Кесарево сечение и анестезия

[Olesja83]

Мне предстоит кесарево сечение под общим наркозом.До этого мне никогда не делали операций.Скажите, должны ли мне предварительно провести какую-нибудь пробу на аллергию?И еще,в том случае,Если кесарево -экстренно должны ли мне промывать желудок?
И вопрос относительно эпидуральной анестезии. У меня больше 10 лет был перелом позвоночника+ушиб спинного мозга,есть остеохондроз,сколиоз, сейчас болят тазобедренные суставы.Является ли это ограничением для эпидуральной анестезии? (Была у невропатолога,который сказал (цитирую):"У вас вполне приличная спина". Больше ничего толком не ответил).
Спасибо!

[Zoja]

Пробы на аллергию к общим анестетикам не проводятся (наркоз-это общая анестезия, выражение "общий наркоз" является тавтологией). Травма позвоночника в анамнезе является противопоказанием к ЭА только в случае, если в результате сформировалась деформация, серьезно нарушающая нормальные анатомические взаимоотношения.По мнению многих акушерских анестезиологов-промывание желудка в случае экстренного кесарева является "золотым стандартом". Однако, к выполнению этого стандарта можно подходить избирательно. На все вопросы, касающиеся выбора метода обезболивания, лучше и объективнее всех ответит анестезиолог, которому предстоит поддерживать и защищать жизненно-важные функции Вашего организма во время операции.

[Vlad34]

Скажите, должны ли мне предварительно провести какую-нибудь пробу на аллергию?

Не проводятся рутинно, т.е. при отсутствии аллергологического анамнеза(аллергии в прошлом). Но можно попробовать убедить лечащего врача провести такие пробы к препаратам, предполагаемым к использованию. Самостоятельно сделать трудно, не все препараты можно получить на руки.

Если кесарево -экстренно должны ли мне промывать желудок?

Так должно быть при любой экстренной операции и анестезии с выключением сознания.

Является ли это ограничением для эпидуральной анестезии?

На каком уровне был перелом? По протоколу в противопоказаниях это

Сопутствующие или ранее перенесенные неврологические заболевания с сохраняющимся неврологическим дефицитом (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, перенесенные инсульты и т.д.)

Но правда и это

Неспособность идентифицировать эпидуральное пространство после 4-5 попыток

Согласен с тем, что озадачить нужно прежде всего Вашего анестезиолога, и решать вопрос после необходимого дообследования. "Приличная спина" для невропатолога не совсем то же, что и для анестезиолога. Вариантов анестезии может быть несколько.

[Olesja83]

Спасибо за ответы.
Компрессионный перелом был в грудном отделе,ушиб в поясничном, сколиоз в поясничном.
Вообще,я не аллергична (была крапивница от обилия съеденных яиц и странные ощущения от обилия уколов никотиновой кислоты). А относительно промывания желудка.Всем моим знакомым с экстренным кесаревым промывания не делали...Насколько велика опасность печальных исходов после непромывания желудка и при непроведении пробы на аллергены (анафилактический шок ипр.)?

[Vlad34]

не аллергична

Опасность такая же, как попасть под машину.

после непромывания желудка

Дело в том,что при анестезии с выключением сознания и искусственным дыханием (общая анестезия) существует опасность затекания содержимого желудка (особенно полного, при экстренных вмешательствах) в дыхательные пути. Для профилактики этого и промывают желудок, и применяют другие специальные приемы (этого больной не замечает) при вводной анестезии. В проведенных исследованиях поэтому поводу общий риск оценивается как 1 на 2100 человек, с совсем уж неприятными последствиями 1 на 45000 чел. По акушерству итальянцы оценивали риск как 1 на 1500.
По поводу травмы, все таки конкретный анестезиолог должен смотреть конкретную спину, и решать делать или нет.

[Tasha_08_75]

Цитата:
Если кесарево -экстренно должны ли мне промывать желудок?
Ответ: Так должно быть при любой экстренной операции и анестезии с выключением сознания.

Это что, на полном серьёзе???

[Vlad34]

Сообщение от Tasha_08_75

Это что, на полном серьёзе???

Вы не представляете, таки да! Реально необходимость опорожнения желудка перед экстренной анестезией можно обсуждать. С одной стороны: прием Селлика+RSI, и только потом введение зонда. Да, в "Анестезиологии" Миллера не говорится о "предоперационном зонде". И далее:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А в Analgesia, Anaesthesia and Pregnancy A Practical Guide Second Edition - говорится на 139 стр:

Emptying the stomach with a stomach tube before general anaesthesia

И почему то в рекомендациях для прочих "развивающихся стран" тоже
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И вроде как "от автора":
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Ну и напоследок "наше, родное". Живем та мы тут, и судить что не так тоже тут будут!

7.4.2. Профилактика аспирации при вводной
анестезии
• Если возможно, применяют местную анестезию.
• Интубация на фоне сохраненного сознания.
• Быстрая индукция.
• Перед индукцией в/в введение церукала.
• Оро- или назогастральный зонд с удалением содержи
мого желудка. После проведения этой процедуры зонд
необходимо удалить.
• Приподнять головной конец операционного стола.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Практическое руководство
Под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора Б.Р. Гельфанда Москва Издательство «Литтерра» 2006

Еще, сорри, это не наше:

Таб. 30-14. Подходы к снижению риска аспирации.
Назогастральное отсасывание для снижения желудочного объема
Облегчение опорожнения желудка метоклопрамидом
Повышение рН желудка Н2-антагонистами и/или несистемными антацидами
Интубация в сознании
Последующая быстрая индукция общей анестезии с использованием приема Селлика.
Пол Д. Барах Брюс Ф. Куллен Роберт К. Стэлтинг Клиническая анестезия

Резюмируя по сабжу топикстартера, анестезия в акушерстве, одна из наиболее консервативных и ответственных областей. Думать можно как угодно, но действовать - по инструкции.
ЗЫ Извините за офф, но про "не говорится" - в "Textbook of Surgery 3rd Edition" by Blackwell Publishing например не говорится о необходимости лапаротомии при перитонитах. Ну просто нет в тексте слова laparotomy, и все тут

[Tasha_08_75]

Да уж, цитат - просто читать устанешь Только вот я не припомню ни ОДНОГО руководства, где бы утверждалась необходимость опорожнения желудка перед ВСЕМИ экстренными операциями. Вполне согласна с необходимостью постановки желудочного зонда пациентам с большим содержанием жидкости в желудке ( тонкокишечная непроходимость, обструкция выходного отдела желудка, к примеру). Не знаю, какими зондами Вы пользуетесь, но стандартным 18 Fr зондом куски пищи (даже частично переваренной) не удалишь. Да и вообще подобная процедура, на мой взгляд, весьма жестока по отношению к большинству пациентов, и результаты могут быть обратными (например, у пациентов с угнетённым до какой-то степени сознанием).
В ситуации с экстренным кесаревым сечением ещё интереснее: вообще-то, если я не ошибаюсь, это делается действительно по экстренным показаниям, когда плод страдает по той или иной причине. Как Вы делаете эту процедуру, когда каждая минута на счету? И сама процедура (хотя бы теоретически) вполне вероятно ухудшит плацентарное кровообращение за счёт возможных нарушений гемодинамики. И никакой гарантии!
По поводу "от автора": и "великие" заблуждаются! Не вдаюсь в подробности с доказательностью универсальной эффективности приёма Селлика, но насколько я знаю, в настоящее время в большинстве (а скорее - во всех) западных странах опорожнение желудка с помощью желудочного зонда перед экстренными операциями используется в весьма ограниченных случаях, а отнюдь не даже в большинстве случаев (может, коллеги, практикующие за рубежом, меня и поправят, но у меня сложилось такое впечатление из литературы и личного общения). Да и цитируемые выборки из различных руководств представляют данную опцию среди нескольких, но никак не обязательную при каждой экстренной операции (лично я так это поняла).
Насчёт лапаротомии при перитонитах: я этого руководства не читала, но могу сказать, что в Штатах никто и нигде все перитониты в операционную не тащит Лапаротомия - это не "лекарство" от перитонита. Они (перитониты) встречаются в "различных формах и цвете" Некоторые (spontaneous bacterial peritonitis, например) лечатся консервативно. А промывание брюшной полости каждый день или через день, как это делалось в России раньше (по крайней мере там, где я работала), никто не делает. Даже при несостоятельности колоректального анастомоза не каждый пациент пойдёт в операционную для, грубо говоря, ушивания дырки и наложения разгрузочной илеостомы. Будут и пациенты, которым сдренируют абсцесс под контролем КТ, а дальше - мощная антибактериальная терапия. Так что посмотрите данное руководство повнимательнее: скорее всего, там всё-таки есть упоминание о необходимости, к примеру, повторной операции, если причина для внутрибрюшной инфекции - хирургическая, чтобы её скоррегировать

[Vlad34]

Сообщение от Tasha_08_75

Да уж, цитат - просто читать устанешь Только вот я не припомню ни ОДНОГО руководства, где бы утверждалась необходимость опорожнения желудка перед ВСЕМИ экстренными операциями. Не знаю, какими зондами Вы пользуетесь, но стандартным 18 Fr зондом куски пищи (даже частично переваренной) не удалишь.

18Fr. Цель - не вынуть котлету, а уменьшить объем, тем самым снизив вероятность, что содержимое окажется во рту.

Сообщение от Tasha_08_75

В ситуации с экстренным кесаревым сечением ещё интереснее: вообще-то, если я не ошибаюсь, это делается действительно по экстренным показаниям, когда плод страдает по той или иной причине. Как Вы делаете эту процедуру, когда каждая минута на счету? И сама процедура (хотя бы теоретически) вполне вероятно ухудшит плацентарное кровообращение за счёт возможных нарушений гемодинамики. И никакой гарантии!

2-3 минуты. Гарантий в экстренной ситуации вообще никто ни на что не даст. Про связь зонда и плацентарного кровотока - где написано или так кажется?

Сообщение от Tasha_08_75

Да и цитируемые выборки из различных руководств представляют данную опцию среди нескольких, но никак не обязательную при каждой экстренной операции (лично я так это поняла)

Трактовка руководств - личное дело каждого.

Сообщение от Tasha_08_75

Насчёт лапаротомии при перитонитах: я этого руководства не читала, но могу сказать, что в Штатах никто и нигде все перитониты в операционную не тащит Лапаротомия - это не "лекарство" от перитонита.

Немного обсуждалось здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Tasha_08_75]

А Вы уверены, что объём желудочного содержимого уменьшится, если зонд забьётся котлетой сразу после постановки (опять-таки хочу заметить, что вполне согласна с постановкой зонда при той же тонкокишечной непроходимости, например)? И где данные, что постановка зонда снижает риск аспирации при любой экстренной операции? Может, подскажете? А то я нигде не встречала.
2-3 минуты задержки в ситуации с экстренным кесаревым (к примеру, отслоение плаценты) могут быть расценены как преступная халатность (ну или что-то подобное), тк каждая минута на счету. Акушеры подготавливают операционное поле во время вводного наркоза (в случае общей анестезии) и делают разрез сразу же после интубации, извлекают ребёнка через 2-3 минуты (а то и меньше) после разреза, а Вы собираетесь тратить время на процедуру, эффективность которой ничем не подтверждена? Насчёт возможного влияния на плацентарное кровообращение - я сказала: "теоретически", тк никто здесь этого не делает, так что и изучать нечего. А в теории: Ваши пациенты, все как один, совершенно спокойно позволяют ввести зонд и ни у кого нет ни рвотного рефлекса, ни давление и частота сердечных сокращений не меняется? Наверное, хорошо всегда иметь таких "здоровых и покладистых" в качестве пациентов!!! Да и риск кровотечения в ротовой полости при травматичной постановке зонда (а особенно у беременных) не стоит сбрасывать со счетов.
Ну, и последнее, по поводу лапаротомии, как средства лечения всех перитонитов: весьма позабавила сентенция по поводу постановки диагноза spontaneous bacterial peritonitis после лапаротомии и подтверждения отсутствия хирургического источника Главная проблема в России не только в отсутствии широких возможностей использования современных методов диагностики и лечения, недостаток и просто отсутствие современных антибиотиков, но и отсутствие для большинства врачей (любого профиля) доступа к современной медицинской литературе (те же руководства устаревают ещё до выхода из печати - так что необходимо постоянно иметь доступ и к периодике).
А если честно, то просто поражает Ваше умение выдёргивать цитаты из контекста!

[Vlad34]

Уважаемая Таша, мне не хочется продолжать с вами дискуссию а подобном тоне. Ссылки подкрепляющие свою позицию я привел. От вас же, кроме заявлений, что "мы так не делаем" и попыток усложнить условия задачи, чтобы данная манипуляция оказалась невыполнимой, другой ценной информации не поступало. Спасибо за определение "проблем России". Этим занимаются многие. У вас есть доступ к периодике? Поделитесь! В ответ будете иметь мою (возможно не только мою) искреннюю благодарность и уважение. Указание на мою способность"выдергивать цитаты из контекста" (вероятно после практически полного цитирования вашего топика с разбиением для удобства ответа) расцениваю как комплимент, хотя и не заслуженный Учить вас как добыть содержимое из "забитого" зонда, справится с дискомфортом больного (страшный секрет - анестезия), и ввести его максимально атравматично, я не буду
С уважением.

[Paspartu]

насколько я знаю, в настоящее время в большинстве (а скорее - во всех) западных странах опорожнение желудка с помощью желудочного зонда перед экстренными операциями используется в весьма ограниченных случаях

приведите ссылки на источники,плиз..

И сама процедура (хотя бы теоретически) вполне вероятно ухудшит плацентарное кровообращение за счёт возможных нарушений гемодинамики. И никакой гарантии!

тоже самое,плиз..

могу сказать, что в Штатах никто и нигде все перитониты в операционную не тащит

и ещё раз ...,плиз..

[Guseinov]

Сообщение от Tasha_08_75

Главная проблема в России...

Неужели и правда все большое лучше видится издалека

[Vlad34]

"Покопамши" и-нет, выяснилось следующее (действительно напрягает отсутствие доступа к фуллтексту ). Эффект предоперационной декомпрессии желудка неоднозначен. По порядку:
1. Частота аспирации невысока, прибл. 4,7 на 10000 анестезий. Почти 70% при этом - экстренные вмешательства или задержка пассажа из желудка (включая беременность) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], объем и кислотность желудочного содержимого у беременных выше [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Кроме других подходов к профилактике аспирации оценивалась и эффективность "зонда". С одной стороны:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] делается вывод:

Although our data show that preoperative gastric emptying decreased the mean intragastric volumes before Caesarean section, the number of patients at risk of acid aspiration was not reduced. In view of these findings and the unpleasantness of orogastric intubation, we suggest that routine preoperative gastric aspiration via an orogastric tube is not justified

при этом:

although the manoeuvre should still be used following a recent meal.

Еще [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

There is no evidence that preoperative gastric emptying should be routinely done in emergency cases, except in patients with suspected ileus/subileus.

Прямо один в один слова Таши
Но при этом

During the study period, preoperative gastric emptying was done only when intestinal obstruction was suspected.

То есть никакая другая ситуация не оценивалась?
И в той же стране :[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Seventy–six percent of the departments used mechanical emptying of the stomach before emergency gynaecological surgery and 44% before emergency C–section.

И дальше [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

It is recommended gastric contents with the aim probes suitable calibre and consistency. The patient when it can be rotated in decubitus to mobilize content, and the aspiration should be done by hand, by regulating the pressure of the syringe, and not with the central aspiration.

(хотя это, по моему не ЕВМ )
Продолжение...

[Vlad34]

И далее [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
....
Какой то страшный глюк посещает при попытке вставит цитату про nasogastric tube
Выдает Internal server error, а потом напрочь отказывается загружаться. По моему только динамический IP спас от перманентного бана
Возвращаясь к теме. На мой взгляд все таки рано нам отказываться от данной процедуры, как от обязательной, с учетом отечественных руководств, по которым и будет идти "разбор полетов".
Еще хотелось бы почитать вот эту статью [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] По ссылкам в тексте как раз о "предмете разговора", но нет доступа
Таша, поможете?