Метилпреднизолон и постэкстубационный отек гортани

[thorn]

Сообщение от reopoliglucin

я тоже чтото не понимаю по своей тупости: и так, мы имеем пациента на продленной ИВЛ, тут скорее стают вопросы как и когда всетаки снимем с аппарата, когда нада-не нада делать стому.... а вещи типа введем перднизолон и снимем через -цать часов..... мне странно....

Думаю, результаты этого исследования будут более понятны после ответов на следующие вопросы:
1. как и когда мы проводим отлучение пациента от ИВЛ? Я специально привел анализ факторов риска ларингеального отека, подчеркнув, что риск у интубированных более 7 суток значительно ниже. У «них» процесс отлучения и экстубации гораздо агрессивнее, чем у «нас». По-видимому, каждый лишний день вентиляции – серьезные деньги, плюс возрастающий риск осложнений. Много у нас больных, которых экстубировали от 2 до 7 суток? Я немного знаю клиник в Москве, где принят и исполняется жесткий протокол отлучения от аппарата ИВЛ и максимально ранней экстубации. В своей больничке до сих пор так и не удалось это внедрить… Все зависит от того, кто работал перед тобой: «ночной сторож» (с) – значит активно «синхронизировали с аппаратом ИВЛ» и до обеда больной глаза не откроет… Сутки пропали, пациент зависает – «нада делать стому»…
2. как мы диагностируем ларингеальный отек? Очень субъективно. Более твердой конечной точкой будет необходимость повторной интубации связанной именно с этим отеком. В этом исследовании – 2% (15 из 698). 1 в группе метилпреднизолона и 14 в группе плацебо. Похоже на правду?
Это исследование – не строгое руководство к действию, а пока ИМХО просто интересная информация. Если появились вопросы, значит не зря запостил тему… Не ругайте сильно.

Как диагностировался отек гортани в этом исследовании:

Laryngeal oedema was clinically defined as the development of upper-airway obstruction after extubation, and classified as minor or major according to the severity of respiratory distress. Minor laryngeal oedema corresponded to a stridor defi ned as an audible high-pitched inspiratory wheeze associated with a respiratory distress needing medical intervention. Respiratory distress was typically characterised by a prolonged inspiratory phase and the recruitment of accessory respiratory muscles (ie, subcostal or suprasternal or intercostal retraction, or two of three, or all three). Major laryngeal oedema was defined as severe respiratory distress needing tracheal reintubation secondary to upper-airway obstruction visualised during laryngoscopy. Minor laryngeal oedema was purposely not confirmed by direct laryngoscopy or fibrescopic examination, because these procedures are unsafe in unstable critically ill patients.

[Paspartu]

Сообщение от Bomgard

Как мне кажется, не стоит забывать про те вмешательства, когда риск отека гортани выше,например, операции на щитовидной железе,и вообще манипуляции в области шеи. Речь о продленной ИВЛ не идет, но наверняка можно использовать препарат и у данной категории больных с целью профилактики, если его эффектиность доказана. Может я и не прав и данная гипотеза может быть подтверждена или опровергнута только конкретным исследованием7

Понятно, когда профилактика проводится в таких случаях,а также при : трудной интубации,видимой отёчности лица,массивных инфузиях,длительном нахождении в пол.Тренделенбурга..Но это всё в основном-при интраоперационных ситуациях без длительной ИВЛ. У больных после длительной ИВЛ,мне кажется надо просто следовать протоколу экстубации,а медикаментозная профилактика..надо проще,без "наворотов"..

Сообщение от thorn

.. рандомизированное двойное-слепое контроллируемое исследование

vs

Сообщение от Paspartu

.. мне кажется

[Paspartu]

Сообщение от zubarew

vs

"двойное"+"слепое"+"рандомизированное"= "верь"+"слепо"+"безоговорочно"?" Кажется"-не совсем удачное слово .Пытаюсь совместить данные статьи со своим скромным опытом(и моих коллег)-ну не было у меня за 17лет практики Такого(!) кол-ва отёков гортани!

Сообщение от Paspartu

"двойное"+"слепое"+"рандомизированное"= "верь"+"слепо"+"безоговорочно"?"

я этого не говорил. Просто существуют представления о доказательной силе рекомендаций, о чем рекомендую почитать
здесь и здесь .

Снимаю шляпу перед Вашим опытом. Столько продержаться на "передовой" в условиях ЦРБ, это заслуживает уважения. Просто общепринятая позиция в медицине такова, что для того, чтобы опрговергнуть или доказать ту или иную позицию необходимо исследование, методологически выполненное на более высоком уровне, чем существующие до сих пор (как вариант, мета-анализ нескольких исследований). А фразы вроде "по опыту знаю" или ".. был у меня такой случай" - это ни разу не аргумент .

Многие коллеги, с которыми довелось работать, например, искренне считают, что глюкоза улччшает метаболизм головного мозга при ишемии-реперфузии, а преднизолон стабилизирует в этом случае мембраны. На все мои аргументы они отвечали примерно одно и то же - "мы 20 лет работаем в этой области и лучше знаем чё-каво". Более того, еще притащат целую кипу статей из отечественных журналов о пользе перфузии через ксеноселезенку ... А потомственная целительница Агафья не менее искренне верит, что все болезни от дурного глаза и порчи и лечить их надо наговорами и приворотами и отворотами, а аргументирует это своим пятидесятилетним опытом и тысячелетним опытом своих пращуров.

ЗЫ :

Сообщение от Paspartu

ну не было у меня за 17лет практики Такого(!) кол-ва отёков гортани!

может быть не было диагностировано

[Paspartu]

Стоп,стоп,стоп...О "доказательной силе.." знаю не понаслышке-у нас в больничке уже определённый период времени пытаюсь, так сказать"внедрить" некоторые гайдлайновские рекомендации по сепсису,панкреатиту,ВАП(поэтому и влез в форум).Так что я- за..Сам с иронией отношусь к высказываниям типа "пиливать мине на их доказательства-у мине свои есть!"(хирурги уже достали!).Английским владею "со словарём",поэтому за Вами обилием ссылок не угнаться,но..Не убедили именно эти ссылки на солидные исследования в плане Прогноза(?) отёка.Почему-то без гормонов всё благополучно разрешалось.Ориентировались на клинику-есть или нет стридор, отёчнось лица,ну и данные ларингоскопии..Тогда вводили преднизолон,дексаметазон.А после продлённой ИВЛ(от 2-3х суток)-экстубация с соблюдением протокола и проблем не было.Проблемы-когда спешили вынуть трубку.Кстати,обилие постоянно обновляющихся и меняющийся солидных рекомендаций само по себе говорит о необходимости относиться к ним с уважением,но не спешить с моментальным "внедрением"? С уважением..

Подозреваю, что отек гортани имеет место у всех интубированных больных, в той или иной степени. Если его не диагностировали, это не значит, что его нет. Кто знает, какой вклад он вносит в развитие дыхательной недостаточности у больных если таковая случается после экстубации. Что в самом деле, может с профилактической дозой преднизолона действительно глаже экстубация происходит у больных после длительной ИВЛ.

[DmitryTro]

Сообщение от Paspartu

"двойное"+"слепое"+"рандомизированное"= "верь"+"слепо"+"безоговорочно"?" ...Пытаюсь совместить данные статьи со своим скромным опытом(и моих коллег...

Сравнивать, анализировать всегда и все!!!
Но сравнивать в одной системе координат, в одно размерности (не литры с километрами).
Что мы имеем: с одной стороны мультицентровое двойное слепое рандомизированное (эх еще бы одно не только во Франции, да исходы подальше - и есть шанс родиться гайдлайну с классом рекомендации А), а с другой:
а) D. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.(Центр доказательной медицины (Оксфорд))
б) 7. описание отдельных случаев (шведский совет по методологии оценки в здравоохранении, 1998)
в) V Группа клинических случаев, клинические случаи, экспертное мнение.
Значит ли это, что следует сломя голову бежать в администрацию и страховую компанию обеспечивать дополнительные 4 инъекции метилпреднизолона? Конечно нет (вот появится еще одно исследование такого же класса - тогда и побегу невзирая на дополнительные расходы). Но благодаря данному исследованию в совсем другом свете представляется факт постэкcтубационного сипения пациентов - появилось доказанная удобная профилактика. То есть, если через полтора дня после интубации пациент может быть подвергнут протоколу эктубации - отлично, в принятый в отделении протокол экстубации легко включить метилпреднизолон. Если есть в отделении такая возможность - грех не воспользоваться.
Что касается риска 4-х инъекций метилпреднизолона - думаю, что он вполне сопоставим у данной группы пациентов - продленная вентиляция ведь обуславливается определенной тяжестью заболевания.

[Paspartu]

[QUOTE]Что мы имеем: с одной стороны мультицентровое двойное слепое рандомизированное (эх еще бы одно не только во Франции, да исходы подальше - и есть шанс родиться гайдлайну с классом рекомендации А), а с другой:[/quote] Вот и я о том же- не надо спешить(как в анекдоте:"не спеша спустимся с горы и..всё стадо.. .").А то появится гайд"о вреде" подобной методы? "Рекомендации" на уровне ЦРБ ,к сожалению ,использую,руководствуясь только высокой степенью доверия к ним(и красноречием для администрации).Но для администрации легче разрешить отмену(очевидная экономия) медикамента(октреотид),чем дополнительное назначение-закупку(метилпреднизолон).Тут,кстати, есть здоровый консерватизм(см.анекдот).Меня уже обвиняли во внедрении не утверждённых "у нас" методов.

Ммм .. ну я тоже не призывал никуда спешить. Это другая крайность. Во-первых, исследование действительно показывает пользу протокола на суррогатных показателях исхода - частота отека, частота реинтубации. Во-вторых, количество больных, пролеченных по протоколу пока достаточно мало. И уж конечно не все западные рекомендации могут быть адаптированы на российскую действительность.
НО ! Исследование выполнено и следовательно рекомендация существует, причем, видимо, имеет уровень доказательности Ib (Evidence obtained from at least one randomised controlled trial). Такой протокол имеет право на жизнь, поскольку не был опровергнут в исследованиях, выполненных на более высоком уровне. И если вы захотите опробовать его на практике - вы имеете на это, имхо, полное право. Точно также, как имеете полное право его не использовать до получения более убедительных доказательств.
Что касается опыта и способности критически мыслить, то это безусловно хорошие качества, но многоцентровые контроллируемые исследования для того и проводятся, чтобы смоделировать то количество клинических ситуаций, которое не встретится и за три раза по 17 лет личного опыта. Поэтому спрошу уважаемого Pasparty - Неужели за все это время ни разу не случалось дыхательной недостаточности у экстубированных пациентов после длительной ИВЛ ? Можете ли положа руку на сердце сказать, что ни в одном из этих случаев в развитие ДН не вносил определенный вклад отек гортани ? Вообще ведь если не расширять показания к продленной ИВЛ направо и налево (в тч алкоголикам в делирии ), то это достаточно тяжелый контингент больных и отлучение их от ИВЛ это очень непростое дело.

А если за 17 лет практики какой-нибудь протокол поможет спасти жизнь хотя бы 5 пациентам - он по-моему имеет право на существование. Тем более, что в случае метилпреднизолона речь идет не о таких уж и больших дополнительных расходах.

Сорре за длинные посты и дискуссию ниочем. Больше не буду апать эту тему, обещаю .

[Paspartu]

Вообщем всё,конечно, ясно.Спасибо."Длинные посты" воспринимаются вполне нормально.(А про 17 лет я зря сказал-"могуть сожрать"..)Бум читать,читать,уча английский..С уважением..

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

И уж конечно не все западные рекомендации могут быть адаптированы на российскую действительность.

Господин zubarew! Что Вы подразумеваете под невозможностью адаптации западных рекомендаций: это эфмеизм нищенства граждан и несостоятельности госудаственной политики в области здравоохранения либо что-то еще?

Дмитрий, я не говорил о невозможности адаптации всех западных рекомендаций, но я считаю, что для корректного выполнения многих из них необходимо соблюдение целого ряда условий. То, что может быть стандартом в одних странах, для других является роскошью. Это касается материально-технического обеспечения, работы лабораторной службы, подготовки врачей итп. В условиях дефицита финансирования, нужно перераспределять ресурсы таким образом, чтобы в первую очередь обеспечивать выполнение вмешательств с максимальной доказанной эффективностью.
Например, возможно для больного в реанимации, качественный сестринский уход и расходные материалы будут иметь большее значение в предотвращении вентилятор-ассоциированной пневмонии, чем назначенный/не назначенный с целью профилактики антибиотик широкого спектра. Для эффективной работы реанимации вообще, имхо, качественная работа среднего медперсонала имеет колоссальное значение. Так может вместо того, чтобы потратить лишний раз деньги на искусственный коллоид там, где он не особенно и нужен, повысить зарплату санитарке ? Эх, сравнить бы в исследовании, но увы .. ни один этический комитет не пропустит такой дизайн ))).

[DmitryTro]

Александр Сергеевич, благодарю Вас за объяснение того, что ..."не все западные рекомендации могут быть адаптированы".
Моя точка зрения близка, однако, считаю необходимым напомнить, что у России (в том числе и медицины) отношения с Немезидой не сложились. Боюсь, что из невозможности "необходимого соблюдения целого ряда условий" последует вывод не о применении в первую очередь наиболее эффективных доказанных методик, а о внедрении "особенных" российских достижений и развитии "российской доказательной медицины". За примерами ходить далеко не придется (от мексидола до октреотида, или как недавно в форуме - листенон капельно....).

[Paspartu]

Сообщение от DmitryTro

Александр Сергеевич, благодарю Вас за объяснение того, что ..."не все западные рекомендации могут быть адаптированы".
Моя точка зрения близка, однако, считаю необходимым напомнить, что у России (в том числе и медицины) отношения с Немезидой не сложились. Боюсь, что из невозможности "необходимого соблюдения целого ряда условий" последует вывод не о применении в первую очередь наиболее эффективных доказанных методик, а о внедрении "особенных" российских достижений и развитии "российской доказательной медицины". За примерами ходить далеко не придется (от мексидола до октреотида, или как недавно в форуме - листенон капельно....).

Ну,не надо" бояться""- народ разберётся.И по поводу октреотидов-мексидолов начиналось всё сначала с усмешечек среди докторов.Господа! "простые" врачи-интенсивисты тоже на плечах не кочан капусты имеют..И тоже кой-что,кой-когда почитывают(правда-медленнее).Интересно,что многие рекомендации,постороенные на корректных исследованиях уже давно "сидели" в головах,ну не большинства,но-многих докторов с"периферии".К примеру,"ограничение" интенсивной терапии панкреонекроза корригирующей инфузионной,антибакт.терапией с моделированием функций на фоне адекватного хирургического дренирования-это тема даавнишних разговоров(увы,не исследований ).Вообще раньше(50-е г.г.)"интенсивка" сводилась,кажется(пардон,уже упрекали)к п/к инфузиям "глюкозки","физрастворчика".А что,летальность намного уменьшилась?(Оговорюсь-я не апологет вышесказанного .