Фиброоптическая интубация

[Dr. Vadim]

Коллеги! Предлагаю к обсуждению узкую тему фиброоптической интубации трахеи. Особенно призываю принять участие тех, кто сам владеет этой техникой. Хочу выяснить общественное мнение по вопросу: какой способ, путь ф/о интубации трахеи вы предпочитаете при прочих равных условиях - оротрахеальный или назотрахеальный? Я сейчас не рассматриваю случаи подобно тому, который привёл Пападоктор в своей первой задачке(см. топик). Я наоборот усредняю ситуацию. Допустим, вы видите на предоперационном осмотре, что стандартная оротрахеальная интубация с ларингоскопом, после индукции и релаксации скорее всего не пойдёт и принимаете решение интубировать с помощью бронхоскопа. Пациент открывает рот достаточно для того, чтобы ввести загубник. Что вы выберете - оро- или назо-?
За себя отвечу сразу. Я сторонник ф/о НАЗОтрахеальной интубации. Это быстрее, так как избавляет от необходимости проводить ЛРА ДП (локорегиональную анестезию дыхательных путей), это уменьшает расход препаратов (я только смачиваю ватку на тонкой спице растворами 10% лидокаина и 0,1 % фенилэфрина и ввожу поочерёдно в каждый нижний носовой ход, чем добиваюсь адекватной анестезии и анемизации слизистой, это проще технически (изгиб трубки не такой крутой получается, как при оротрахеальной) и при пробуждении пациента вызывает меньший дискомфорт по сравнению с оротрахеальной трубкой.

[Dr. Makhotin]

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

[Dr. Vadim]

Сообщение от Dr. Makhotin

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

Не соглашусь. Назотрахеальная мне представляется легче.
Ф/о интубация является вынужденной мерой - я с этого начал. В плановых случаях - тоже сказал. ( В этом и вопрос - планово как? - планово оро- или планово назо-?) Для однолёгочной вентиляции предпочитаю double lumen tube (Вы явно не указали, какую трубку имели в виду), в этом случае, само собой, бронхоскоп необходим
Общепризнано кем? Я и выясняю.
Я спрашиваю только про плановые случаи, когда заранее известно, что будет произведена ф/о интубация.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Уважаемый Dr. Vadim, вроде бы общепризнано, что интубация под контролем бронхоскопа является, либо вынужденной мерой при определенных трудностях с интубацией обычным способом, либо используется в оговоренных плановых случаях, как например при однолегочной вентиляции для контроля положения трубки. В первом случае ситуация представляется экстренной, жизнеугрожающей и ни о какой назотрахеальной интубации речи идти не может (согласитесь процедура несколько сложнее). Как думаете?

Почему сразу вынужденной? А как Вы клинков учите? Планово, на беззубой бабушке ( дедушке), так ведь??

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

Почему сразу вынужденной? А как Вы клинков учите? Планово, на беззубой бабушке ( дедушке), так ведь??

Потому, что использование оптики целесообразно в случаях трудной интубации (difficult airways). А обучение интубации всегда надо проводить на простых "примерах" пациентов!

[Dr. Makhotin]

Что касается "запрограммированного" использования оптики, пусть при плановых операциях, зачем же использовать носовой ход? Какие преимущества? Или у Вас травма (перелом нижней челюсти, перелом шейных позвонков)?

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Потому, что использование оптики целесообразно в случаях трудной интубации (difficult airways). А обучение интубации всегда надо проводить на простых "примерах" пациентов!

U4ite li vu fibroopti4eskoi intubatsii??

[Dr. Makhotin]

Сообщение от Dr. Vadim

Для однолёгочной вентиляции предпочитаю double lumen tube (Вы явно не указали, какую трубку имели в виду), в этом случае, само собой, бронхоскоп необходим
Общепризнано кем?

Контроль оптикой рекомендован Европейским обществом анестезиологии, аналогичное мнение прозвучало в докладах на последнем съезде IARS.

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

U4ite li vu fibroopti4eskoi intubatsii??

Насколько я знаю, фиброоптическая интубация не входит в программу обучения ординаторов. В дальнейшем, те кто сталкиваются с этой "проблемой", осваивают методику самостоятельно.
Впрочем, я не думаю, что многие анестезиологи в России сталкиваются с проблемой трудной интубации (на самом деле возможной только с помощью оптики, а не решаемой путем приглашения более "опытного" коллеги). Вот для США с множеством пациентов с избыточной массой тела - эта проблема актуальна.

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Насколько я знаю, фиброоптическая интубация не входит в программу обучения ординаторов.

O4en' zrya

[Dr. Makhotin]

Сообщение от papadoctor

O4en' zrya

Возможно, но причины тому есть, одна из них: смотрите выше (встречаемость).

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Возможно, но причины тому есть, одна из них: смотрите выше (встречаемость).

Несогласен категорически, но не будем уходить от темы. ( Я - этот старший товарищ, к сожалению)

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Vadim

Коллеги! Предлагаю к обсуждению узкую тему фиброоптической интубации трахеи. Особенно призываю принять участие тех, кто сам владеет этой техникой. Хочу выяснить общественное мнение по вопросу: какой способ, путь ф/о интубации трахеи вы предпочитаете при прочих равных условиях - оротрахеальный или назотрахеальный? Я сейчас не рассматриваю случаи подобно тому, который привёл Пападоктор в своей первой задачке(см. топик). Я наоборот усредняю ситуацию. Допустим, вы видите на предоперационном осмотре, что стандартная оротрахеальная интубация с ларингоскопом, после индукции и релаксации скорее всего не пойдёт и принимаете решение интубировать с помощью бронхоскопа. Пациент открывает рот достаточно для того, чтобы ввести загубник. Что вы выберете - оро- или назо-?
За себя отвечу сразу. Я сторонник ф/о НАЗОтрахеальной интубации. Это быстрее, так как избавляет от необходимости проводить ЛРА ДП (локорегиональную анестезию дыхательных путей), это уменьшает расход препаратов (я только смачиваю ватку на тонкой спице растворами 10% лидокаина и 0,1 % фенилэфрина и ввожу поочерёдно в каждый нижний носовой ход, чем добиваюсь адекватной анестезии и анемизации слизистой, это проще технически (изгиб трубки не такой крутой получается, как при оротрахеальной) и при пробуждении пациента вызывает меньший дискомфорт по сравнению с оротрахеальной трубкой.

Я честно ждал 2 дня перед тем как высказать своё предвзятое мнение. Основной вопрос, который я для себя решаю когда смотрю больного с проблемной анатомией - Смогу я его вентилировать после индукции или нет. Если да,- клиент спит и затем делаю фиброптик через рот. Через нос не люблю в основном из-за риска кровотечений. Сами знаете кардио, есть кардио.Если фиброптик у больного в " сознании" то делаю топикализацию и блок верхнего гортанного нерва.
Др. Махотин прав, в том что бронхоскопия при постановки двухпросветок обязательна по нашим гайдлайнам, потому что до 45% двухпросветок были плохо поставлены, несмотря на идеальнцю аускультацию ( обычно либо очень глубоко, либо очень поверхностно. Мы так же выполняем повторную бронхоскопию, когда больного кладут на бок, т.к. трубки имеют тенденцию " всплывать"

[Dr. Vadim]

Спасибо всем подключившимся к дискуссии.
Контроль фиброоптикой положения DLT уже обсуждался в другой теме, гайдлайны я читал, никогда не спорил с ними и применяю это сам на практике, в своём посте указал на это.
Преимущества назотрахеальной ФОИ перед оротрахеальной тоже были изложены в моём первом посте. На всякий случай повторюсь.
Итак. 1. Сокращается время выполнения манипуляции. Для выполнения оротрахеальной интубации необходимо провести т/наз локорегиональную анестезию дых. путей. Это, в общей сложности, 5 инъекций местного анестетика: эндотрахеально через щитоперстневидную мембрану, 2 инъекции, симметрично, сквозь щитоподъязычную мембрану (блокада гортанных нервов), 2 инъекции, также симметрично, в полости рта, с целью блокады 9 пары ЧМН (технику опускаю), кроме того, орошение местным анестетиком слизистых полости рта. Это, подчеркну, если всё делать по уму. При назотрахеальной ФОИ достаточно провести орошение слизистых полости рта раствором м/а и апликационную анестезию и анемизацию слизистой носа, что достигается введением в нижние носовые ходы тонкой спицы с намотанной на неё кусочком ваты, смоченной в 10% растворе лидокаина и растворе фенилэфрина. Стерильности, разумеется, не требуется. У моих пациентов носовых кровотечений не было ни разу.
2. Изгиб ЭТТ соответственно анатомическому изгибу при назотрахеальной интубации меньше, чем при оротрахеальной, трубка проходит легче, плавнее.
3. Субъективные ощущения пациента от стояния трубки в носу при просыпании менее неприятные, чем при стоянии её во рту. Рвотный рефлекс на трубку практически отсутствует. (Трубка не давит на корень языка, а проходит по задней стенки глотки, не задевая даже корень языка).

[papadoctor]

Сообщение от Dr. Makhotin

Насколько я знаю, фиброоптическая интубация не входит в программу обучения ординаторов. В дальнейшем, те кто сталкиваются с этой "проблемой", осваивают методику самостоятельно.
Впрочем, я не думаю, что многие анестезиологи в России сталкиваются с проблемой трудной интубации (на самом деле возможной только с помощью оптики, а не решаемой путем приглашения более "опытного" коллеги). Вот для США с множеством пациентов с избыточной массой тела - эта проблема актуальна.

Статейка не слишком новая, но заслуживающая внимания
Failed Intubation Revisited: 17-Year Experience in a Teaching Maternity Unit
- Survey of Anesthesiology: June 1997 -

L. HAWTHORNE, R. WILSON, G. LYONS and M. DRESNER
Department of Anaesthesia, St. James's University Hospital, Leeds, United Kingdom

Br. J. Anaesth., 76: 680-684, 1996

Failed tracheal intubation has been an important cause of anesthetic-related maternal morbidity and mortality. Despite the marked decrease in the use of general anesthesia for cesarean section (from 83% in 1981 to 23% currently) within the authors' practice, failure to intubate remains no less common, despite introduction of the laryngeal mask airway (LMA), pulse oximetry, capnography, and a failed intubation drill.

To assess the impact of these clinical practice advances and to clarify the incidence of failed intubation, the authors conducted a prospective audit of all failed intubations (defined as inability to intubate after a single dose of succinylcholine and triggering a failed intubation protocol) for the years 1978 to 1994. Data were further divided into elective and emergency cesarean sections, the time of the incident (8 AM to 5 PM; PM to 9 PM; 9 PM to 8 AM, and weekends), and the personnel available. During the 17-yr period, 5,208 cesarean sections were performed with general anesthesia, and 23 (0.4%) failures to intubate, with the incidence increasing from 1:300 to 1:250 during the period studied, were documented. The patients were Caucasian (56%), Asian (22%), and Afro-Caribbean (22%). Eighteen (78%) of the incidents involved a senior house officer or registrar, and three (13%) involved a senior registrar or consultant. Sixteen (69%) failures occurred at night or on weekends, and five (22%) occurred during the day. The vast majority of incidents (87%) involved anesthesia for emergency surgery. All patients were evaluated preoperatively, but difficult intubation was anticipated in only one-third of cases (Mallampati score II or III). In 15 patients, laryngoscopy allowed visualization of the epiglottis only, and in six patients laryngeal edema was reported (only partially explained by preeclampsia).

Bag and face mask ventilation was difficult in 30% and impossible in two patients. Eighteen patients were awakened, and a regional technique was used. Three patients were ventilated with an LMA, all of whom had laryngeal edema. In a fourth patient, LMA ventilation was not possible, and a bag and mask were used until the morbidly obese patient awakened. One patient was ventilated with a mask and bag when minitracheostomy failed, and one patient was intubated after applying the failed intubation drill.

Overall, outcome for mother and baby was good, save for one patient whose twins had cerebral damage. Subsequent examination of the patients revealed receding jaws in nine, limited mouth opening in seven (with five having both), and prominent teeth in five. Combinations of problems were observed in three patients.

The authors' data record an increase in the incidence of failed intubation from 1:300 to 1:250, despite a declining use of general anesthesia in favor of regional techniques. Part of the explanation may lie in the increasing proportion of Asian and African patients who tend to favor general over regional anesthesia. This implies a need for better communication and patient education about certain advantages of regional anesthesia. The usual anatomic factors associated with difficult intubation were sometimes noted, especially small oral aperture and receding jaw. Nevertheless, clinical examination was normal in one-third of patients, and two-thirds had been intubated successfully on another occasion. This disparity can be partially explained by the soft tissue engorgement associated with normal pregnancy and the more acute changes of preeclampsia.

In addition to anatomic factors, difficulties can have an environmental basis. Most problems were associated with emergency situations outside of usual working hours, with trainees being chiefly involved. The progressive decrease in general anesthesia for cesarean section implies that trainees are less experienced with problems of general anesthesia for cesarean section. Among areas for future training and management of these problems are teaching methods to deal with poor airway visualization, emphasizing appropriate use of cricoid pressure, and including the LMA as part of a difficult intubation protocol.

Comment

Failed tracheal intubation is said to have an incidence almost eight times greater in the obstetric population than in other groups.1 Indeed, in the American Society of Anesthesiologists Closed Claims Study, difficult intubation and esophageal intubation comprised 23% of damaging events associated with obstetric general anesthesia.2

It is important to underscore that in one-third of the patients in whom there was difficulty with intubation discussed in the current audit, clinical examination of the airway was normal and nearly two-thirds had undergone intubation successfully on another occasion. Because bony structures are unchanged from the nonpregnant state, factors contributing to intubation difficulty in these patients presumably involved the soft tissues. (One might also interject at this time that Mallampati assessment is not impressively accurate in predicting complicated intubations). Capillary engorgement of the nasopharynx and larynx during pregnancy has been well described, and generalized edema is thought to be secondary to the effect of estrogen on the ground substance of connective tissue. Interestingly, all three patients in whom the LMA was used successfully had laryngeal edema. Although protection against aspiration is not provided, the LMA can help maintain oxygenation in patients who are difficult to ventilate or when life-threatening hemorrhage is imminent and surgery must be continued. Indeed, the authors have now modified their difficult intubation regimen to include the LMA.

The authors comment that the clinical practice in their unit during the past decade reflects the following of Great Britain as a whole: an increased number of cesarean sections, an increased percentage of sections performed under regional anesthesia, and no change in the total number of obstetric general anesthetics. During this time frame, however, there has been an increased number of anesthesia trainees, resulting in a decreased individual case load of obstetric general anesthetics performed. It is tempting to speculate that reduced exposure to general anesthesia in obstetrics perhaps may be contributing to the higher incidence (1:250 vs. 1:300) of intubation failure described.

The good news is that maternal deaths associated with anesthesia at the beginning of the last decade in Great Britain comprised 13% of all maternal deaths,3 but by the end of the decade this had declined to 2.2 percent.4 Indeed, it has been suggested that this impressive reduction in maternal mortality is a result of the declining use of general anesthesia.5 The more somber new is that when airway challenges associated with general anesthesia in the obstetric patient are encountered, the anesthetist may be less skilled in managing these critical situations.

Kathryn E. McGoldrick, M.D.

References

1. King TA, Adams AP. Failed tracheal intubation. Br J Anaesth 1990;65:400-14.

2. Chadwick HS, Posner KL, Caplan R, Ward RJ, Cheney FW. A comparison of obstetric and nonobstetric malpractice claims. Anesthesiology 1991;74:242-9.

3. Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales in 1982-1984. London: HMSO, DHSS 1989.

4. Report on Confidential Enquiry into Maternal Deaths in Great Britain in 1988-1990. London: HMSO, DHSS 1994.

5. Thomas TA. Maternal mortality. Int J Obstet Anaesth 1994;3:125-6.

Survey of Anesthesiology: June 1997 Contents

© 1994 - 2005, GASNet. All rights reserved. Page last modified on Jun 18th, 2001