Причины бесплодия?

[Helena-ya]

Мне 29 лет, мужу 28 лет. Живу с мужем 2 года, не могу забеременеть.
Обследовались:
у мужа - спермограмма практически в норме (общее количество спермиев 164,5 млн,
живых спермиев 70%, мертвых 30%,
активноподвижных 50%, слабоподвижных 20%, неподвижных 30%),
гормоны в норме,
ПЦР-анализ на инфекции отрицательный (хламидии, микоплазмы, уреаплазмоз, гонорея, цитомегаловирус, герпес, трихомониаз).
Антиспермальные антитела в сыворотке крови – 43,6 ЕД/мл (N 0-60).

У меня – гормоны в норме, инфекции методом ПЦР не обнаружены.
Овуляция есть, что подтверждается графиком базальной температуры и фолликулометрией на УЗИ. Цикл 28-31 день. Овуляция на 16-17 день.
Проведена эхосальпингография – введен физ. раствор в полость матки и, под контролем УЗИ, прослежено движение физ. р-ра. После заполнения полости матки физ. р-р без затруднений проник в левую маточную трубу и излился в брюшную полость. Проникновение р-ра в правую маточную трубу не наблюдалось. Заключение: Окклюзия правой маточной трубы в истмусе.
Анализ на совместимость (сперму и слизь соединяли на стекле) - Заключение: Движение сперматозоидов прекартилось сразу же при соединении с цервикальной слизью.
ИФА д-ка на антиспермальные антитела в сыворотке крови 68,1 (N 0-60, промежут: 61-100, повышенные > 100), в цервикальной слизи не обнаружены.

Подскажите, пожалуйста, в нашей ситуации какое обследование нужно провести дополнительно, какое лечение, в каком порядке и где?
В нашей ситуации, можно ли забеременеть естественным путем или же только инсеминацией?
Мне необходимо проведение лапароскопии? Насколько безопасна лапароскопия?
Нужно ли проводить лапароскопию срочно или можно пытаться естественным путем?
Какой фактор (иммунологический или трубный) у нас выступает на первый план или они одинаково сильно мешают? С решения какой проблемы нужно начать?
Заранее благодарю, Елена.

[Борис Каменецкий]

Ув. Helena-ya!

Проведена эхосальпингография – введен физ. раствор в полость матки и, под контролем УЗИ, прослежено движение физ. р-ра. После заполнения полости матки физ. р-р без затруднений проник в левую маточную трубу и излился в брюшную полость. Проникновение р-ра в правую маточную трубу не наблюдалось. Заключение: Окклюзия правой маточной трубы в истмусе.

Сложно предположить, что при непроходимости одной трубы , вторая сохранилась без каких-либо изменений.
Об информативности данного метода исследования мы уже как-то дискутировали еще на "старом" форуме. Посмотрите здесь
В рамках этого форума достаточно часто задают вопрос о проходимости маточных труб, восстановлении их проходимости, частичной проходимости (незначительные спайки в малом тазу) и тд и тд и тд.
Сразу хочу отметить, что даже после проведения реконструктивной операции на маточных трубах и разъединению спаек в малом тазу и заключениии хирурга, что трубы стали проходимы, буквально это означает следующее.
1. Маточная труба выполняет свою транспортную функцию не только за счет проходимости. После восстановления ее проходимости оперативным путем она действительно формально проходима (почему формально? т.к. проходима она для контрастного вещества (жидкости), которую вводят для проверки ее проходимости после реканализации. Пациент же почему-то свято верит, что восстановление проходимости означает проходимость для яйцеклетки.
2. Во вторых сразу же после окончания оперативного вмешательства могут вновь образоваться (а часто бывает именно так) новые спайки. Кроме того, не забывайте, что для проверки проходимости маточной трубы контрастное вещество вводят при помощи шприца под давлением, а яйцеклетка должна пройти этот путь без него, но под влиянием других транспортных факторов.
3. Теперь о транспортных факторах, также оказывающих влияние на прохождение яйцеклетки по маточной трубе. Внутрення стенка маточной трубы покрыта специальной тканью (ворсинчатым эпителием), которая с помощью микроворсинок "подгоняет" яйцеклетку к матке. Перенесенный воспалительный процесс (сальпингит, сальпингоофорит, аднесит), разрушает ворсинчатый эпителий и тем самым теряется эта составляющая транспортной функции. Появляются внутритубарные спайки, которые опять же при формальной проходимости являются препядствием для прохождения яйцеклетки. Вероятность наступления внематочной беременности после такого вмешательства возрастает.
4. Перенесенный воспалительный процесс нарушает и нервно-мышечный аппарат маточной трубы, тем самым ее сократительная активность (в норме мышечные сокращения позволяют яйцеклетке двигаться по проходимой маточной трубе в нужную сторону) может отсутствовать либо может быть дискоординированным.
Ну а выводы, по поводу заключения “маточные трубы проходимы” попытайтесь сделать сами.
Беременность естественным путем в Вашей ситуации конечно же исключить нельзя, но вот о вероятность ее наступления (учитывая два года безрезультатных попыток) думаю Вам ясна.
Инсеминация в Вашем случае не показана и она ничего изменить не сможет, а вот проведение диагностической лапароскопии сможет, как минимум, расставить все точки над "i". В зависимости от степени изменений в малом тазу, при проведении лапароскопии возможно проведение реконструктивных вмешательств, если же эти вмешательства провести будет не возможно, то Вам будет рекомендовано ЭКО.

Какой фактор (иммунологический или трубный) у нас выступает на первый план или они одинаково сильно мешают?

Думаю, что начать нужно с проведения лапароскопии.

[Helena-ya]

Спасибо за столь быстрый и развернутый ответ. В отличие от большинства ответов на подобных форумах он порадовал меня своей профессиональностью.
В дополнение хочу спросить:
1. Содержание антиспермальных антител - 68. Это страшно и если да, то насколько?

2. Надо ли с этим что-то делать?

3. Достаточно ли будет воздержание/презерватив или требуется введение сыворотки мужа?

4. Не помешает ли высокое содержание антиспермальных антител наступлению и сохранению беременности?

Елена.

[Борис Каменецкий]

Елена!

1. Содержание антиспермальных антител - 68. Это страшно и если да, то насколько?
Надо ли с этим что-то делать?
Достаточно ли будет воздержание/презерватив или требуется введение сыворотки мужа?

При промежуточных значениях титра АсАт возможно назначение иммуннокоррегирующей терапии. Конкретные назначения может сделать только Ваш лечащий врач, а еще лучше иммунолог.

Не помешает ли высокое содержание антиспермальных антител наступлению и сохранению беременности?

Вопрос о роли антиспермальных антител (АсАт) в бесплодии и репродуктивных потерях обсуждается в литературе с начала 80-х годов. В физиологических условиях АсАт не формируются, прежде всего благодаря существованию супрессорных (подавляющих их активность) механизмов как в сперме, так и в репродуктивном тракте женщины.
К нарушению физиологической супрессии антигенов спермы могут приводить воспалительные заболевания женского полового тракта, как клинически проявляющиеся, так и с бессимптомным течением. Показано, что у женщин с сексуально-трансмиссивными болезнями (болезни передающиеся половым путем) частота выявления АсАт выше, чем у здоровых женщин. Антиспермальные антитела у женщин могут быть обнаружены во всех отделах репродуктивной системы от влагалища до фолликулярной жидкости и в крови. При этом отмечено, что наличие циркулирующих в крови АсАт не всегда связано с наличием антител в репродуктивном тракте.
Повреждающие эффекты их многообразны и могут быть разделены на две группы:
• Эффекты, непосредственно оказывающие влияние на процесс оплодотворения, заключаются в подавлении миграции сперматозоидов через цервикальный канал (этим и объясняется цервикальный фактор), нарушении поступательно-прогрессивного движения сперматозоидов и их гибели в репродуктивном тракте женщины, блокировании прикрепления и проникновения сперматозоида в яйцеклетку и др.
• Эффекты, оказывающие негативное влияние уже после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом: нарушение дробления и нормального развития эмбрионов (зародыша), прямое отрицательное действие на жизнеспособность развивающегося эмбриона.
Для нейтрализации АсАт применяются разные методы. Одним из них является внутривенное введение гаммаглобулина, которое в последние годы широко используется за рубежом для коррекции различных аутоиммунных состояний. Однако высокая стоимость этого метода ограничивает его использование у нас в стране.
Альтернативным и доступным способом лечения является иммуноцитотерапия аллогенными лейкоцитами. В течение последних 20-ти лет иммуноцитотерапия успешно используется для профилактики и лечения привычных спонтанных абортов.

Однако в Вашей ситуации, как мне кажется, определяющим фактором бесплодия является трубно-перитонеальный.