Стентирование 50% стеноза ствола и 60% стеноза ПКА

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Подождем мнение модератора Abugov

Мнение модератора (сам дурак) Abugov:
Разделим обсуждение на 2 части:
1. Надо ли реваскуляризировать моикард под 50% стенозом?
Очень многое зависит от того, что оператор называет 50% стенозом. Естественно, никто, в реальной жизни, не измеряет степень выраженности стеноза. Цифры лишь отражают отношение оператора к нему. Обычно, 50% это небольшой, но гемодинамически значимый стеноз. Значимый, но не очень выраженный стеноз - 70%. Очень выраженный, но не субтотальный - 90%. Когда я вижу в протоколе 50%-ый стеноз, то считаю, что оператор хотел сообщить мне, что стеноз есть, но лечить его не надо. Кстати, долгое время считалось, что для ствола гемодинамически значимым является стеноз 25%. Конечно, большинство исследований показало преимущества реваскуляризации перед медикаментозной терапией при гемодинамически значимых поражениях ствола. И критерием значимости действительно была цифра 50%. Однако, насколько мне известно, исследований именно при 50% поражении не проводилось. Если я ошибаюсь, поправьте меня. Впрочем, проводились исследования по стентированию "малых" стенозов других артерий. Как известно, положительных результатов они не дали. Как вы все помните, в Кураже существенная часть больных имела выраженный стеноз проксимальной части ПНА. И ангиопластика не победила. Есть ли очень существенная разница между поражением ствола и проксимальной ПНА? Наверное есть, но не очень драматическая. Не зря ПНА называют "артерией делающей вдов".
Поэтому, я бы сто раз подумал перед тем, как отдать больного в руки реваскуляризаторов. Причём, не важно каких. В представленном случае результаты обоих методов действительно одинаковы.
2. Страхующая пластика.
Такая точка зрения действительно существовала в середине 90-х годов. Тогда, окклюзия контралатеральной артерии являлась даже противопоказанием для стентирования. Сейчас жизнь изменилась. И восстановление просвета контралатеральной артерии не считают существенной защитой. Особенно при пограничном стенозе, вероятность тромбирования которого, не исключено, что даже увеличивается при стентировании. Коллатерали развиваются очень причудливо. Часто основным путём коллатерализации ПНА может быть конусная артерия, судьба которой никак не зависит от событий в средней трети.
Извините, что без ссылок

[dmblok]

В целом с модератором не поспоришь.
Для обсуждения подобных тем лучше демонстрировать конкретный пример. В частности вспоминается недавний случай, когда изолированное поражение ЛКА, описываемое специалистами, как 50% стеноз, сопровождался у больного тяжелой стенокардией и выраженной динамикой на ЭКГ. В этом примере отношение оператора к поражению сосуда: "стеноз есть, но лечить его не надо", категорически не совпадало с клиническими проявлениями болезни и мнением лечащего врача.

Сообщение от Abugov

Есть ли очень существенная разница между поражением ствола и проксимальной ПНА? Наверное есть, но не очень драматическая.

Так ли это? Например, я за всю жизнь видел не больше 5 случаев выживших больных после острой тромботической окклюзии ствола ЛКА. А после окклюзии проксимального сегмента ПНА - сотни. Или имелось ввиду что-то иное?

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Например, я за всю жизнь видел не больше 5 случаев выживших больных после острой тромботической окклюзии ствола ЛКА. А после окклюзии проксимального сегмента ПНА - сотни. Или имелось ввиду что-то иное?

Пожалуй соглашусь. Это я уже загнул.

[cerebellum]

Сообщение от Abugov

Сейчас жизнь изменилась. И восстановление просвета контралатеральной артерии не считают существенной защитой.

Верно ли я понял, что импровизированному больному уважаемого thorn (встречаемость которого в практике действительно рутинна) Вы не станете открывать окклюзию (аппетитную, короткую, с конусом, самую вкусную ) RCA перед вмешательством на устье LAD?
/исследование жизнеспособности миокарда не проводили, EF=N, конусная артерия не выражена/
/Уважаемый thorn, Вы не против что я "вмешался" в анамнез?/

ps: спасибо за мнение Модератора!

[Abugov]

Сообщение от cerebellum

Верно ли я понял, что импровизированному больному уважаемого thorn (встречаемость которого в практике действительно рутинна) Вы не станете открывать окклюзию (аппетитную, короткую, с конусом, самую вкусную ) RCA перед вмешательством на устье LAD?
/исследование жизнеспособности миокарда не проводили, EF=N, конусная артерия не выражена/
/Уважаемый thorn, Вы не против что я "вмешался" в анамнез?/

ps: спасибо за мнение Модератора!

Если я решу вмешиваться на ПНА, то состояние ПКА меня волновать не будет. Я имею в виду техническую, а не клиническую часть. Естественно, в Вашем примере, я попытаюсь открыть и то, и другое. Но не для поддержки ПНА, а для полноты реваскуляризации. Впрочем, я всерьёз рассмотрю возможность КШ, т.к. сочетание окклюзии и устья ПНА(читай стентирование ствола) - не очень комильфо.

[thorn]

Сообщение от Abugov

Естественно, в Вашем примере, я попытаюсь открыть и то, и другое. Но не для поддержки ПНА, а для полноты реваскуляризации.

Я запутался...зачем же еще ПКА открывать? Как же OAT?

[Abugov]

Сообщение от thorn

Я запутался...зачем же еще ПКА открывать? Как же OAT?

А это не в Вашем примере, а в примере Мозжечка. Там инфаркта не было.

[thorn]

Сообщение от Abugov

А это не в Вашем примере, а в примере Мозжечка. Там инфаркта не было.

Был, был там инфаркт. Просто его окклюзия аппетитнее и с конусом