Истинная гинекомастия. Лечение?

[medstep]

Добрый день!
Я врач-эндокринолог из Кишинева, Молдова.
Хочу попросить совета.
Пациент,мужчина, 29 лет, нормостеник. Рост 1,80 м. Вес 75 кг.
Жалобы на увеличение молочных желез, визуальный дискомфорт. Проблема существует около 3-4 лет.
Жалоб на половую функцию не предъявляет и говорит, что никогда не было проблем в этой области.
Очень активный, 5-6 раз в неделю занимается спортом. Алкоголь и применение наркотиков отрицает.
В 17-18 лет в спортзале тренер давал ему таблетки для увеличения мышечной массы, возможно тестостерон. Принимал около 6 месяцев.
Осенью 2014 года у андролога был установлен диагноз: Двухсторонняя гинекомастия на фоне первичного гипогонадизма.
Лабораторные данные за октябрь 2014: св. тестостерон 7.5 (8.7-54.7), эстрадиол 88.0 (7.63-42.6).
Пациент получил десять инъекций Хорионического Гонадотропина. Лечение закончил в феврале 2015.
Лечение перенес хорошо, с его слов, визуально проявление гинекомастии несколько уменьшилось.

На УЗИ молочных желез определяется железистая ткань, справа размерами 17x5 мм и слева 7x8 мм. УЗИ яичек без изменений.
Лабораторные данные, июль 2015:TSH 1.1 (0.0-4.0), prolactin 6.1 (1.8-17.0), LH 2.9 (0.7-7.4), FSH 3.2 (1.0 - 14.0), testosteron 14.2 (5.54-25.2), estradiol 323,3 (7.63-42.6), AFP 4.3 (0-10), b-hCG 0.96 (0-1.06).
Биохимические показатели крови в норме. Патологии печени нет.
Обследование простаты и спермограмма - без отклонений.
При пальпации молочных желез- образования с обеих сторон умеренно-плотные, однородные, безболезненные, без выделений, размеры около 1-2 см.
Стоит ли назначить такому пациенту тамоксифен? Поможет ли он уменьшить образования? Честно признаюсь, ни разу не назначал этот препарат.
Коллеги, буду благодарен, если поможете разобраться в этой ситуации.

[Samitin]

Пальпация/УЗИ тестикул? Источником эстрадиола может быть опухоль.

[ELENA_VLAD]

На основании каких данных был установлен диагноз первичного гипогонадизма?

[medstep]

Спасибо за отклик! С тестикулами все в норме. Был на осмотре у уролога и на УЗИ без патологии.

[Samitin]

Следущим шагом, наверное, имеет смысл выполнить визуализацию надпочечников - эстрогенпродуцирующее образование может быть там.

Во всяком случае, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] в разделе "Гинекомастия" содержит такую рекомендацию:

If elevated estradiol levels are found, urgent imaging of the testes by testicular ultrasound is needed to rule out a testicular neoplasm. If negative, this should quickly be followed by an adrenal computed tomography scan to rule out an adrenal tumor

[medstep]

Сообщение от ELENA_VLAD

На основании каких данных был установлен диагноз первичного гипогонадизма?

Диагноз первичного гипогонадизма непонятен. Было однократное снижение тестостерона, без жалоб на снижение половой функции и других отклонений в исследованиях.

[medstep]

Спасибо за ссылку и помощь в следующем шаге. Значит, выполним КТ надпочечников. На неоднократных УЗИ в области надпочечников ничего не было видно.

[ghrh44]

А не ошибка ли в лаборатории? Чего у него при естрадиоле за 300 пг/мл такие нормальные тестостерон и ЛГ? Биодоступный тестостерон меряли?
Размер именно железистой ткани крайне мал; если груди большие, то там жир, а не железа. Феминизации не вижу.
Анамнез бы хорошо собрать. Он продолжает расти?

Каких только причин не находили у мужчин с повышенным естрадиолом: и кремы для лысины, и химикаты на работе, и ревнивые жёны, подкладываюшие им в кофе свои противозачаточные таблетки. Запрешённая практика: курам на фермах давать естроген для ускорения роста, а он уж оттуда прямо в суп или шашлычок.
У меня был один зав. аптекой, с феминизацией и естрогеном от очень низкого до крайне высокого. Всё исчезло, когда один из его подчинённых, с которым у них была вражда, ушёл с работы:-)

[Samitin]

Одобрялок не хватает. Анамнез для гинекомастии должен быть суперподробным...

[ghrh44]

Сейчас уже никакие лекарства не помогут. Гинекомастия появилась 3-4 года назад; тогда и начался всплеск естрогенов ( судя по описанию, но надо точно выяснить была ли она у него в начале полового созревания). Так вот: первый ~год гинекомастия состоит из железистой ткани,которая может уйти после тестостерона, а потом, максимум через 2 года, она замешается стромой, соединительной тканью, которая на гормональные манипуляции уже не отвечает.
Посему, единственным способом разрешить его косметичесую проблему будет только операция.

Повышенный естроген надо исследовать и лечить ( если надо) отдельно.
Так что тамоксифен не поможет.

[medstep]

Коллеги, большое спасибо за ответы и рекомендации. Повторим эстрадиол, ЛГ и посмотрим свободный тестостерон. Выполним КТ надпочечников.
Анамнез постарался собрать тщательно, некоторые моменты еще уточню.

[Melnichenko]

Если учесть , что наборов для определения св тестостерона в принципе валидных нет, то хотелось бы верить, что Вы оцените общийи СГСГ
Обращу Ваше внимание, что на раздел о расспросе Вы вообще не отреагировали .

[Dr.Vad]

Сообщение от ghrh44

Посему, единственным способом разрешить его косметичесую проблему будет только операция.

Как раз доктора из прив. практики в США недавно и поделились с пабмедом своим опытом в этом деле:

Plast Reconstr Surg. 2015 Feb;135(2):425-32.
Correction of gynecomastia in body builders and patients with good physique.
Blau M, Hazani R.

BACKGROUND:

Temporary gynecomastia in the form of breast buds is a common finding in young male subjects. In adults, permanent gynecomastia is an aesthetic impairment that may result in interest in surgical correction. Gynecomastia in body builders creates an even greater distress for patients seeking surgical treatment because of the demands of professional competition. The authors present their experience with gynecomastia in body builders as the largest study of such a group in the literature.

METHODS:

Between the years 1980 and 2013, 1574 body builders were treated surgically for gynecomastia. Of those, 1073 were followed up for a period of 1 to 5 years. Ages ranged from 18 to 51 years. Subtotal excision in the form of subcutaneous mastectomy with removal of at least 95 percent of the glandular tissue was used in virtually all cases. In cases where body fat was extremely low, liposuction was performed in fewer than 2 percent of the cases.

RESULTS:

Aesthetically pleasing results were achieved in 98 percent of the cases based on the authors' patient satisfaction survey. The overall rate of hematomas was 9 percent in the first 15 years of the series and 3 percent in the final 15 years. There were no infections, contour deformities, or recurrences.

CONCLUSIONS:

This study demonstrates the importance of direct excision of the glandular tissue over any other surgical technique when correcting gynecomastia deformities in body builders. The novice surgeon is advised to proceed with cases that are less challenging, primarily with patients that require excision of small to medium glandular tissue.