Выбор первого протокола ЭКО

[tereza]

Уважаемые специалисты, проконсультируйте, в столичных клиниках (ну, имеется ввиду Москва, Питер) предпочтение каким протоколам отдается-длинным, или коротким, понятно, что решается индивидуально, но, вот в первый раз на основе чего выбирается?
Вот как влияет на это возраст, например?
И, конкретнее, вот мне 34, все гормоны, кроме ЛГ в норме, ЛГ повышен раза в полтора... предлагается-Гонал-Ф и цитротайд
Подруга (будет делать в другом центре и городе), возраст такой же где то все гормоны, и вообще все в норме...была попытка на клостиле (ЭКО), а теперь предлагают на меногоне и дифферелине, короткий протокол, какая принципиальная разница между коротким и длинным протоколом, и в чем их преимущества-недостатки?
Спасибо!

[Борис Каменецкий]

предпочтение каким протоколам отдается-длинным, или коротким, понятно, что решается индивидуально, но, вот в первый раз на основе чего выбирается?

Во многом предпочтение в отношении того-либо иного протокола стимуляции определяется предпочтениями доктора, который проводит протокол. Без сомнения существуют и объективные причны (риск СГЯ, возможный недостаточный ответ яичников, аллергические реакции на препарат и ряд других), на основании которых предпочтение отдается тому или иному протоколу. Достаточно подробно варианты протоколов описаны на одном из сайтов пациентов это вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] С частью заключений я не совсем согласен, но для первого ознакомления думаю, что достаточно. Так или иначе ньюансы и всякого рода тонкости относительного ВАШЕГО лечения Вы сможете обсудить только с Вашим врачем.

[tereza]

Борис, спасибо, за совет, я читаю и этот форум, и общаюсь давно на форуме khv.ru, понимаю что все индивидуально, поэтому и спрашиваю, по каким критериям подбирается протокол, ведь первый раз еще неизвестно,какой будет ответ яичников на стимуляцию любым препаратом, если стимуляций до этого не было?
А с чем вы не согласны с материалом на Пробирке?
Что говорит статистика по поводу короткого и длинного протокола, и, правда ли что протокол на Гонале, и цитротайде, сейчас считается самым современным и эффективным при поликистозе?
Кроме того, мои врачи с внимание прислушиваются к опыту российских коллег, вот и слава Корнилова дошла до Киева,и, Вас знают...
с уважением....

[Борис Каменецкий]

Ув. tereza !

Я как-то оставлял свое сообщение в гостевой книге форума на пробирке и говорил, что на страницах сайта существуют некоторые неточности, которые только увеличивают привлекательность этого ресурса, т.к. нет комментариев заинтересованной стороны, т.е. врачей.
Естественно я могу прокомментировать ряд положений, даже на рекомендованной мной странице о протоколах (но еще раз подчеркиваю, что это уже комментарии специалиста, которые, отнюдь, не являются основанием для пересмотра содержания страницы и не могут служить даже косвенно рекомендациями редакторам сайта).
Далее на нескольких примерах я выскажу свои комментарии:

Недостаток протокола (из наших наблюдений):
...
побочные явления в виде приливов и жара (климактерические признаки)

Даже при более длительном применении более мощных агонистов (таких как Золадекс) частота этих побочных явлений не превышает 20 %. Ни одна из моих пациенток не прядъявляла подобных жалоб. Это побочное явление можно рассматривать только гипотетически, исходя из фармакологического действия препарата и взято оно скорее всего не из наблюдений авторов, как это заявлено, а из аннтации к препарату.

тяжелое психологическое ожидание старта стимуляции

Это вопрос к специалисту, который ведет протокол. Ведь само понятие старта здесь достаточно относительно. Этот аргумент обычно приводят коллеги, предпочитающие применение короткого протокола.

эффект последействия(от блокады гипофиза) держится у некоторых женщин до 6 месяцев

Ни слова не сказано о конкретных симптомах, которых в принципе не может быть, т.к. проводилась стимуляция гонадотропинами, а эффект последействия препарата заканчивается сразу же после отмены препарата и назначения ХГЧ.

возможное негативное влияние на имплантацию

О "ВОЗМОЖНОМ" плохом, хорошем эффекте препарата нельзя говорить в сослагательном наклонении, кроме того это не может быть наблюдением авторов (как это заявлено в начале этого абзаца). Если уж приводятся какие-то данные, то они должны быть достаточно аргументированы.

далее на этой же странице:

Отличительная особенность протокола:
- "золотой стандарт российских врачей"конца 90-х начала 2000 годов

Не только российских, но и во всем мире. По крайней мере по результатам опроса Datamonitor /Datamonitor, “Polycystic Ovary Syndrome: New Directions in Treatment”, May 2002/ цитирую: В настоящее время большинство центров ЭКО используют агонисты ГнРГ.

незаменим при тяжелых формах эндометриоза, поликистозе и пр.

Как раз если речь идет о поликистозных яичниках, то здесь предпочтительнее применение протокола с применением антагонистов, а в качестве триггера овуляции (для предупреждения СГЯ) возможно применени агонистов.

имеет возрастные ограничения , т.е. применяется для достаточно молодых пациенток до 30 лет.

Нет никаких возрастных ограничений в применении этого протокола. Не совсем понятно откуда почерпнута информация для этого заявления.

Можно теперь о коротком. Читаю на странице:

блокада: агонисты ГнГРГ, дексаметазон(метипред), фолиевая кислота

Только один из перечисленных препаратов является блокатором рецепторов гипофиза. Два последующих никакого отношения к блокаде гипофиза не имеют.

стимуляция: мочевые и рекомбинантные ЧМГ,эстрофем

Эстрогенные препарпаты (как частный случай эстрофем) никакого отношения к стимуляции овуляции не имеют.

Контроль беременности: 12 -21день после переноса

это для длинного протокола, а вот для короткого почему-то

контроль беременности: 12 -14 день после переноса

В чем здесь авторы усмотрели разницу - не знаю, хотя могу предположить, что разные клиники назначают эту дату по своему усмотрению, однако это никак не может относиться к разнице между протоколами.

И так далее.....
Комментировать уже сделанный материал гораздо проще чем его создавать, поэтому целью моих комментарием являлось не критика сайта, который как я и продолжаю считать со стороны неспециалистов сделан очень хорошо, а лишь возможность показать, что никакие on-line консультации не смогут заменить очного общения с доктором. Даже, в казалось бы стандартных ситуациях, есть масса ньюансов, о которых невозможно говорить заочно.

P.S. Я буду приветствовать, если о нашей беседе будут информированы авторы, обсуждаемого нами сайта. А то как-то не здорово получается - обсуждаем без "виновников торжества".
Также хочу повторить свои слова, уже сказанные в гостевой книге упомянутого сайта, что имеющиеся неточности, лишь увеличивают интерес к этому информационному ресурсу, демонстрируя независимость от заинтересованных сторон.

[tereza]

Ув. Борис, создателям сайта, я обязательно передам Ваши комментарии, и, думаю, если бы вы смогли, поправить некоторые материалы, все будут только рады разместить информацию, с подписью, такого уважаемого специалиста как ВЫ, тем более что среди читателей этого сайта обязательно есть как ваши реальные, так и потенциальные пациентки....
А отклики, кто как переносит тот или иной протокол-это ж по личным ощущениям девочек, которые по нескольку раз делали ЭКО.
А вот все таки обо мне и моей подруге, как частном случае:-))
Я,При поликистозе (на УЗИ сейчас яичники не выглядят правда поликистозными..) цикл регулярный(после лапароск.), 3 года после лапароскопии, своя овуляция-редко,ЛГ повышен, ост-норма, стимуляции были на меногоне, до лапараскопии , 2 раза, ответ был не очень... и 3 цикла клостила, после лапароск., на клостиле была овуляции (УЗИ), на чем лучше начинать протокол?
Она, овуляция своя-всегда, ответ на клостиле хороший (3-4 фол.), других стимуляций не было, все ост.-в полной норме, мужского фактора-нет.

[Борис Каменецкий]

Если Вас интересует мое мнение, то я бы вел на длинном протоколе.

[tereza]

И в первом и втором случае?

[Борис Каменецкий]

и, думаю, если бы вы смогли, поправить некоторые материалы, все будут только рады разместить информацию, с подписью, такого уважаемого специалиста как ВЫ, тем более что среди читателей этого сайта обязательно есть как ваши реальные, так и потенциальные пациентки....

Именно информация (или правка материала) за подписью любого из специалистов как раз и убьет идею создателей сайта как информационного и независимого.
Как мне кажется, основные фукции этого ресурса, это взгляд на проблему со стороны пациента и психологическая поддержка "друзей по несчастью". А с этими функциями редакторы справляются и без посторонней помощи.

[Борис Каменецкий]

Я,При поликистозе (на УЗИ сейчас яичники не выглядят правда поликистозными..) цикл регулярный(после лапароск.), 3 года после лапароскопии, своя овуляция-редко,ЛГ повышен, ост-норма, стимуляции были на меногоне, до лапараскопии , 2 раза, ответ был не очень... и 3 цикла клостила, после лапароск., на клостиле была овуляции (УЗИ), на чем лучше начинать протокол?

СПКЯ либо он есть, либо его нет. И это отнюдь,не только ультразвуковой диагноз. Тем более Вы добавляете, что "яичники не выглядят правда поликистозными", при СПКЯ цикл не может быть регулярным или по крайней мере об этом можно говорить как об исключении.

[tereza]

тогда без подписи, но, более грамотно, что ли, чтобы не цепляло глаз врача, и вводило девочек в некие заблуждения, я ссылку переслала создателям сайта, на их выбор...

[tereza]

Конечно же он есть, насколько я понимаю, диагностически есть 3 признака СПКЯ-соотношение ЛГ к ФСГ, УЗИ, ановуляция стойкая, нерег. цикл,и, как правило-бесплодие, так вот, до лапороскопии присутствовало все причем в полном объеме-соотношение-больше 3, утолщенная капсула яичника, ановуляция, циклы до 100 дней, на лапароскопии СПКЯ подтвержден, сделана, каутеризация, после нее цикл регулярным был только 3 месяца, потом всякие там методы-травки, ну разные в общем, что сработало не знаю, но цикл, о, чудо, 2 года назад восстановился, ЛГ снизился, овуляция своя проскакивает, и, есть ответ на клостил, до этого-не было.
О, вот еще вопрос, предлагают меформин начать пить за 3 мес до протокола-стоит?
И, с оглядкой на повышенный ЛГ предлагают протокол на Гонале, и Цитротайде.
А какие особенности ведения процедуры ЭКО с СПКЯ?

[Борис Каменецкий]

Ув. tereza !

Поскольку было проведено оперативное вмешательство и приведенных (весьма точно) основных симптомов СПКЯ в настоящее время нет, то и планировать протокол видимо необходимо исходя их состояния Вашего здоровья на сегодняшний день. Учитывая проведенное оперативное вмешательство на яичниках (как правило это уменьшение количества функциональной ткани) есть основания предполагать, что проведение стимулирующей терапии не приведет к СГЯ. Поэтому могу только сказать, что в данном случае выбор протокола стимуляции основан в большей степени предпочтениями Вашего лечащего врача. Проведенные рандомизированные (те, которым можно доверять) исследования не выявили достоверной разницы в частоте наступления беременности между протоколами с использованием агонистов (имееется ввиду длинный протокол) и с использованием антагонистов. Что же касается Сиофора (Метформина), то он действительно используется прежде всего для лечения сахарного диабета II типа у лиц с ПОВЫШЕННОЙ массой тела. В настоящее время вышел целый ряд работ в которых изучается возможность использования метформина у лиц с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). т.к. инсулинорезистентность ,существующая у большинства больных с СПКЯ во всех тканях ,отсутствует в яичниках , а избыток инсулина создает нежелательные андрогенные эффекты в яичниках, приводящие, как следствие к ановуляции. Именно поэтому Метформин используется у всех ТУЧНЫХ с СПКЯ, а также у некоторых худых (если есть основания думать об инсулинорезистентности ) на протяжении около 3- 6 месяцев, что ведет к ведет к уменьшению проявлений гиперандрогении и гиперинсулинемии.

А какие особенности ведения процедуры ЭКО с СПКЯ?

Прежде всего профилактика основного осложнения - возможного синдрома гиперстимуляции яичников.

[tereza]

Ну, в общем предпочтения врача-повторюсь Гонал, и Цитротайд, это...получается короткая схема с использованием антагонистами ГнГРГ, ну пусть так и будет, все таки первый раз, неизвестно как все пойдет...а с метформином, я не толстая, вроде:-)) 165, вес-65 кг, но говорят что с ним лучше ответ яичников... Вот еще пересдам ЛГ, вот еще что, тестостерон, ДГЭА, кортизол в норме, а кожа -ужасно жирная, может еще где поискать эти андрогены прячущиеся:-))?
Борис, а во втором случае (это я о подруге) если все нормально, абсолютно, и гормоны и все-все, предпочтения только как врачу привычнее схема?
По статистике, короткий-длинный протоколы, что преобладает?
И по результативности, или нет таких сведений?
Спасибо за ответы....

[tereza]

Борис, моей подруге, она не в Киеве будет делать ЭКО, но на Украине тоже, предложили , как я понимаю Короткий протокол с агонистами ГнГРГ (меногон, дифферелин, начало со 2 д.ц.), а у меня получается Короткий (ультракороткий) с антагонистами ГнГРГ (Гонал , цитротайд), тоже со 2 д.ц.в общем и тот короткий, и этот, а в чем их различие тогда получается?
И еще, дексаметозон применяется во всех протоколах, или только если есть проблемы с гормонами надпочечников?

[Борис Каменецкий]

Ув. tereza!

неизвестно как все пойдет...а с метформином, я не толстая, вроде:-)) 165, вес-65 кг, но говорят что с ним лучше ответ яичников... Вот еще пересдам ЛГ, вот еще что, тестостерон, ДГЭА, кортизол в норме, а кожа -ужасно жирная, может еще где поискать эти андрогены прячущиеся:-))?

До настоящего времени я не всречал литературных данных, убедительно подтверждающих улучшение ответа яичников на стимулирующую терапию в программе ЭКО. Даже те, которые мне попались , как правило, носили т.н. "пилотный" характер и группы исследуемых не превышали 50 пациентов. Думаю, что в настоящее время изучается возможность такого лечения и уточняются его цели и безопасность.
Применение кортикостероидных препаратов (как вариант дексаметазона) не является обязательным при проведении протокола стимуляции в программе ЭКО.

Борис, а во втором случае (это я о подруге) если все нормально, абсолютно, и гормоны и все-все, предпочтения только как врачу привычнее схема? По статистике, короткий-длинный протоколы, что преобладает?

В настоящее время - это длинный протокол, хотя в ближайшие год-два эта ситуация может измениться в пользу короткого с применением антагонистов.

И по результативности, или нет таких сведений?

Такие сведения есть и я их привел выше. Могу повторить еще раз: Проведенные рандомизированные (те, которым можно доверять) исследования не выявили достоверной разницы в частоте наступления беременности между протоколами с использованием агонистов (имееется ввиду длинный протокол) и с использованием антагонистов (т.н. короткий протокол).