"Спорная" трансфузия компонентов крови

[CoolDoc]

Уважаемые коллеги!Помогите ,посоветуйте!Пишет вам анестезиолог-реаниматолог из малюсенькой периферической городской больнички,где я служу в течении шести лет.Итак.В августе нынешнего года,у нас в реанимации проходила курс интенсивной терапии женщина,25 л.,с ДС.Реактивный панкреатит.Непосредственно в реанимации она находилась два дня,затем переведена в хирургическое отделение,затем благополучно отправлена домой ,после выздоровления.Во время лечения больной проводились "рутинные"трансфузии свежезамороженной донорской плазмы.Две недели назад у одного из доноров,чью плазму мы переливали обнаружен ВИЧ.(пришел снова здавать кровь)Перелитая плазма не прошла(по не понятным мне причинам,но вопрос не в этом)карантин,т.е.была заготовлена за три дня до трансфузии,конечно проверена на ВИЧ,с отрицательным результатом.Именно тот злосчастный пакет перелили в хирургии,но как только всё это "всплыло"плохо стало всем.Понимаете,город у нас небольшой,ситуация поганейше-трагичная,прошу прощения.У девушки взяли анализ на ВИЧ только вчера, под предлогом,дескать-так положено,ну в общем надеемся на лучшее,готовимся к худшему.Вот такое несчастье.Если у кого-то была подобная ситуация,поделитесь опытом.Да и ещё,листал приказы "по крови" основания для переливания только заместительная терапия.Как обьяснить основания для трансфузии компонентов крови больным без очевидной кровопатери? И извините ещё.Конкретные лабораторные показатели крови:гемоглобин,гемотокрит,протромбин и т.д.при которых переливание компонентов крови будет считатся бесспорно-узаконено разрешенным,т.е.где эта четкая лабораторная грань,за которой можно смело проводить трансфузии и эти трансфузии будут считаться заместительными.Извините за некоторую витееватость речи,у нас в "болотце"общение более простецкое,чем в столицах,спасибо,что дочитали до конца.Буду очень благодарен ответившим.
С уважением Денис К.реаниматолог из малюсенькой городской больнички.

[Gilarov]

А зачем вообще при "реактивном панкреатите" лить плазму?

[DmitryTro]

Сообщение от CoolDoc

"рутинные"трансфузии свежезамороженной донорской плазмы.

О рутинных инфузиях забудьте насовсем!

Сообщение от CoolDoc

Перелитая плазма не прошла(по не понятным мне причинам,но вопрос не в этом)карантин,т.е.была заготовлена за три дня до трансфузии...

Данная проблема (а это действительно проблема), к счастью, не ваша. По воронежскому опыту - возможно снимут руководство СПК.
Под данное ЧП попытаются закупить морозильников, а то и раскрутят на мокофармовский макотроник. Больничка проиграет моральный иск, а все лишатся гипотетической премии.

Сообщение от CoolDoc

...листал приказы "по крови" основания для переливания только заместительная терапия

Редчайшее исключение для РФ - приказы "по крови" вцелом соответствуют современной медицине.

Сообщение от CoolDoc

где эта четкая лабораторная грань,за которой можно смело проводить трансфузии и эти трансфузии будут считаться заместительными

С каких это пор лаборатория - это наше все? Всегда будет определять клинико-лабораторная картина гемической гипоксии, коагулопатии потребления/разведения и т.д. К примеру, для ИБС-ного пациента и Hb 90 - может быть жесточайшей анемией, усугубляющей ишемию, а для других пациентов и 60 - не повод для гемотрансфузии, а необходимость применения препаратов железа.

Сообщение от DmitryTro

Редчайшее исключение для РФ - приказы "по крови" вцелом соответствуют современной медицине.

ммм .. ну если только самые принципиальные моменты. В приказе Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 все позиции, особенно по переливанию СЗП, обозначены очень нечетко и допускают злоупотребление. По моему скромному мнению, приказ не соответствовал современной медицине уже на момент опубликования.
Я высказывал свое мнение на форуме некоторое время назад >> здесь.

Даже с позиций отечественного приказа, "рутинных" трансфузий СЗП быть не должно.

и еще раз, с вашего позволения, пишу ссылку на переведенный мною Гайдлайн по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта Британского гематологического общества ... простите за боян )

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

ммм .. ну если только самые принципиальные моменты.

Да, да, именно принципиальные моменты по заготовке/качеству компонентов крови я и подразумевал, а не показания к применению, которые к производственной трансфузиологии отношения не имеют.

[CoolDoc]

Уважаемые коллеги!Спасибо за разъяснения.Ну наверно я действительно отстал от жизни.Последнее,что мне попадалось по этой теме это статья в "Вестнике интенсивной терапии"за этот год,вроде бы третий номер,ну так там СЗП по прежнему входит в терапевтический стандарт лечения"Реактивного панкреатита".Я бы с огромным наслаждением заменил бы плазму,но чем?Особенно учитывая скудность финансирования?
С уважением Денис К.

[DmitryTro]

Александр Сергеевич, прости, не виноват я, что уважаемый Extr промахнулся и твоя заслуженная одобрялка попала не адресу.

Сообщение от CoolDoc

Последнее,что мне попадалось по этой теме это статья в "Вестнике интенсивной терапии"за этот год,вроде бы третий номер,ну так там СЗП по прежнему входит в терапевтический стандарт лечения"Реактивного панкреатита".Я бы с огромным наслаждением заменил бы плазму,но чем?Особенно учитывая скудность финансирования?

мде .. как подобные статьи попадают в печать интересно ? журналу следует серьезно поработать над редакционной политикой. пока это скорее напоминает "народные рецепты здоровья", чем актуальные, доказательно обоснованные рекомендации.

что касается "терапевтических стандартов", держите еще один гайд. Снова британское руководство, теперь by UK Working Party on Acute Pancreatitis.

.... Ну что, карта бита ?

Попробуйте не заменить, а просто исключить плазму из протокола лечения панкреатита, особенно учитывая скудность здравоохранения. Может быть сэкономленные таким образом деньги найдут более полезное применение. СЗП тоже недешево Вашей больнице и государству обходятся .. а тем временем в Африке дети голодают ..

Сообщение от DmitryTro

одобрялка попала не адресу

право же пустое. Вам, Дмитрий, я готов отдать хоть все свои одобрялки )

[CoolDoc]

Уважаемый Александр Сергеевич.Большое спасибо за статью, ознакомился и пришёл к выводу,что всё лечение по "их" рекомендациям сводится к симптоматической терапии(ну за исключением хирургических манипуляций и инфузионной терапии,которая была рекомендована).В статье так и написано,дескать"не знаем точно как это лечится",попробуйте антибиотики применить,но здесь всё спорно и ещё КТ сделать не забудте(интересно,где я его возьму,у меня его нет).Всё приехали!Т.е.чёткого плана лечения нету даже в буржуинии,а мы шпарим по стандартам!И ведь выживают,значит не благодаря,а назло!!!Удивительно.
С уважением Денис К.

[Anton Verbine]

... данной больной уже поздно, но на будушее- сушествует екстренная профилактика одним из режимов HAART, которая долzhна начаться в течении нескольких часов после парентерального контакта высокого риска. В штатах препараты держат прямо в операционной на случай пореза/укола при операциях ВИЧ- позитивных пациентов...

Сообщение от CoolDoc

В статье так и написано,дескать"не знаем точно как это лечится", попробуйте антибиотики применить,но здесь всё спорно и ещё КТ сделать не забудте(интересно,где я его возьму,у меня его нет).Всё приехали!Т.е.чёткого плана лечения нету даже в буржуинии,а мы шпарим по стандартам!

Жаль, что Вы это так воспринимаете. Четкий план и стандарты там где все препараты назначаются на основании доказательной обоснованности в данной ситуации а не по принципу "авось поможет + авось не навредит". В странах со значимо более высоким уровнем финансирования здравоохранения давно пришли к мнению, что использовать препараты, польза которых не была убедительно доказана или даже была опровергнута в исследованиях хорошего качества, для них слишком дорого.

При панкреатите адекватная инфузионная терапия, обеспечение нормальной оксигенации и профилактика осложнений - это не симптоматическая, а патогенетическая эффективная терапия с доказанным влиянием на летальность. Попробуйте расставить приоритеты.

[DmitryTro]

Сообщение от Anton Verbine

..сушествует екстренная профилактика одним из режимов HAART, которая долzhна начаться в течении нескольких часов после парентерального контакта высокого риска.

Действительно, никто не мешает дополнить положенную ВИЧ-аптечку каждого процедурного кабинета (и т.д.) рекомендованными препаратами и обеспечить наступление XXI века в отдельно взятой процедурной.

[ANDREY_E]

Вообще-то существует вполне нормальный и толковый приказ МЗ №363, где все показания к переливанию компонентов четко обозначены. Для плазмы это коагулопатии и все. Никаких "подкормок" и "восполнения ОЦК". Для этого есть специальные препараты.

Сообщение от ANDREY_E

Вообще-то существует вполне нормальный и толковый приказ МЗ №363, где все показания к переливанию компонентов четко обозначены. Для плазмы это коагулопатии и все. Никаких "подкормок" и "восполнения ОЦК". Для этого есть специальные препараты.

Уважаемый Андрей, а мне кажется, что обзначить показания одним словом "коагулопатия" - это весьма и весьма далеко от четкости обозначения показаний и допускает злоупотребление. Возможно меня опять обвинят в передергивании, но кто-то считает, что коагулопатия имеет место и при "реактивном панкреатите".

В 2005 году мы проводили ретроспективное исследование по изучению существующей практики использования инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ в 14 центрах РФ. В исследование было включено 700 больныхс гиповолемией различной природы и различной степени тяжести. Результаты были опубликованы в нашем журнале ( http://www.icj.ru/2007-01-01.html ). Кроме статьи могу предложить еще презентацию для выступления, которую я готовил по статье ( http://www.icj.ru/krisko.rar ).

Хочу привести характерные моменты, касающиеся использований донорской плазмы. Таблица номер раз - это частота и обоснованность использования криоплазмы у пациентов в ОРИТ.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Таблица номер два - это сравнение показателей гемостаза в первые сутки у пациентов, которым не проводилась трансфузия СЗП и у пациентов, которым она проводилась (показатели изучались до переливания).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Добавлю, что в исследовании участвовали РАО отнюдь не районных больниц, а крупных клиник в больших городах нашей страны. Как Вы думаете, уважаемый Андрей, врачи этих отделений не знали о существовании приказа № 363 ?

Объективности ради, соглашусь, что в трансфузиологии сложно планировать и проводить исследования с хорошим дизайном и существующие рекомендации, в основном, основаны на работах с невысоким уровнем доказательности, но все же имеющиеся данные, позоволяют иметь более четкие позиции для переливания СЗП, чем просто "коагулопатия". В качестве примера четких позиций, снова рекомендую гайд Британского гематологического общества, ссылка выше.

[Paspartu]

По поводу коагулопатии... Процитирую одного глав.врача(хирург):"коагулопатия-ДВС,а ДВС-при любом критическом состоянии,поэтому СЗП лейте!".Это был приказ к действию.. Такие вот выводы из 363-го делают администраторы..