ИТ панкреонекроза(октреотиды?)

[michmed]

Сообщение от zubarew

Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.

Пусть будет больше против
Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing Pancreatitis: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
Annals of Surgery Posted 05/15/2007
Conclusions: This study demonstrated no statistically significant difference between the treatment groups for pancreatic or peripancreatic infection, mortality, or requirement for surgical intervention, and did not support early prophylactic antimicrobial use in patients with severe acute necrotizing pancreatitis.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от michmed

Пусть будет больше против

Интересное исследование, спасибо. Однако я бы не советовал переоценивать практическую значимость этих рекомендаций.

Во-первых, меня смущает то, что из 100 больных, включенных в исследование, 31 больной в группе меропенема и 32 больных в группе плацебо не получили полный курс изучаемой терапии, главным образом, потому что у них была диагностирована инфекция и начата non-study антибиотикотерапия. Те же самые претензии высказывались и в отношении предыдущего двойного слепого рандомизированного контроллируемого исследования на эту тему (Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.), также не показавшего эффекта профилактического назначения антибиотиков.

Во-вторых, далеко не каждая больница в нашей стране может позволить себе тот уровень диагностики, панкреонекроза и его инфекционных осложнений, которые описаны в данном исследовании (КТ и тем более КТ-контроллируемая аспирационная тонкоигольная биопсия). По моему скромному мнению, однозначно перенести результаты на нашу почву пока нельзя и вопрос тербует дальнейшего изучения.

[michmed]

Сообщение от zubarew

Во-первых, меня смущает то, что из 100 больных, включенных в исследование, 31 больной в группе меропенема и 32 больных в группе плацебо не получили полный курс изучаемой терапии, главным образом, потому что у них была диагностирована инфекция
Во-вторых, далеко не каждая больница в нашей стране может позволить себе тот уровень диагностики, панкреонекроза и его инфекционных осложнений
вопрос требует дальнейшего изучения.

1. Конечно надо дальше изучать. Совершенно согласен.
Лишь два момента бы отметил:
2. Ни меропенем, ни плацебо в равной степени не уберегли этих(31 и 32) больных. А что бы уберегло?
3. КТ + КТ-контроллируемая аспирационная тонкоигольная биопсия, в нашей клинике - порядка 3000-3500 руб. VS меропенем-42 дозы 1,0 g (как среднее в исследовании) 88834,2 руб [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (конечно КТ есть не везде, но есть ли там меропенем?)
P.S. По моему, только он и "отличился" в плане пользы при панкр-тах (поправьте, если не прав - не помню точно)
С уважением.

[Paspartu]

Сообщение от Dr.

В каком-то трайле по гепаторенальному синдрому применяли, хотите - уточню подробности

Хочу. Октреотид тоже эффективен(при пищеводных кров-ях?).

Сообщение от michmed

По моему, только он и "отличился" в плане пользы при панкр-тах (поправьте, если не прав .. )

самые известные исследования по использованию антибактериальной профилактики против контроля, не получавшего лечения при тяжелом остром панкреатите :

исследование - препарат - смертельные случаи

• Pederzoli - Имепенем - основная (3/41), контрольная (4/33)
• Sainio - Цефуроксим - основная (1/30), контрольная (7/30)
• Delcenserie - Цефтазидим, Амикацин, Метронидазол - основная (1/11), контрольная (3/12)
• Schwarz - Офлоксацин, Метронидазол - основная (0/13), контрольная (3/13)
• Nordback - Имепенем/циластатин - основная (2/25), контрольная (3/33)
• Isenmann - Ципрофлоксацин, метронидазол - основная (3/58), контрольная (4/56)

Исследование Isenmann было плацебо контролируемым и двойным слепым и не показало эффекта профилактического назначения антибиотиков, однако 46 % больным группы плацебо были назначены антибиотики вне исследования в среднем после пяти дней после включения.

Что касается меропенема, было исследование Gianpiero Manes et al. Prophylaxis with Meropenem of Septic Complications in Acute Pancreatitis: A Randomized, Controlled Trial Versus Imipenem, которое показало, что в группах пациентов, получавших меропенем по 0,5х3 раза/сут. или имипенем в дозе 0,5х4 раза/сут, частота развития экстра– и панкреатической инфекции была одинаковой, т.е. меропенем в суточной дозе 1,5 г продемонстрировал такую же эффективность в профилактике септических осложнений при тяжелом остром панкреатите, что и имипенем в дозе 2,0 г.

.. Я это к тому, что меропенем - это не единственный препарат для антибиотикопрофилактики. Кроме того, сравнивать эффект/стоимость антибиотикопрофилактики и диагностических методов не совсем корректно.

[michmed]

Сообщение от zubarew

Кроме того, сравнивать эффект/стоимость антибиотикопрофилактики и диагностических методов не совсем корректно.

Ок, спасибо. Только я сравнивал доступность.

[Dr.Vad]

Повтор...

[Paspartu]

Послеоперационная анальгезия при д.панкреатите:эпидуральная?[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] полимодальная(нестероиды+парацетамол+эпидуральная) ?
Или опиаты(морфин)?-в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Про эпидуральную при панкреатите в гайдах почему-то не упоминается..

[thorn]

Сообщение от Paspartu

Про эпидуральную при панкреатите в гайдах почему-то не упоминается..

С чего ей упоминаться? Ради интереса пробейте в PubMed сочетание acute pancreatitis AND epidural analgesia... А часто при остром панкреатите не хватает традиционного обезболивания?

[Paspartu]

Да вот и возник вопрос-то в связи с вышеупомянутой статьёй А.М.Овечкина про эпидуральную в свете EBM.Вроде получается,что эпидуральная и при лапаротомиях по всем показателям(п/оп осложнения) предпочтительнее.
И прошу разъяснений по обеспечению анальгезии морфином при деструктивном панкреатите(см.ссылку в предыдущем сообщении) С уважением...

[thorn]

Сообщение от Paspartu

прошу разъяснений по обеспечению анальгезии морфином при деструктивном панкреатите(см.ссылку в предыдущем сообщении)

Не думаю, что это принципиальный вопрос. В обзорах по острому панкреатиту чаще фигурирует мепередин (промедол). Если American Family Physicianы предпочитают морфин - не вижу проблемы. Кстати, там вроде речь идет просто об остром панкреатите, а не о некрозе.

[Paspartu]

Если American Family Physicianы предпочитают морфин - не вижу проблемы.

Рекомендации разнятся с нашими воззрениями про "спазм сфинктера Одди".Может-из серии отечественных "гайдов"?Или подразумевается проведенные предварительно эндоскопическая папиллосфинктеротомия(или холецистостомия) после которых морфин-вери гуд? Для хирургов морфин при панкреатите в/в,в/м -страшилка(кстати промедол-любят).
А какие,собственно, аргументы против эпидуральной при п.некрозе?
Ну ведь действительно,с парезом быстрее удаётся справится,дыхание свободное,больные-более активные.[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Да и адьюванты(тот же морфин по 0,2-0,5мл)на фоне,скажем, ропивакаина очч.хорошо идут-анальгезия на 10-12часов.Может есть противоположные данные(исследования по EBM)?Положительные данные по эпидуральной больше почему-то на исследовательском(экспериментальном)уровне.

[Gilarov]

Спазм сфинктера скорее миф. Его особо никто не видел. Введение морфина исходов панкреатита не ухудшает, вроде бы...

[Paspartu]

Примерно это и хотел услышать Только вот нет ли ссылок(на миф)? Нужны аргументы для коллег-хирургов.

reopoliglucin одобрил(а): ЭА очень удобна при о. панкреатите для обезболивания......

"Удобно" не очень хороший аргумент. Мне бы например удобно было вести этих больних на принудительной ИВЛ с постоянным введением миорелаксантов, но удобно ли это было для больного ? испособствовало бы это его выздоровлению.
Эпидуральный катетер - это дополнительная инвазивная манипуляция, которая несет дополнительный риск для больного - инфицирование, гематома и др. Вспоминаю больного, который лежал с панкреонекрозом в одной из больниц нашего города. Ему для обезболивания установили эпид. катетер. От панкреонекроза больной поправился, но у него развилась эпидуральная гематома с плегией нижних конечностей. Молодой человек остался инвалидом.

По моему скромному мнению, внутривенного введения анальгетиков больным с панкреатитами/некрозами вполне достаточно, плюс - это дополнительная мягкая седация. Я кстати и забыл уже когда мы последний раз в своей реанимации больным эпидуральный катетер устанавливали. Насколько я в курсе, такой же позиции придерживаются в большинстве развитых стран.