Гипертония и фибрилляция предсердий

Cherimola · #1 20.06.2016, 15:02

Здравствуйте.
Прошу помощи в ситуации, сложившейся с моей мамой.
78 лет, 158 см, 63 кг.

28 марта она попала по скорой в больницу с впервые зарегистрированным эпизодом фибрилляции предсердий. Ритм восстановили кордароном. Назначена терапия - во вложениях "выписка1":
лозартан 50мгХ2, Кордарон 200 мгХ2 10 дней, затем 1таб., метопролол 50 мг ¼ таб.
Вместо варфарина мама принимала и продолжает принимать ксарелто 20 мг, поскольку я с трудом представляла себе, как организовать правильный контроль МНО на варфарине при таком плохом самочувствии, когда выбраться в больницу проблематично. Давление на рекомендованных препаратах держалось плохо. Были повышения до 180/100, вызывали скорую.

15 апреля мама была на консультации у кардиолога - во вложениях "заключение 15.04.16". Был проведен нагрузочный тест - во вложениях. Если я правильно понимаю, вполне себе неплохой. Метопролол доктор отменил, но добавил кардикет, который мама выпила всего один раз - была жуткая головная боль, опять же вместе с подъемом давления. Кардикет больше не пили, цераксон тоже. Ксарелто доктор почему-то назначил всего 10 мг, но продолжали пить 20 мг.

11 мая - вторая консультация у того же доктора - во вложениях "заключение 11.05.16". На новой рекомендованной терапии (конкор 2,5 мг ½, арифон-ретард 1т., ренитек 10 мг Х2, фелодип 5мг, кордарон 200 мг) давление держалось лучше, но утром оно бывало и 100/60, а во второй половине дня могло быть уже ближе к 140. Надо сказать, что мамино самочувствие совсем не зависит от цифр давления - практически постоянная слабость, головокружение, нечеткость зрения.

27 мая мама поехала на очередную консультацию кардиолога, в дороге стало плохо, был обморок, рвота. Опять на скорой увезли в больницу - "выписка 2". Опять новая терапия. Кордарон отменили. Впервые назначили соталол и статины.

После выписки с 4 июня давление держалось на уровне 110-140, утром также бывало и 100/60. Меня это удивляло, поскольку доза лозартана (25мг Х 2) мне казалась недостаточной. Тем не менее, пару раз давление повышалось до 160 и возможно, выше. Сегодня утром собирались на очередную консультацию к врачу, планировали показать маму неврологу. Однако до врача дело не дошло, была жуткая слабость, а потом и кратковременный обморок. Я пыталась померить давление, и ничего не слышала, давления как будто бы не было никакого. Это было ужасно. Мама легла, заснула, через час примерно давление было 100/60.

Еще у мамы давние проблемы с желудком - эрозивный гастрит, рефлюкс-эзофагит, скользящая грыжа. Практически каждые полгода делала гастроскопию - обнаруживали эрозии в разном состоянии. Однако на последней гастроскопии (выписка1) вдруг увидели полипы, и никаких эрозий. Долгое время пьет омепразол и аналоги. Возможно, вследствие этого последние цифры гемоглобина низковаты, и «железные показатели» (выписка 2) тоже ниже нормы. Сейчас принимает ферретаб, уже второй месяц. Не знаю, всасывается ли железо на ИПП. В последнюю госпитализацию я просила, чтобы маме сделали железо внутривенно, но, конечно же, не согласились.

Также более 5 лет назад диагностирован карциноидный синдром. Саму опухоль искали, но не нашли. По этому заболеванию мама раз в месяц получает инъекцию пролонгированного октреотида, 30 мг. И до последних месяцев проявлений синдрома вроде бы не было.

Маме все хуже и хуже, она уже практически только лежит, ходит мало, боится упасть. Совсем нет аппетита.

Я понимаю, что ситуация непростая и совсем не для заочного консультирования, но не могли бы вы помочь хотя бы по таким вопросам, которые волнуют на данный момент больше всего:
1. Какая все-таки должна быть доза ксарелто? Хотя в последней выписке написано 20 мг, но доктор на словах рекомендовала не выше 15мг, а то и 10мг. На мой страх и риск, даю маме 20мг, согласно инструкции и как рекомендуют здесь на форуме в похожих ситуациях. Но, получается, на фоне периодических подъемов давления такая доза может быть опасна?
2. Почему такие «качели» с давлением, то вниз, то вверх? Получается, что утром давление слишком низкое, а после обеда норовит подняться выше нормы, хотя по большей части все-таки не выходит за 130-140. А самое непонятное то, что самочувствие плохое постоянно и как будто бы не зависит от цифр давления. Какие цифры давления следует считать оптимальными? И что лучше делать при периодических подъемах давления?
3. Прочитала о негативном отношении Др.Корзуна к соталолу. Плох ли он в нашей ситуации? Врач уверяла, что это самый сильный антиаритмик среди всех бета-блокаторов, и что если не кордарон, то только соталол. Кстати она удивилась, что был назначен кордарон при первом эпизоде фибрилляции. Правильно ли я понимаю, что кордарон, несмотря на отмену, еще находится в организме (получается в общей сложности 2 месяца приема 28.04-27.05) и продолжает действовать?
4. Холестерин (ЛПНП) уже за несколько дней приема статинов в больнице (27-31 мая), сначала роксера 30мг, затем аторвастатин 10 мг, снизился даже ниже целевых цифр (ЛПНП – 2,6 ммоль/л) – до 2.35. Не слишком ли это быстро и низко? Аторвастатин 10мг мама продолжает принимать. Как часто и что в связи с приемом статина надо мониторить в крови? И действительно ли нужны статины? У мамы было совсем небольшое превышение ЛПНП. Очень не хочется навредить лекарствами.
5. Правильно ли я понимаю, что если приступ фибрилляции повторится, то в домашних условиях без ЭКГ это не всегда можно понять? Или обязательно будет тахикардия? Просто хочу понять, когда обязательно нужна помощь медиков. Очень боюсь повторения. Хотя сейчас и при нормальном ритме состояние плохое.

Если прикрепленные выписки читаются плохо, то готова сама вычленить из них всю интересующую вас информацию.
Спасибо.

**Korzun** · #2 21.06.2016, 00:26

Цитата:

Сообщение от Cherimola

1. Какая все-таки должна быть доза ксарелто? Хотя в последней выписке написано 20 мг, но доктор на словах рекомендовала не выше 15мг, а то и 10мг. На мой страх и риск, даю маме 20мг, согласно инструкции и как рекомендуют здесь на форуме в похожих ситуациях. Но, получается, на фоне периодических подъемов давления такая доза может быть опасна?
2. Почему такие «качели» с давлением, то вниз, то вверх? Получается, что утром давление слишком низкое, а после обеда норовит подняться выше нормы, хотя по большей части все-таки не выходит за 130-140. А самое непонятное то, что самочувствие плохое постоянно и как будто бы не зависит от цифр давления. Какие цифры давления следует считать оптимальными? И что лучше делать при периодических подъемах давления?
3. Прочитала о негативном отношении Др.Корзуна к соталолу. Плох ли он в нашей ситуации? Врач уверяла, что это самый сильный антиаритмик среди всех бета-блокаторов, и что если не кордарон, то только соталол. Кстати она удивилась, что был назначен кордарон при первом эпизоде фибрилляции. Правильно ли я понимаю, что кордарон, несмотря на отмену, еще находится в организме (получается в общей сложности 2 месяца приема 28.04-27.05) и продолжает действовать?
4. Холестерин (ЛПНП) уже за несколько дней приема статинов в больнице (27-31 мая), сначала роксера 30мг, затем аторвастатин 10 мг, снизился даже ниже целевых цифр (ЛПНП – 2,6 ммоль/л) – до 2.35. Не слишком ли это быстро и низко? Аторвастатин 10мг мама продолжает принимать. Как часто и что в связи с приемом статина надо мониторить в крови? И действительно ли нужны статины? У мамы было совсем небольшое превышение ЛПНП. Очень не хочется навредить лекарствами.
5. Правильно ли я понимаю, что если приступ фибрилляции повторится, то в домашних условиях без ЭКГ это не всегда можно понять? Или обязательно будет тахикардия? Просто хочу понять, когда обязательно нужна помощь медиков. Очень боюсь повторения. Хотя сейчас и при нормальном ритме состояние плохое.

1. 20 мг.
2. Нужно подбирать адекватную терапию.
3. В чем сила антиаритмика? В устранении аритмий или в продлении жизни? ИМХО, второе. Соталол ухудшает прогноз и не продлевает людям жизнь, поэтому его нет в моем арсенале. Это не бетаблокатор и не амиодарон, а отдельная небезопасная зверушка. Кто заявляет о его "силе", тот не понимает целей лечения в кардиологии! Цель лечения в кардиологии - продление жизни, а не устранение аритмий любыми ядами.
Амиодарон (кордарон) выводится полгода.
4. Статины нужны, они продлевают жизнь.
5. Можно не понять, не все приступы бывают с симптомами.

Cherimola · #3 21.06.2016, 15:23

Спасибо за ответы.

По поводу ксарелто хотела еще спросить, синяки на теле при его приеме – это грозный признак? Я понимаю, что они бывают у всех. Но вот вчера во время обморока мама не ударялась, мы ее успели подхватить и уложить на пол, но при этом нога в районе голеностопного сустава как-то неудачно попала под кровать и ее там зажало. Получается, было сдавливание, вроде как несильное, в течение 1-2 минут, а сегодня - обширная гематома по передней части голеностопа. Видеть это страшно. Такие гематомы – не повод снижать дозу?

По поводу соталола: страшно, конечно, что мы лечим маму «ядом». Только, где найти врача, который согласится, что это яд. Просто отменить его ведь нельзя? Он же все-таки работает как бета-блокатор, урежая ЧСС, плюс еще и в снижение давления вносит свою лепту, если я правильно понимаю.

**Korzun** · #4 21.06.2016, 15:51

По поводу гематомы - только очно.
Соталол - не бетаблокатор. Бетаблокатор - это метопролол. Метопролол продлевает жизнь людям, урежает ЧСС и нормализует давление.
Еще раз напомню, что цель лечения НЕ урежение, НЕ снижение АД, а ПРОДЛЕНИЕ ЖИЗНИ.

В Москве точно можно найти хорошего врача.

Cherimola · #5 15.08.2016, 13:48

Здравствуйте.

Позвольте еще раз спросить Вас о дозировке Ксарелто. Извините, но не дает мне покоя этот вопрос.

Последнее значение креатинина в крови было 97 мкмоль/л (около месяца назад). До этого в течение последних 4 месяцев значения креатинина были такие: 94, 117, 83, 117 мкмоль/л. Попыталась посчитать клиренс креатинина. Получается, что даже при самом низком креатинине 83, КК - 49, уже попадает в интервал КК 49-30, при котором, если верить инструкции к Ксарелто, рекомендуют всё-таки 15 мг. У меня "горе от ума"? Я что-то не так считаю, или маме, действительно, достаточно 15 мг?

Спасибо.

**Korzun** · #6 15.08.2016, 15:15

У Вашей матери есть заболевание почек и почечная недостаточность?
Все уровни креатинина, которые Вы указываете, укладываются в норму, т.е. признаков почечной недостаточности нет, т.е. применять раздел инструкции, который посвящен почечной недостаточности не правильно.

В дозах антикоагулянтов я придерживаюсь позиции лучше чуть больше, чем чуть меньше. 15 мг для фибрилляции предсердий мало, изученная и доказанная доза = 20 мг. Притягивать за уши то, что может дать снизить дозу я бы не стал, т.к. на кону профилактика инсульта (последствия которого необратимы).

Cherimola · #7 15.08.2016, 15:51

Нет, никаких "почечных" диагнозов вроде нету.
Если я правильно понимаю, врачи, которые рекомендуют меньшую дозу, смотрят именно на уровни креатинина. И 117, по их мнению, вроде как уже совсем не норма.
Но я поняла Вашу позицию.
Спасибо большое за ответ.

Cherimola · #8 01.09.2016, 14:59

Уважаемый Александр Иванович,

Проконсультируйте, пожалуйста.

Мама принимает 10 мг аторвастатина уже 3 месяца.
Как и рекомендуют, вчера отвела ее сдать кровь:
АлАТ -15 Ед/л (до 31)
АсАТ - 18 Ед/л (до 31)
Креатинкиназа 46 Ед/л (до 167).
По ферментам все нормально, а вот результаты холестерина пугающе низки:
Холестерин - 3,42 ммоль/л
Холестерин-ЛПВП - 1,32
Холестерин-ЛПНП - 1,22

Около месяца назад результаты были такие:
Холестерин - 3,9 ммоль/л
Холестерин-ЛПВП - 0,85
Холестерин-ЛПНП - 1,7

Напомню, что целевой уровень ЛПНП нам насчитали - 2,6. При этом уже в первые дни после начала приема статинов ЛПНП стал ниже расчетного - 2,35.

Получается, холестерин все ниже и ниже. Не опасно ли это? Доза аторвастатина минимальна. Может нужно сменить его на более слабый статин?

**Korzun** · #9 01.09.2016, 15:28

Пугаться нужно высокого, а не нормального. ЛПНП 1,7 и 1,22 - это идеально, т.к. ниже самого целевого-разцелевого (1,8). То, что это достигнуто небольшой дозой - редкая удача, пользуйтесь этим и продолжайте продлевать жизнь маме. Тем более, что переносимость (АЛТ и КФК) отличная.

Cherimola · #10 01.09.2016, 16:02

Спасибо.
Пугает то, что холестерин продолжает снижаться. Не может ли он уйти совсем "в ноль"? Такое бывает при приеме статинов? Все-таки холестерин в каком-то количестве нужен организму. Известно ли, сколько его минимально необходимо для нормальной жизнедеятельности?

**Korzun** · #11 01.09.2016, 18:27

В ноль не уйдет. Холестерин колеблющаяся величина - утром один, вечером уже другой. Повторите анализ через неделю и поймете, что по двум цифрам выводить какой-то тренд преждевременно.

Cherimola · #12 24.10.2017, 14:05

Здравствуйте.
Вновь прошу Вашей консультации.

Мама по скорой попала в больницу с подозрением на инфаркт, если я правильно понимаю. Находилась на стационарном лечении с 11 по 13 октября.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, правильный с ЧСС 67/мин. Признаки ишемии миокарда по переднебоковой стенке ЛЖ.
КАГ от 11.10.2017: нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий без признаков локальных сужений.
ЭКГ в динамике (12.10.2017): синусовый ритм с ЧСС 85/мин, более выраженные изменения в миокарде ЛЖ.
Рекомендованные препараты: Ксарелто 15 мг, Лизиноприл 5 мг утром под контролем АД, метопролол 25 мг 2 раза в сут под контролем пульса, аторвастатин 20 мг.
До этого мама больше года принимала соталол, лозартан, индапамид, аторвастатин 10 мг, Ксарелто 20 мг. Я решила, что мы заменим соталол на метопролол (наконец-то нам встретился врач, который сделал это, сама я не решалась), а терапию от давления (лозартан 25 мг х2 + индапамид) оставим прежней. Доктор согласилась, что так можно. Давление держится в основном на значениях 110-115/60-70, иногда верхние значения бывают 100-90, довольно редко 120-125, и крайне редко (может раз в полгода) фиксируем подъем до 150-160.

1. Основной вопрос касается дозы метопролола: первые 3-4 дня измерения пульса показывали результаты 58-60/мин, что мне казалось очень низкими значениями, поэтому, пока была возможность консультироваться с врачом, я выяснила все, что касается минимально допустимых значений пульса. А вот насчет целевых значений не уточнила. Потом около недели пульс не измеряли. А в последние дни, т.е. спустя более недели приема метопролола (25мг х 2), выяснилось, что пульс гораздо выше: самые низкие значения 72-74/мин – утром, например, сразу после пробуждения, или вечером перед отходом ко сну, а обычные дневные значения 75-85/мин, это тоже в относительном покое, сидя. Правильно ли я понимаю, что такие значения пульса высоки? Если да, то дозу метопролола надо повышать? Можете ли Вы дать рекомендации, как правильно это сделать.
2. В выписке в числе прочего рекомендуется «проведение стресс-теста для выявления скрытой ишемии миокарда». Я всегда думала, что коронарография – это истина в последней инстанции, и если стенозов не обнаружено, то все нормально. Это не так? Стресс-тест сейчас необходим?
3. Вновь врач настоятельно рекомендует снизить дозу ксарелто. Креатинин 113 мг/дл, СКФ по CKD-EPI- 46 мл/мин/1,73 кв.м. ХБП 3А ст. Год назад Вы спрашивали, есть ли у мамы болезнь почек. Скажите, ХБП 3А ст. не меняет Ваши рекомендации относительно 20 мг ксарелто? Простите, что в n-й раз задаю этот вопрос, очень тяжело идти против рекомендаций очных врачей.

Спасибо.

**Korzun** · #13 24.10.2017, 14:18

Цитата:

Сообщение от Cherimola

1. Основной вопрос касается дозы метопролола: первые 3-4 дня измерения пульса показывали результаты 58-60/мин, что мне казалось очень низкими значениями, поэтому, пока была возможность консультироваться с врачом, я выяснила все, что касается минимально допустимых значений пульса. А вот насчет целевых значений не уточнила. Потом около недели пульс не измеряли. А в последние дни, т.е. спустя более недели приема метопролола (25мг х 2), выяснилось, что пульс гораздо выше: самые низкие значения 72-74/мин – утром, например, сразу после пробуждения, или вечером перед отходом ко сну, а обычные дневные значения 75-85/мин, это тоже в относительном покое, сидя. Правильно ли я понимаю, что такие значения пульса высоки? Если да, то дозу метопролола надо повышать? Можете ли Вы дать рекомендации, как правильно это сделать.
2. В выписке в числе прочего рекомендуется «проведение стресс-теста для выявления скрытой ишемии миокарда». Я всегда думала, что коронарография – это истина в последней инстанции, и если стенозов не обнаружено, то все нормально. Это не так? Стресс-тест сейчас необходим?
3. Вновь врач настоятельно рекомендует снизить дозу ксарелто. Креатинин 113 мг/дл, СКФ по CKD-EPI- 46 мл/мин/1,73 кв.м. ХБП 3А ст. Год назад Вы спрашивали, есть ли у мамы болезнь почек. Скажите, ХБП 3А ст. не меняет Ваши рекомендации относительно 20 мг ксарелто? Простите, что в n-й раз задаю этот вопрос, очень тяжело идти против рекомендаций очных врачей.

Спасибо.

1. Можно не менять дозу, т.к. от 50 до 85 - это норма. Если уж сильно смущает, то можно увеличить дозу, но под контролем АД.
2. Не так. Коронарография - это состояние сосудов, а стресс-тест - это проверка функции. Одинаковые стенозы у разных людей могут вызывать изменения на ЭКГ и боль, а могут не вызывать.
3. При клиренсе от 30 до 49 мл/мин доза ксарелто при ФП 15 мг/сут. 46 чуть хуже прошлых 49. Т.е. дозу можно уменьшить.

Cherimola · #14 24.10.2017, 16:27

Большое спасибо за ответы.

Цитата:

1. Можно не менять дозу, т.к. от 50 до 85 - это норма. Если уж сильно смущает, то можно увеличить дозу, но под контролем АД.

Да, меня действительно смущает, что большая часть значений пульса в течение дня ближе к 85, т.е. на верхней границе нормы.

1. Можно ли сказать, что если пульс будет пониже - 65-70, то это лучше? На соталоле пульс обычно намеряли не выше 75.

2.Если пробовать повышать дозу метопролола, то как это лучше сделать? И да, я понимаю, что давление уже сейчас невысокое, а если метопролол будет понижать его дальше, будет нехорошо. Можно ли одновременно с повышением дозы метопролола понижать дозу лозартана, или может быть совсем убрать индапамид, например? Или такие эксперименты - это уже "высший пилотаж", и самим лучше не экспериментировать?

3.Если мы, подобрав дозу метопролола, перейдем на его ретардные формы, правильно ли я понимаю, что, например, нынешние 25 мг х 2 раза = 50мг ретардной формы однократно?

**Yariko** · #15 24.10.2017, 17:06

Цитата:

Сообщение от Cherimola

3.Если мы, подобрав дозу метопролола, перейдем на его ретардные формы, правильно ли я понимаю, что, например, нынешние 25 мг х 2 раза = 50мг ретардной формы однократно?

а почему Вы сразу не на пролонгированной форме? Короткий метопролол дают только при остром состоянии. Вы раскачиваете маятник коротким метопрололом. Он действует 4 часа, а потом ЧСС при прекращении действия начинает возрастать. Короткий метопролол не принимают по 2 раза в сутки. Есть определенная схема, даже в остром инфаркте миокарда в первые сутки короткий метопролол принимают 4 раза в сутки.
И нет, 50 мг короткого метопролола по эффекту на АД и ЧСС, согласно исследованиям, равны 25 мг пролонгированного.