читать статьи, что-то применять, что-то нет. Нет, конечно, я то же придерживаюсь приказов, методических рекомендаций, но могу позволить себе размышлять, не будучи научным сотрудником любого ранга.
Так что не так всё однозначно в "особенностях национального врачевания".

Вы мне пишете:
>Так и не встретил иноссылок на лечение Гарденерелл/БВ ни азитромицином, не
>рокситромицином (ими скорее лечат хламидиозы).

Такие данные имеются в спецификациях на данные препараты, в том числе предоставляемые в проспектах фирм производителей. При желании от них же можно получит более подробные данные, а так же кто, как и где произвёл данные исследования, разве их использовать нельзя?

Вот вы говорите:
>Может отечественная медицина самая передовая, куда уж там заграница, у нас
>собственные монографии и источники найдутся! Повторюсь, что далеко не
>специалист, но когда что не знаю, нахожу ответы в мировых образцах литературы,
>ибо к ним доверия больше.

В своём отечестве пророков не бывает…
Не самое хорошее мнение, как мне кажется. Я то же ищу ответы в мировой литературе, но и нашей отнюдь не пренебрегаю.

Вы пишите:
>(Также по мировым данным, определяют вирулентность и устойчивость различных биоваров Гарденерелл, у нас >же данный микроб как какой то показатель сопутствующего процесса или местного имм. статуса. Согласен что при >др. инфекционных процессах чаще выявляются БВ).

Всё таки моё личное мнение, что Гарднерелла и её биовары является не маркером, а скорее, самостоятельным патогенном, чаше идущим как микст инфекция.
Так что с отечественной трактовкой роли Гарднирел я то же не согласен.

Вы пишите, что:
>(...Хочется лишь отметить, что при наличии бактериального вагиноза (любой этиологии) у женщин чаще >выявляется Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis - примерно в 3 раза, как показало недавно >опубликованное исследование)

Об этом говорят и мои личные наблюдения, не зря я говорил о микст инфекции.
Вы мне советуете:

>(Так выявляите др. возбудителя, определяйте чувствительность и лечите, если не удается, тогда лечите, что >есть)

В моём исходном постинге, упоминалось о том, что я взял анализ методом ПЦР на все возможные для определения в условиях Лабаротории "ИНВИТРО" возбудители передающиеся половым путём… Выявилась только Гарднерелла.

Вы пишите:

>( не получается - можно поколдовать с иммуностимуляцией (сначала бы неплохо установить есть ли вообще его >организменные нарушения, а то и переусердствовать недолго), пойти чакры почистить или восстановить >астральную связь, как многие на этом форуме советуют. Сорри за сарказм.)/

Дорогой коллега, я вижу, что вас то же "достали" подобного рода деятели?
Позволю себе улыбнуться и добавить к вашим совётам ещё один совет:
-Провести курс гидроколонотерапии!
Нравятся мне эти деятели!

Но, про иммуностимуляцию в лечении половых инфекций. Это не ново и не моя идея. Это есть во многих мануалах, да, правда отечественного производства.

Если хотите, обсудим этот вопрос, но без глубокого сарказма J).
С уважением doctor_dev.
P.S.:
Вы пишите:

>(О посевах с чувствительностью - можно обратиться к представителям фирм DADE или BioMerieux, куда они >ставили микробиологические станции по Москве и где постоянно закупают реагенты, связаться с той лаб. и >выяснить сеют ли они Г. и опред. ли чувствительность с концентрацией АБ агента.)

Я нашёл лабораторию, где возможны данные анализы, и вот, что интересно.
В спектр антибиотиков, для теста, входят азитромицин и рокситромицин в том числе и чувствительность к ним выше, чем рекомендуемым в англоязычной литературе нитроимидазолам, как препаратам первого выбора. Вот такие вот дела, дорогой коллега.

[Dr.Vad]

Уважаемый коллега!
И Вам спасибо за обстоятельную беседу, рад, что идет движение вперед в деле диагностики и планировании лечения Вашей юной пациентки.
Некоторые источники указывают на перспективность Вами выбранного пути курации и одновременно его влиянии на локальный иммунитет, надеюсь из нижеприведенного Вы сможете почерпнуть что-то для себя новое:
J Chemother 1991 Jan;3 Suppl 1:30-2 Female genital tissue concentrations of roxithromycin.
Furneri PM, Pinizzotto MR, Rugolo S, Cianci S, Cianci A, Tempera G.
Institute of Microbiology, University of Catania, Italy.
A new macrolide, roxithromycin, appears to have some interesting pharmacokinetic characteristics dissimilar to those of erythromycin, e.g. it has the unusual property of a long serum half-life and the possibility of once daily dosing. Moreover tissue levels are higher than those obtained with other macrolides, and the drug is still present in the tissues up to 24 h. after dosing. The pharmacokinetics of roxithromycin were studied in 36 women undergoing gynecological surgery, and divided by means of the time of sampling into six different groups. Each group received an initial 300 mg dose followed by 8 successive doses of 150 mg at 12 h intervals. Blood and tissues samples were taken during surgery at 2, 6, 9, 12, 18 and 24 h after the last dose of roxithromycin and the patients were then allocated to one of the six groups by means of the sampling time. Tissue fragments were obtained from ovary, fallopian tubes, endometrium, myometrium, cervix and vagina immediately after the surgical resection of the organs. Tissue and serum concentrations were determined by the microbiological method using Sarcina lutea ATCC 9341; the lowest limit of detection was 0.01 microg/ml or 0.01 microg/g. Roxithromycin reached the highest concentration at the 9th hour after last administration and its tissue levels would encourage a wide use of this drug as a satisfactory alternative to tetracyclines for the therapy of some gynecological infections.

Anti-Inflammatory Activity of Macrolide Antibiotics
A. Ianaro, ...
Department of Experimental Pharmacology, University of Naples "Federico II," Naples, Italy
THE JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND EXPERIMENTAL THERAPEUTICS
Vol. 292, Issue 1, 156-163, January 2000

The doses of roxithromycin (20 and 40 mg/kg), clarithromycin (40 mg/kg), and erythromycin (40 mg/kg), which significantly reduced exudate volume and leukocyte accumulation in normal rats, exhibited an identical inhibitory effect in adrenalectomized rats, showing that the anti-inflammatory activity of macrolides was not dependent on the stimulation of endogenous corticoid production. Furthermore, in normal rats, the amounts of PGE2, NOx, and TNF- in pleural exudates were significantly reduced by these macrolides. Roxithromycin appeared more effective than erythromycin and clarithromycin, whereas azithromycin only slightly affected the inflammatory reaction. None of the macrolides were able to modify LTB4 production, suggesting that a nonspecific effect on inflammatory mediators could be ruled out. The mechanism of the anti-inflammatory activity of macrolide antibiotics is unclear. Although it has been shown that macrolides exhibit membrane-stabilizing effects in human neutrophils and inhibit superoxide anion generation by these cells stimulated with formyl-methionyl-leucyl-phenylalanine or the calcium ionophore A23187, further studies should be carried out to clarify whether these antibiotics are able to affect some early events (e.g., shape modification, calcium mobilization, intracellular pH change) occurring in leukocyte activation. However, the inhibition of the prostanoid pathway may contribute, at least in part, to the anti-inflammatory effect of macrolides, although it has been shown that these agents suppress inflammation through mechanisms different from conventional nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Tarayre et al., 1987; Agen et al., 1993). One of these mechanisms may be the inhibition of the L-arginine: NO pathway, as shown by the reduction in NOx, stable metabolites of NO in the pleural exudate. NO is involved in several types of acute and chronic inflammation (Ialenti et al., 1992, 1993), including rat carrageenin pleurisy (Sautebin et al., 1998) and zymosan-induced peritonitis in mice (Ajuebor et al., 1998), which, interestingly, is inhibited by erythromycin (Mikasa et al., 1992). The reduction in TNF- in rat pleural exudate is in agreement with previous reports showing that the systemic administration of macrolides in animals and humans down-regulates the production of proinflammatory cytokines, including TNF- and IL-1 (Konno et al., 1994; Kadota et al., 1996). Our in vitro experiments have shown that the four macrolides (5-80 µM) reduced in a concentration-dependent manner the production of TNF-, IL-1, IL-6, 6-keto-PGF1, and NO2 production by LPS-stimulated J774 macrophages. These data are in agreement with the results of in vivo experiments and further support the ability of macrolides to inhibit the production of inflammatory mediators and cytokines. The suppressive effect of macrolides on the production of proinflammatory cytokines such as TNF-, IL-6, and IL-1 has been extensively studied in vitro. Roxithromycin has been shown to inhibit the production of IL-1 and TNF- in human peripheral blood monocytes in a dose-dependent manner (Yoshimura et al., 1995). Clarithromycin showed an inhibitory effect on cytokine production (IL-6 and IL-1) by synovial fibroblast-like cells (Matsuoka et al., 1996), and erythromycin inhibited TNF- release by human monocytes stimulated with LPS (Iino et al., 1992. This property, which may be shared by other macrolides, represents a relevant mechanism underlying the anti-inflammatory effect of these antibiotics. It is well known that the expression of several genes involved in the immune and inflammatory response (e.g., iNOS, COX-2, TNF-, IL-1, IL-6) is regulated at the transcriptional level by the nuclear factor-B (NF-B) (Müller et al., 1993; Xie et al., 1994; Yamamoto et al., 1995). It has been recently shown that the antioxidant pyrrolidinedithiocarbamate is able to reduce COX-2 expression and prostaglandin production in LPS-stimulated J774 macrophages, suggesting an involvement of NF-B in the induction of COX-2 (D'Acquisto et al., 1997). We have recently shown that NF-B is activated in rat carrageenin-induced pleurisy and that its activation is inhibited by antioxidant agents, leading to a reduction in the inflammatory reaction (D'Acquisto et al., 1999). Erythromycin and roxithromycin exhibit antioxidant properties (Miyachi et al., 1986; Labro et al., 1989; Hand et al., 1990); thus, it is conceivable that these, and perhaps other macrolides, may act as anti-inflammatory agents by preventing the activation of NF-B. Although this hypothesis requires to be supported by further experimental work, it appears of particular interest in the light of recent findings demonstrating that patients with unstable angina treated with roxithromycin showed a significant reduction in major ischemic events compared with the placebo group (Gurfinkel et al., 1997). Because there is serological evidence for an association between Chlamydia pneumoniae and coronary heart disease, the beneficial effect of roxithromycin may be related to its antichlamydial activity. However, due to its anti-inflammatory activity, roxithromycin may attenuate the persistent inflammation in the atherosclerotic plaque by reducing the release of proinflammatory mediators and cytokines through the inhibition of NF-B activation, which has been shown to play a relevant role in the pathogenesis of the atherosclerotic lesion (Lindner and Collins, 1996).

Infection 2001 Oct;29(5):251-6 Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children.
Kastner U, Guggenbichler JP.
University Clinic for Pediatric and Adolescent Patients, Dept. of Pediatric Infectious Diseases, Friedrich-Alexander University Erlangen-Nurnberg, Erlangen, Germany.
BACKGROUND: The long elimination half-life of azithromycin allows subinhibitory serum and epithelial lining fluid (ELF) concentrations over a period of several weeks post treatment, which may have an impact on the emergence of macrolide resistance. In this prospective, open-label, randomized study, four macrolides and the azalide azithromycin were studied for their likelihood to promote resistance in the oral flora of children with respiratory tract infections. PATIENTS AND METHODS: Children were randomly assigned to receive azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin and josamycin. Throat swabs were obtained prior to treatment and weekly for 6 weeks. Minimum inhibitory concentrations (MICs) for resistant strains were assessed by E-test and National Committee for Clinical laboratory Standards (NCClS) broth microdilution. RESULTS: One week post treatment, up to 90% of children harbored macrolide-resistant strains in their oral flora. Except for azithromycin, the percentage of patients colonized by resistant organisms decreased to a rate of 17% for clarithromycin (10/60), erythromycin (2/12) and josamycin (2/12) and 33% for roxithromycin (4/12) after 6 weeks. In the azithromycin group, 85% (51/60) of patients were colonized by macrolide-resistant organisms after 6 weeks, 11.6% (7/60) of children suffered from reinfection. CONCLUSION: Azithromycin therapy appears to put selective pressure on the infective and native flora of children, promoting the carriage of macrolide-resistant strains.

[Dr.Vad]

О вагинитах, флоре и фауне

Rev Latinoam Microbiol 1999 Jan-Mar;41(1):25-34
Bacterial vaginosis a "broad overview".
Gonzalez Pedraza Aviles A, Ortiz Zaragoza MC, Irigoyen Coria A.
C. S. C. Dr. Jose Castro Villagrana, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, Instituto de Servicios de Salud del Distrito Federal, Mexico D. F.
Bacterial vaginosis (BV) was first reported in 1995 by Gardner and Dukes, who described the unique clinical signs and symptoms and the distinctive nature of the vaginal discharge associated with it. They also described a "new" causative organism, which they named "Haemophilus vaginalis", subsequently renamed Gardnerella vaginalis. BV is currently the most prevalent cause of infectious vaginitis among women attending for genitourinary diseases. BV has a complex microbiology. Lactobacillus populations, which are usually dominant in healthy women, are replaced by a polymicrobial group of organisms that includes G. vaginalis, anaerobic Gram-negative rods such as Prevotella species, Peptostreptococcus species, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, and often Mobiluncus species. Anaerobic bacteria produce enzymes, aminopeptidases, that degrade protein and decarboxylases that convert amino acids and other compounds to amines. Those amines contribute to the signs and symptoms associated with the syndrome, raising the vaginal pH and producing a discharge odor. The excessive amounts of bacteria characteristic of the syndrome attach to epithelial cell surfaces, resulting in "clue cell". Nearly half the patients report no noticeable symptoms, but many develop a characteristic copious, malodorous discharge if untreated. Results from epidemiologic studies have associated BV with serious upper genital tract infections and adverse pregnancy outcome. In particular, the presence of BV in pregnant women increases the risk of preterm delivery, and evidence is now compelling that BV is a cause of preterm delivery. The interest in potential invasiveness of G. vaginalis has increased. However, virulence determinants have not been studied enough. The most important therapy includes clindamycin and metronidazole.

Об использовании Солкотриховака в детской практике курации вагинозов также ничего обнаружить не удалось, но тк он(а) состоит из лиофилизата Lactobacillus acidophilus, то вероятно этот микроорганизм в любом виде (аналогочный препарат любого неотечественного производителя, йогурт с Lb a) может быть применен с долей определенного успеха в комплексном лечении и противорецидивном лечении.
Gynakol Rundsch 1991;31(3):153-60 [Vaccination against nonspecific bacterial vaginosis. Double-blind study of Gynatren]
Siboulet A.
Institut Alfred Fournier, Paris, Frankreich.
167 patients suffering from nonspecific bacterial vaginoses were vaccinated in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. It appeared, during the study period of 14 months, that the vaccination with Gynatren, a lactobacillus vaccine, was significantly better than the placebo as concerns its therapeutical effect, but mainly as concerns its preventive effect (less reinfections). The vaccine was very well tolerated. We conclude that vaccination with Gynatren is an effective measure to prevent recurrences of nonspecific vaginosis.

Gynecol Obstet Invest 1988;26(3):240-9 Bacterial vaginitis: protection against infection and secretory immunoglobulin levels in the vagina after immunization therapy with Gynatren.
Ruttgers H.
University Women's Hospital, Heidelberg, St. Antonius Women's Hospital, Wuppertal, FRG.
In a prospective, randomized double-blind study the prophylactic effect of the immunotherapeutic agent, Gynatren, against reinfection was investigated in 192 patients with bacterial vaginitis (95 treated with the active preparation versus 97 with placebo). In 30 and 25% of the patients in the two groups, respectively, it was the third or even more frequent infection in a period of 12 months. In a further 46 and 39%, respectively, it was the second infection in the course of a year. All the patients were given local treatment with tetracycline-amphotericin B vaginal suppositories and at the same time vaccinated with Gynatren or placebo. One month after the start of treatment, 85% of the patients in the active-treatment group and 83% in the placebo group were asymptomatic and free from pathogenic bacteria. After 3 months 78% in the active-treatment group and 60% in the placebo group were free from infection. After 6 months 76 and 40%, and after 12 months 75 and 37% of the women in the active-treatment and placebo groups, respectively, were free from clinical symptoms and pathogenic bacteria. These results correlated with the concentrations of local antibodies (secretory immunoglobulin) detectable in the vaginal secretion.

Sex Transm Dis 1992 May-Jun;19(3):146-8
Treatment of bacterial vaginosis with lactobacilli.
Hallen A, Jarstrand C, Pahlson C.
Department of Dermatology and Venereology, University Hospital, Uppsala, Sweden.
60 women with bacterial vaginosis were entered into a double blind, placebo-controlled treatment trial with lyophilized Lactobacillus acidophilus. The lactobacilli used were producing H2O2. Immediately after completion of treatment, 16 out of 28 women who were treated with lactobacilli had normal vaginal wet smear results, in comparison to none of the 29 women treated with placebo. All women harboured Bacteroides at inclusion. Bacteroides was eliminated from the vagina of 12 out of 16 healthy women after treatment. Only three of the women who received the Lactobacillus suppository were free of bacterial vaginosis after the subsequent menstruation.

[Dr.Vad]

Arch Fam Med 1996 Nov-Dec;5(10):593-6
Ingestion of yogurt containing Lactobacillus acidophilus compared with pasteurized yogurt as prophylaxis for recurrent candidal vaginitis and bacterial vaginosis.
Shalev E, Battino S, Weiner E, Colodner R, Keness Y.
Department of Obstetrics and Gynaecology, Central Emek Hospital, Afula, Israel.
To compare and assess ingestion of yogurt that contained live Lactobacillus acidophilus with pasteurized yogurt as prophylaxis for recurrent bacterial vaginosis (BV) and candidal vaginitis, we designed a crossover trial during which patients were examined monthly for candidal infection and BV while they were receiving either a pasteurized yogurt or a yogurt that contained live L acidophilus. Forty-six patients in 2 groups of 23 were randomly assigned to each of the study groups. At least 28 (61%) participated during the first 4 months of the study. Seven patients completed the entire study protocol. We concluded that daily ingestion of 150 mL of yogurt, enriched with live L acidophilus, was associated with an increased prevalence of colonization of the rectum and vagina by the bacteria, and this ingestion of yogurt may have reduced episodes of BV.

Причем йогурты могут употребляться не только традиционным способом:
Jpn J Antibiot 1995 Mar;48(3):432-6 [Ecological treatment of bacterial vaginosis]
Chimura T, Funayama T, Murayama K, Numazaki M.
Department of Obstetrics and Gynecology, Yamagata University School of Medicine.
Ecological treatment of bacterial vaginosis with a Lactobacillus (yoghurt) was studied, and the following results were obtained. 1. A total of 11 women aged 20 to 60 with bacterial vaginosis were treated with intravaginal application of 5 ml of commercial yoghurt (pH 4.3 +/- 0.2). The effect of the treatment was evaluated 3 days after administration by monitoring the vaginal discharge and bacteriological assessment. 2. The clinical improvement was evaluated and the decreases of vaginal discharge and vaginal redness were significant and vaginal pH was lowered significantly also (P < 0.05). In the vaginal discharge 29 strains of bacteria were detected, but 3 days after administration, all 14 strains of Gram-negative bacteria disappeared. As for the overall bacteriological effects, 6/11 cases (54.5%) were eradicated. 3 cases were partly eradicated, 2 cases were replaced. These findings indicated that the Lactobacillus therapy was effective in both clinical and bacteriological responses.

О модулировании иммунной системы отечественными модулянтами ничего сказать не могу (просто не доверяю), но хочется подчеркнуть, что процесс синтеза при разработке отечественных любых препаратов и нынешние условия поточного синтеза могут разительно отличаться (сами понимаете в какую сторону). Знаю об этом не по-наслышке, по крайней мере на примере белорусских лаб. реагентах и мед. препаратах.

[Doktor_dev]

Уважаемый Dr. Vad!
Большое спасибо за информацию, присланную мне на мой E-mail и ответ на форуме!

Я решил применить Солкотриховак в данной ситуации у данной пациентки.
Прямых противопоказаний нет, как нет и опыта применения. Поэтому буду исходить из тезиса: "Что не запрещено, то разрешено", тем более, что теоретическое обоснование есть.

О отдалённых результатах, если интересно сообщу, но думаю, не ранее, чем через несколько месяцев.

С уважением Doktor_dev.

Тем не менее, со своей стороны не считаю, тему закрытой и с удовольствием продолжаю знакомиться с ответами на мой вопрос.

[Gallen]

Хорош оффтопик
Это непосредственно касается лечения: кто с уверенностью скажет, как имунная система с таким "довесом" будет "работать" совместно с антибактериальными препаратами?

Простите, если что не так, конечно...

[Doktor_dev]

И тем не менее было, с моей стороны, предложение к вам открыть и обсудить тему.
Ваше, не мнение вообше с "желчью", а аргументы. Мои аргументы.
А, так увы коллега. Смотрите как мы обсуждали тему с уважаемым колегой.
Есть правила диалога.
А у вас монолог.
Оффтопик.