что добавить к инсулину новомикс

[Altair782]

Посоветуйте как изменить лечение

[Altair782]

Здравствуйте, коллеги, очень прошу помощи, пожилая пациентка, 75 лет, 72 кг, рост 162, смотрела на дому. из анализов - алат и асат в норме, гликированный 12,1%, вирус гепатита С (кач) обнаружен, завтра посмотрю результаты поточнее на работе, Болеет около 5 лет, все эти 5 лет колола только протафан (назначили в стационаре, сахар был 27 ммоль/л) по 16 ЕД 2 раза утром и вечером, на фоне этой терапии глюкоза утром от 15 до 19 ммоль/л. Со слов больной ПССП никогда не принимала. АД 130/80, не повышается
Выписок никаких нет. Назначила Новомикс по 12 Ед утром и вечером (по просьбе пациентки, в связи с плохим зрением ей тяжело делать больше 2-х инъекций). По еде и инъекциям проинструктировала, в том числе и сиделка. Ест очень плохо, в основном каши, бутерброды. Попросила сделать С-пептид.

СК
утро/2ч п/еды обед вечер/2 ч п/еды 3:00
04.03 (12ЕД) 14,2/9,6 9,0 (12 ЕД)10,5/8,2 8,4
05.03 (14ЕД) 14,5/8,2 8,6 (14 ЕД) 8,4/8,2 10,7
06.03 (16ЕД) 19/12,2 14 (16 ЕД) 12/10,3 9,8
07.03 (16ЕД) 9,6 не дает измерять глюкозу, остановились на 16 ед, сиделка нашла фантики от конфет, подозреваю, что 19 было на фоне нескольких конфет
08.03 (16/16) 8,6
09.03 (16/16) 8,5
с 10.03 по 15.03 от 7,6-8,4 натощак и после еды до 8,6-10,5, ест примерно одно и то же, на завтрак 4-5 ложки кашки-размазняшки, в 11 пьет чай без сахара с бутербродом (тонкий хлеб + сыр или колбаса), в 13 тарелка супа с мясом, крупы там нет + 1 кусочек хлеба, в 16 чай с бутером или йогурт 150 грамм, или творог 150 грамм, вечером мясо с кашей или макаронами, хлеб вечером не ест, может чай попить со стевией, без сахара. Ночью 13.03 - 7,2
с 16 марта на той же еде и дозе она начинает гиповать ночью, причем до 3,5 ммоль/л, ест то же самое, дозу снизили до 8 и 8, еда та же, физнагрузки 0, вчера вечером через 2 часа после еды 10,6, ночь 12,3, утро 14,5, т.е. дозы опять не хватает, утро 10 ЕД, вечер 10 ЕД после ужина 11,5, утром думаю будет около 15. Что делать? С-пептид пока не сдали, бабульку через какое-то время отправляют домой, то есть у меня не больше недели, чтобы хоть как-то ей помочь. Можно ли интенсифицировать терапию ПССП, нпрм форминами или манинилом, или до результатов С-пептида не стоит? Вообще я подозреваю, что она хорошо бы пошла на одних таблетках, или ПССП плюс лантус.

[FilippovaYulia]

С-пептид не нужен вообще (надеюсь, у Вас нет сомнений в ТИПЕ диабета?). Для решения о терапии пероральными препаратами/комбинированной/ полной инсулинотерапии С-пептид не нужен совершенно, и не нужно идти на поводу у пациентов, которые "просят" бестолковые и бесполезные анализы.
Непонятно, зачем нужно было так резко изменять ОБЕ дозы Новомикса при ночных гипогликемиях - вполне, кстати, ожидаемых после снятия глюкозотоксичности и восстановления чувствительности к инсулину - вместо того, чтобы убавить на четыре единицы только вечернюю и откорректировать ее дальше по утренней гликемии. При коррекции инсулинотерапии НЕЛЬЗЯ (!!!) менять обе дозы сразу, и утреннюю, и вечернюю - риск гипо/гипер возрастает многократно. Сначала корректируем одну (вечернюю) по сахару натощак, затем беремся за вторую (утреннюю).
Что же касается пероральных сахароснижающих препаратов - а какие Вы можете ей назначить? Сульфонилмочевина столь же, если не больше, чем инсулины дает гипогликемию - причем манинил будет давать гораздо более длительные и тяжелые гипогликемии, чем даже пролонгированный инсулин; назначение метформина жестко лимитировано функцией почек (причем надо не просто креатинин смотреть, а СКФ считать) и в несколько меньшей мере, но все же кардиальной патологией/гипоксией (а что там с гемоглобином?); глиптины и аналоги ГПП 1 очень дорогие, льготно же их получить практически невозможно. Если же есть еще и печеночная недостаточность, назначение пероральных препаратов становится еще более проблематично.
Инсулин в такой ситуации оптимален. причем можно не гнаться за жесткой компенсацией, вот это

05.03 (14ЕД) 14,5/8,2 8,6 (14 ЕД) 8,4/8,2 10,7

и гликированный около 8% было бы вполне удовлетворительно.

[Altair782]

Юлия, спасибо, это моя вина((( я понадеялась, что все будет ок и на выходных была не на связи, сиделка после бессонной ночи и отпаиванием пациентки сладким чаем снизила до восьми. Подскажите пожалуйста, в данный момент оставляем новомикс 14 ЕД и 10-14 ЕД в зависимости от глюкозы натощак, но разве 14,5 ммоль/л с утра это не высоковато?? Меня честно смущает эта цифра, ведь это не может быть целевым значением? Целевое будет около 9-10 ммоль/л (это я для себя спрашиваю, т.к. целевой гликированный будет до 8%). На обследовании настаиваю с момента первого осмотра, пока это проблематично.
У меня есть пациенты с новомиксом + новонорм в обед (после стационара), правда они обследованы, до 75 лет и 1 из стационара с новомиксом и манинилом 1,75, 65 лет, глюкоза около 5-6 до еды и 7-8 после еды, гликированный 6,2%, поэтому и спросила.
В общем логичнее всего убедить в необходимости стацобследования, а пока держать сахар как Вы посоветовали.

[FilippovaYulia]

У каждого пациента - свой диабет. Для пациентки 75 лет, нуждающейся в сиделке, гликированный 6,2% может быть очень опасен. Именно из-за весьма вероятных гипогликемий.
Простите, что повторяю прописные истины, но в компенсации сахарного диабета очень важна последовательность. Нельзя хвататься за все разом. Титруем вечернюю дозу новомикса так, чтобы сахар крови натощак был 7-8 ммоль/л без ночных гипогликемий (играя с дозами, часто забывают, что можно поиграть и со временем введения - новомикс требует ПОЗДНЕГО ужина). Далее титруем утреннюю дозу новомикса (по классике - по сахару перед обедом, но я неоднократно убеждалась, что чем старше пациент, тем больше вероятность, что титровать утреннуюю дозу нужно по сахару перед ужином. Хотя это сугубое ИМХО.). Только после этого отслеживаем сахар крови через 2 часа после еды - и вот тут МОЖНО добавить новонорм, если сахар крови через 2 часа после еды выше целевого (и если нет противопоказаний к новонорму, и если есть уверенность, что пациентка сможет стабильно покупать новонорм нужной дозировки). Добавляем в тот прием пищи, после которого гликемия не устраивает. Но пока пациентка не обследована (Гемоглобин, креатинин, СКФ!!!) - только инсулин, как препарат без противопоказаний.
Утренняя гипергликемия бывает после ночной гипо - титруя вечерний инсулин, надо обязательно отслеживать и сахар крови в два-три часа ночи.

[Aruna]

Здравствуйте. А разве можно комбинировать новомикс с новонормом? Комбинация инсулина короткого/ультракороткого действия (входящая в новомикс) с глинидом является нерациональной комбинацией сахароснижающих препаратов.

[FilippovaYulia]

Дело в том, при подборе доза Новомикса, как и любого комбинированного инсулина, ограничения существенно бОльшие, чем при подборе короткого/продленного отдельно. И доза комбинированного инсулина корректируется в первую очередь по продленному компоненту. Если при этом не хватает действия короткого компонента (определяемое по постпрандиальной гликемии), то рекомендуют обычно смесь "разделить" и подобрать короткий отдельно. Комбинация короткого инсулина с новонормом действительно нерациональна - зачем добавлять второй прандиальный регулятор, если можно просто увеличить дозу первого (короткого инсулина). Да, прописная истина.
Но конкретно в данной ситуации - пациентка 75 лет, нуждающаяся в уходе и нуждающаяся в как можно меньшем числе инъекций - комбинация МИКСТА с новонормом может быть более приемлемой, чем "разделение" смеси с увеличением количества инъекций. Если появляется необходимость в "увеличении" конкретно прандиального регулятора в определенный прием пищи - то в роли "добавочного" прандиального регулятора может выступить новонорм с его достаточно большим диапазоном дозировок, почему бы и нет. С теми оговорками. о которых я уже писала. Если сохранен хоть какой-то собственный инсулиновый резерв (то есть если новонорм вообще будет действовать), если нет противопоказаний.

[Aruna]

Здравствуйте, Altair782.

Сообщение от Altair782

У меня есть пациенты с новомиксом + новонорм в обед (после стационара), правда они обследованы, до 75 лет и 1 из стационара с новомиксом и манинилом 1,75, 65 лет

Несмотря на достигнутую компенсацию, комбинация ультракороткого инсулина с глинидами или СМ является нерациональной, она не рекомендуется алгоритмами лечения СД. Я бы такую комбинацию после выписки из стационара пациентам не стала бы оставлять.

В случае с вашей пациенткой 75 лет с ИМТ 27,4 (ожирения нет), ИМХО, ей новомикс не подходит. Она изначально получала почти 0,5 ЕД/ кг инсулина изофан, при этом была выражена декомпенсация, гликемия 15-19 ммоль/л, гликированный очень высок. В этой ситуации назначение ПСПП в сочетании с инсулином изофаном или гларгином вряд ли привело бы к успеху.

Я бы в этой ситуации попробовала назначить хумулин МЗ 2 раза в сутки с 0,5 ЕД/кг и далее титруя дозы без ПСПП.
В ситуации с недостаточным комплайенсом( не всегда дает измерить глюкозу, ест конфеты), плохим зрением, минимальным количеством инъекций ( просьба пациентки) и пожилым возрастом 75 лет, несколько повышенная гликемия после еды лучше риска тяжелой гипогликемии ночью.

[Altair782]

Большое спасибо за ответы, бабулю уложила в больницу.