Здравствуйте, уважаемые врачи.
Мужчина, 41 год, рост 180, вес 89 кг.
Сопутствующие заболевания: витилиго, бронхиальная астма.
В 2017 году при плановом осмотре на УЗИ щитовидной железы обнаружен узел в ЛД ЩЖ при ТАПБ – зоб. В правой надключичной области увеличенный измененный лимфоузел около 2,0 см. Выполнялось неоднократно ТАПБ – бесструктурные массы. МСКТ 30.05.2018 – латерально от заднего края ЩЖ до 19 мм, по УЗИ – увеличенный измененный ЛУ 19*11 мм перед общей сонной артерией.
31.07.18 выполнена операция - биопсия лимфоузла IV уровня шеи справа. По результатам гистологии – мтс папиллярного рака.
08.08.18 выполнена операция – тиреоидэктомия, модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция справа.
По результатам гистологии – папиллярный рак фолликулярного типа с формированием двух частично инкапсулированных узлов в левой доле. Очагов прорастания капсулу ЩЖ, прилежащей жировой клетчатки не выявлено. В жировой клетчатке и 15 ЛУ II-V и VI уровней мтс поражений нет. Диагноз T1mN1M0.
Назначен: Левотироксин – 125 мкг, Альфа Д3 Тева – 1 мкг, Кальций адванс – 1 таб. 3 раза в сутки.
С 11 по 15 октября 2018 г. находился в Обнинске на РЙТ.
Перед терапией:
ТТГ – 64,1 мкЕд/мл (0,25-4,00), ТГ-0,69 нг/мл, АТ ТГ – 11,5 Ед/мл (0,0-30,0)
При сцинтиграфии шеи с 99mNc-пертехнетатом на фоне физиологического распределения индикатора отмечается накопление препарата в виде слабоконтрастных очагов в проекции ложа ЩЖ и верхней трети шеи по срединной линии. Четких данных за наличие других очагов накопления РФП в проекции шеи не получено. Патологии не выявлено.
Введен Йод- 131, активность 2 ГБк (54 мКи).
После терапии: При сцинтиграфии всего тела с 131I (лечебная доза) на фоне физиологического распределения РФП определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ – 6% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
По УЗИ: В ложе ЩЖ тиреоидная ткань отсутствует. Регионарные ЛУ I-VI уровней без признаков рецидива.
17.11.18 на фоне приема Эутирокса 125 мг, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций Д3 1000 мг:
ТТГ-0,18 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-18,55 пмоль/л (9,0-19,1), АТ ТГ-1,9 МЕ/мл (<4,1), ТГ<0.2 нг/мл. (1,6-59,0), 25-ОН вит. Д- 30,1 нг/мл (30-80 оптим. ур.), Са -2,12 ммоль/л (2,15-2,5).
05.12.18 УЗИ – В задней шейной области справа в средней трети определяется гипоэхогенный лимфоузел размерами 8,3 на 4,0 мм при ЦДК с гиперваскуляризацией.
10.12.18 проведена лимфадектомия шейная.
Заключение гистологии: В 1 из 7 лимфоузлов мтс папиллярного рака ЩЖ.
19.12.18 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных, брыжеечных, мезентеральных.
20.12.18 Консилиум врачей, учитывая распространенность процесса и прогрессирование заболевания, принимает решение назначить Сорафениб в дозе 800 мг.
22.12.18 ТГ<0,2, Са – 2,28, ТТГ-0,15, АТ ТГ-1,9.
Так как врачи решили, что раз после РЙТ был обнаружен ЛУ с мтс, который не «засветился» при сцинтиграфии, значит я резистентен к радиойоду. Назначен Нексавар. Сказать что это был ужас, ничего не сказать. С первых же дней «начала вылезать побочка». Один ЛПС чего стоит. Скачки давления, кровотечения, проблемы с сердцем и т.д. К концу второго месяца приема я был не в состоянии застегнуть пуговицу и держать ложку.
27.02.19 направлен на ПЭТ-КТ в СПб.в ГБУЗ «СПб КНПЦСВМП (онкологический)»
Заключение: Состояние после тиреоидэктомии. Данных за местный Rec, наличие мтс не получено. Очаг гиперфиксации РФП в проекции нижней доли левого легкого без стуктурных изменений на КТ сканах, с уменьшением метаболической активности на отсроченном ПЭТ – вероятно воспалительного характера – КТ контроль.
Там же сдал на пересмотр все материалы.
Заключение: Папиллярная карцинома, фолликулярный вариант левой доли ЩЖ, размером не более 1 см. Из-за дефектов обработки материала и отсутствия маркировки края резекции определение распространения в параорганную клетчатку затруднительно. Обнаруживается микрофокус папиллярного рака в правой доле ЩЖ, размером около 0,2 мм. 1ЛУ преларингеальной клетчатки – без мтс. 17 ЛУ, маркированных как II-IV зоны справа, - без мтс. В 2 из 4 ЛУ, маркированных как 31784, - мтс папиллярного рака (иммунофенотипически TTF1+, PAX8+, Thyroglobulin+, СК7+). В 1 из 10 ЛУ – мтс папиллярного рака ЩЖ.
После этого был в Обнинске на консультации:
04.03.19 УЗИ – Состояние после оперативного лечения. Увеличение ЛУ VI группы (реактивные? После п/о вмешательства). Увеличение лимфоузла п/3 шеи справа неясной природы. В остальном признаки шейной лимфаденопатии. УЗ контроль.
04.03.19 консилиум врачей в Обнинске отменяет прием Сорафениба в связи с отсутствием показаний для назначения таргетной терапии.
28.03.19 МСКТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Заключение: Состояние после удаления ЩЖ по поводу ЗНО. Лимфаденопатия шейных ЛУ слева, подключичных слева, паратрахеальных с обеих сторон, парааортальных. В динамике без отрицательных изменений.
16.07.19 УЗИ (Обнинск) – состояние после оперативного лечения. Увеличение л/узлов шеи VI и IV группы с двух сторон, в т.ч. возможно, реактивные. УЗ-картина без существенной динамики.
03.08.19 ТГ<0.2, ТТГ -0,46, АТ ТГ-1,3, Т4 св. -16, Са-2,21.
12.08.19 По месту жительства проведена расширенная шейная лимфодиссекция слева, лимфаденэктомия справа.
Заключение гистологии: 27 лимфоузлов без опухолевого роста.

В настоящее время принимаю Эутирокс 2 дня 150, 1 день 125, Альфа Д3 Тева 1 мкг, Кальций (Calcium Citrate) 4 табл по 630 мг.

18.02.20 ТТГ – 0,08 мМЕ/л (0,4-4,0), Т4 св.-16,5 пмоль/л (9,0-19,1), ТГ<0.2 нг/мл (1,6-59,0), АТ ТГ-1,4 МЕ/мл (<4.1), Са -1,99 ммоль/л (2,15-2,5), Паратгормон-1,7 пмоль/л (1,7-6,4).

25.02.20 прошел ПЭТ-КТ в ФГБУ «РНЦРиХТ им. Гранова» СПб.
«… визуализируются шейные лимфоузлы с умеренно повышенным захватом РФП: у угла нижней челюсти слева до 8 мм с SUV=3,11, по ходу яремных сосудов с обеих сторон до 9 мм с SUV=3,89, под трапециевидной мышцей справа до 11 мм с SUV=3,2, на уровне верхней апертуры грудной клетки паратрахеально 6 мм с SUV=2,28.»
«…визуализируются метаболически активные медиастинальные лимфоузлы: трахеобронхиальный справа до 8 мм с SUV=2,47, парааортальный до 7 мм с SUV=2,54, субкаринальный до 10 мм с SUV=2,0. Отмечается повышенный захват РФП в проекции единичного бронхопульмонального лимфоузла слева SUV=3,04.»
Заключение: Признаки метаболически активной лимфаденопатии шейных и внутригрудных лимфоузлов. Наиболее вероятен вторичный характер выявленных изменений.

На ПЭТ КТ поехал с ОРВИ: болело горло, насморк. За 2 дня до этого температура 38. Перенести возможности не было: авиабилеты, предварительная запись.

Диагностическая сцинтиграфия всего тела на отмене Эутирокса ни разу не проводилась.

Наши врачи пока не знают, что со мной делать.

Хотел бы узнать ваше мнение по поводу заключения ПЭТ-КТ и возможности дальнейшего лечения.
1. Получается, что я действительно не восприимчив к радиойоду?
2. Все эти метаболически активные лимфоузлы с метастазами?
3. Остается только таргетная терапия?

Как- то все мудрено очень..
А что мешает просто провести тест со стимуляцией?

Здравствуйте, Галина Афанасьевна.
Не могу сказать точно, но лечащий врач, наверное, считает, что это не имеет смысла, т.к. после РЙТ (окт. 2018) был обнаружен метастаз в лимфоузе (дек. 2018), который не "засветился". В Обнинске тоже пояснили, что лимфоузлы очень плохо накапливают радиойод (в моём случае, видимо, вообще не копят) и что сцинтиграфия может показать только отдалённые мтс.
А Вы считаете, что есть необходимость провести этот тест?

Но ведь у Вас Т1 - иными словами, вообще невероятных рисков не было.
Тест со стимуляцией отвечает не только на вопрос, где метастазы ( по сцинти), но и есть ли они вообще ( по тиреоглобулину)
От кого исходит инициатива столь энергичного поиска ( поясню- не все метастазы клинически значимы)

От кого исходит инициатива? Однозначно не ответишь. Когда врач говорит, что много измененных лимфоузлов по УЗИ и КТ и страшно упустить время или запустить этот процесс, конечно, хочешь быстрее устранить проблему и соглашаешься и на обследования любые, и на операции, и на ТТ. Если бы я сам был специалистом в этом вопросе и знал как правильно лечиться... Один консилиум врачей назначает, другой отменяет.
1. Я Вас правильно понял, что не стоит полагаться на результаты только ПЭТ-КТ и сразу соглашаться вскрывать грудную клетку (утрирую), если предложат?
2. Может ли отмена Эутирокса перед сцинтиграфией спровоцировать появление или ускорить распространение мтс?
3. И еще дело в том, что у нас в регионе сцинтиграфию делают только в одном центре и ожидание может затянуться на несколько месяцев. Стоит ли торопиться и ехать уже через месяц в другой регион или можно подождать?
4. Сцинтиграфию всего тела нужно делать именно с I131? И есть ли необходимость в ОФЭКТ-КТ?
5. Как определить какие мтс клинически значимы?
Благодарю за ответы.

1. Лимфоузлам все равно, метастазы ли в них или другие требующие mетаболических активностей процессы - они хватают меченную глюкозу в ПЭТ, иными словами, ответ неспецифический.
Врач очень старается помочь перепуганному и активному больному ( ещё пожалуется куда- то)
2. С той поры, как появился тироджин, не надо отменять тироксин
3 тиреоглобулин могут выработать только метастазы или остаточная ткань- вот и решится вопрос о сцинтиграфии
Выбор исследования диктуется не тем, что есть в регионе- а тем, на какой вопрос надо ответить

Спасибо за ответ

Здравствуйте.
Галина Афанасьевна, подскажите, пожалуйста, через какое время после МСКТ (11.12.19) и ПЭТ-КТ (25.02.20) можно сделать тест со стимуляцией (с тироджином) чтобы не получить излишнюю нагрузку от РФП? Нужно ли перед этим соблюдать безйодовую диету?

Даже если просто исходить из здравого смысла, раньше чем через полгода не стоит. Безйодная диета не нужна

Здравствуйте.
Мужчина, 42 года, 180 см, 92 кг.
31.07.18 выполнена операция - биопсия лимфоузла IV уровня шеи справа. По результатам гистологии – мтс папиллярного рака.
08.08.18 выполнена операция – тиреоидэктомия, модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция справа. По результатам гистологии – папиллярный рак фолликулярного типа с формированием двух частично инкапсулированных узлов в левой доле. Очагов прорастания капсулу ЩЖ, прилежащей жировой клетчатки не выявлено. В жировой клетчатке и 15 ЛУ II-V и VI уровней мтс поражений нет. Диагноз T1mN1M0.
С 11 по 15 октября 2018 г. находился в Обнинске на РЙТ. После терапии: При сцинтиграфии всего тела с 131I (лечебная доза) на фоне физиологического распределения РФП определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ – 6% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.
По УЗИ: В ложе ЩЖ тиреоидная ткань отсутствует. Регионарные ЛУ I-VI уровней без признаков рецидива.
10.12.18 проведена лимфадектомия шейная.
Заключение гистологии: В 1 из 7 лимфоузлов мтс папиллярного рака ЩЖ.
С 25.12.18 по 04.03.19 таргетная терапия Сорафенибом.
27.02.19 направлен на ПЭТ-КТ в СПб.в ГБУЗ «СПб КНПЦСВМП (онкологический)». Заключение: Состояние после тиреоидэктомии. Данных за местный Rec, наличие мтс не получено. Очаг гиперфиксации РФП в проекции нижней доли левого легкого без стуктурных изменений на КТ сканах, с уменьшением метаболической активности на отсроченном ПЭТ – вероятно воспалительного характера – КТ контроль.
12.08.19 По месту жительства проведена расширенная шейная лимфодиссекция слева, лимфаденэктомия справа. Заключение гистологии: 27 лимфоузлов без опухолевого роста.
25.02.20 прошел ПЭТ-КТ в ФГБУ «РНЦРиХТ им. Гранова» СПб. Заключение: Признаки метаболически активной лимфаденопатии шейных и внутригрудных лимфоузлов. Наиболее вероятен вторичный характер выявленных изменений.

Анализы на фоне приема Эутирокса 125 мкг (15.07.20):
ТТГ-0,07 мМе/л (0,4-4,0),
Т4 св.- 12,4 пмоль/л (9,0-19,1),
АТ-ТГ-1,9 МЕ/мл (<4,1),
ТГ-<0,2 нг/мл (1,6-59,0).
Анализы на 26 день отмены Эутирокса (21.08.20):
ТТГ-48,29 мМе/л (0,4-4,0),
АТ-ТГ-1,8 МЕ/мл (<4,1),
ТГ-<0,2 нг/мл (1,6-59,0).

22.08.20 проведено УЗИ ЩЖ. Заключение: В области ложа ЩЖ справа остаточная тиреоидная ткань 5,4х8,4х19,1 мм, V-0,5 мл, слева 7,3х6,5х12,2 мм, V-0,3 мл. По боковой поверхности с/з шеи справа 2 бобовидных л/у с четкими, ровными контурами 7,8х2,9 мм и 6,7х2,8 мм. При ЦДК аваскулярные. По боковой поверхности с/з шеи слева аналогичный л/у 9,3х2,8 мм. С обеих сторон поднижнечелюстные л/у бобовидной формы неизмененной структуры диаметром по короткой оси не более 10 мм. По эхо картине местного рецидива и mts не обнаружено. Единичные л/у с обеих сторон, вероятно, реактивные.

27.08.20 в ЭНЦ проведена сцинтиграфия с РФП йодом 131 в режиме «все тело». Введенная активность : 70 МБк, 2 мКи. Эффективная доза облучения 5,7 мЗв. На сцинтиграммах, выполненных через 48 часов после приема РФП в проекции ложа ЩЖ, других отделов шеи и верхнего средостения очагов патологической гиперфиксации РФП не определяется. Патологического включения РФП в легких и скелете не выявлено. В слюнных железах, пищеводе, желудке, кишечнике и мочевом пузыре – физиологическое накопление РФП. Заключение: Сцинтиграфических признаков патологического накопления I-131 не выявлено.

После исследования начал принимать Эутирокс 125 мкг.
Анализы 06.11.20:
ТТГ-0,88 мМе/л (0,4-4,0),
Т4 св.- 13,0 пмоль/л (9,0-19,1),
АТ-ТГ-1,2 МЕ/мл (<4,1),
ТГ-<0,2 нг/мл (1,6-59,0).

Вижу, что ТТГ высоковат. Значит необходимо повысить дозу Эутирокса.
По врачам нынче особо не походишь, поэтому подскажите, пожалуйста:
1. На сколько нужно увеличить дозировку Эутироса?
2. Остаются ли целевыми значения ТТГ 0,05-0,1?
3. Какое следующее обследование необходимо провести и в какой период?
4. Разве может остаточная тиреоидная ткань, которую впервые за все время лечения увидели на узи, остаться невидимой на сцинтиграфии и что с этим вообще делать?
5. Через сколько нужно провести следующий тест со стимуляцией?

Благодарю.

1 не уверена, что нужно - по сути у Вас нет признаков активности процесса
2. Скорее 0.1-0.5
3.Через полгода ТТГ + АТТГ

Спасибо за ответ.
А через полгода ТТГ или ТГ + АТ-ТГ? И на отмене Эутирокса или нет?

Нет, базальные.

Спасибо.
А тест со стимуляцией как часто надо проводить?

Возможно, никогда более - или через несколько лет
У Вас все хорошо - УЗИ менее надежный источники информации чем ТГ+АТТГ + сцинтиграфия.