Пункция бедренной артерии: нужны ли давящая повязка и премедикация

[dmblok]

Уважаемые коллеги, хотел бы продублировать вопрос, который задавал уже в частности проф. Абугову.
В российской практике принятно после удаления устройства из бедренной артерии после ЧКВ, после пальцевой компрессии дополнительно накладывать давящую повязку на сутки. В тоже время в литературе я не нашел ничего подобного. Более того про провязку в принципе мало кто упоминает. Буду признателен за любые соображения по этому поводу, ссылки в том числе на собственный опыт и тд.

PS [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Из приведенной презентации у меня сложилось мнение, что используются либо устройства закрытия доступа, либо специальные компрессионные устройства (Femostop). Поиск по теме: "coronary angiography AND pressure dressing" дал 14 статей, но имеется много связанных. Есть, как я понимаю еще всякие пластыри или что-то в этом роде. Попалась статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

Сообщение от dmblok

В российской практике принятно после удаления устройства из бедренной артерии после ЧКВ, после пальцевой компрессии дополнительно накладывать давящую повязку на сутки. В тоже время в литературе я не нашел ничего подобного. Более того про провязку в принципе мало кто упоминает. Буду признателен за любые соображения по этому поводу, ссылки в том числе на собственный опыт и тд.[/url]

Давящая повязка - это карательная российская рентгенохирургия. К утру на спине и по бокам у откормленных субъектов эта повязка приобретает вид бондажа-шибари... Нужно держаться до последнего, подкладывая простыни под повязку, дабы облегчить страдания жертв рентгенохирургии...
Я тоже нигде в литературе обосновывающего этот варварский метод гемостаза не нашел...В Hurst's The Heart вот написано:

To remove the FA sheath, gentle pressure is applied over the puncture site while the sheath is removed, taking care not to crush the sheath and strip clot into the distal artery. Firm downward pressure is applied for 15 to 30 minutes, periodically evaluating distal pulses. After manual hemostasis is achieved, an adhesive bandage is used to cover the wound. Large pressure dressings are generally ineffective to prevent bleeding and obscure the puncture site. Additional methods to secure postprocedure arterial hemostasis include mechanical pressure clamps and vascular closure devices. A variety of vascular closure devices are currently available.

ИМХО, если соблюдается протокол антикоагуляции во время PCI, никакие повязки не нужны... Другое дело, что далеко не всегда оператор интересуется, что и когда получает пациент перед закатыванием в cath lab...

[cerebellum]

Соображение такое, что если будет скачок давления, то давящий широкий валик "сгладит" гидродинамический удар по рыхлому тромбу
Это прочная традиция, на которую вряд ли стоит покушаться. Хотя бы потому, что рекомендованное время мануальной компрессии редко кто выдерживает. А избежать дискомфорта и раздражения кожи помогают эластические бинты.

В доступных мне учебниках по endovascular skills про повязку тоже никто не пишет.

Практика действительно показывает, что у тяжелых (по состоянию, но и в прямом смысле тоже) больных, которые физически не могут нарушить постельный режим, не возникает кровотечений и при номинальной повязке с пластырем.
В тоже время как и у гиперактивных, вскочивших через час после КАГ покурить, не спасает давящая повязка от кровоточения.
[речь о бедренном доступе]

[Tim Hunter]

Сообщение от thorn

Другое дело, что далеко не всегда оператор интересуется, что и когда получает пациент перед закатыванием в cath lab...

Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).

[thorn]

Сообщение от Tim Hunter

Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).

угу...именно о соблюдении протокола (в т ч определении AВС) я и говорю... Хотя у нас добиться измерения ACT невозможно - все разговоры на эту тему закрываются в силу разных причин. В еще паре более серьезных учреждений тоже ACT не смотрят и не сказать, что особенно хотят... Было время, когда протамина не было
Много острых больных идет на НМГ, тут основные косяки и случаются - вводят сверху НФГ и привет - самый молодой рентгенхирург, потея, гемостазирует часами... Эх, а еще почти в 100% настаивают на назначении НФГ или НМГ после стентирования - "на всякий случай". Игнорируем...

[cerebellum]

Сообщение от Tim Hunter

Если больной получает антикоагулянты, то перед извелечением интродьюсера рекомендуется определять активированное время свертывания (и не торопиться удалять его, если АВС превышает 150 с).

Я полагал так все делают, просто потому что это путь наименьшего сопротивления
Кому охота битый час висеть над пациентом в позе "знака вопроса" и слушать, что "когда из вены берут - очень быстро останавливается... & ..." )))

Updated:

Сообщение от thorn

Эх, а еще почти в 100% настаивают на назначении НФГ или НМГ после стентирования - "на всякий случай". Игнорируем...

Бывает и обратная ситуация: реаниматолог "не понимает" как это после операции без гепарина..

[dmblok]

Сообщение от thorn

В Hurst's The Heart вот написано:

Уважаемый Thorn, спасибо за ссылку - это в 12-ом издании?

Вы абсолютно правы, главное - это выполнение протокола антикоагуляции (кстати есть места, где он жестко соблюдается). Однако, для того, что бы изменить привычки ведения больных после вмешательств вменяемыми докторами, желательно сослаться на какие-то твердые рекомендации.

PS Еще по теме: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

Сообщение от dmblok

это в 12-ом издании?

Да, 12-е... 17 глава сразу после таблицы 17-8

[gen_diker]

Добрый вечер, уважаемые коллеги!
Хотел бы обратить ваше внимание на то, что важность поднятой темы не ограничивается заботой о спокойном сне и отсутствии кожных скарификаций у крепко перевязанных пациентов. Наиболее опасным осложнением длительной давящей повязки после бедренного доступа является образование тромба в глубоких бедренных венах с последующей тромбэмболией ЛА. В течение года практически у меня на глазах произошло 4 случая массивной ТЭЛА в течение часа от снятия повязки. При этом одна больная умерла сразу в палате (при этом на КАГ у нее были чистые коронарные артерии), другой успели провести ТЛТ, которая тромб растворила, но спровоцировала развитие геморрагического инсульта, от которого больная также умерла. У третьей ТЛТ вызвала массивное кровотечение из места пункции, причем как наружное, так и забрюшинное, со снижением гемоглобина ниже 60 г/л. Больная выжила, но это стоило больших усилий дежурному персоналу. А сколько немассивных ТЭЛА, вероятно, осталось недиагностированными?
Возможно, этого можно было бы избежать рутинным назначением профилактической дозы антикоагулянтов после процедуры - хотя общее отношение к этому можно понять, прочитав предшествующие страницы данной темы. И все же, пораньше снять повязку, или вообще ее не накладывать вкупе с ранней активизацией пациента - оно понадежней будет. Итак, через сколько же времени удалять повязку (или не накладывать вообще), когда разрешать сгибать ногу, когда вставать?
P.S. Извиняюсь за возможный сумбур в изложении, но это - первое сообщение, да и вообще наболело....

[thorn]

Сообщение от gen_diker

Наиболее опасным осложнением длительной давящей повязки после бедренного доступа является образование тромба в глубоких бедренных венах с последующей тромбэмболией ЛА. В течение года практически у меня на глазах произошло 4 случая массивной ТЭЛА в течение часа от снятия повязки.

4 случая за год - впечатляет... Честно говоря, не видел ни разу и не слышал, чтобы вообще ТЭЛА упоминалась как осложнение после коронарных интервенций. В пабмеде навскидку нашел один абстракт китайской статьи - там 7 случаев за 6 лет.

Chen X, Chen YD, Lü SZ, Zhang JR, Liu X, Chen H. [Outcome of fatal pulmonary embolism post coronary intervention] Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2006 Sep;34(9):822-4. [Article in Chinese]

Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

OBJECTIVE: To study the occurrence, management and prognosis of fatal pulmonary embolism in patients underwent coronary intervention in our department. METHOD: Seven patients had fatal pulmonary embolism after coronary intervention in six years, we analysis each patient by the occurrence, prognosis, management of the disease. RESULTS: During the last 6 years, 7 [five males, mean age (55.9 +/- 11.7) years, 5 after coronary angiography and 2 after percutaneous coronary intervention] patients developed fatal pulmonary embolism after PCI. All 7 patients presented respiratory and cardiac arrest within 24 hours post coronary intervention. Three patients died, one patient experienced brain death and another three patients survived and are alive without complication till now. CONCLUSION: The fatal pulmonary embolism is a scarce complication after coronary intervention with high acute mortality and satisfactory outcome for survivors.

[gen_diker]

Может, и не совсем за год, но менее, чем за два - точно. Думаю, что сути проблемы это не меняет. Я не исключаю, что такая частота данного осложнения в нашей клинике связана и с тем, что первую часть данной дискуссии (после успешной ТБКА антикоагулянты отменяются) мы успешно воплотили в жизнь , а повязки держали по-российски упорно.. Поэтому, собственно, я и не считал "0,4 клексана - крайней перестраховкой"-цитата. Он, ведь, не только от тромбоза в стенте ....
То Thorn
Не знаю, по-моему, довольно часто упоминается, например "CRITICALCARENURSE Vol 29, No. 1, FEBRUARY 2009 41" в статье ""Femoral Artery Closure
After Cardiac Catheterization" (спасибо за статью уважаемому dmbloк-у) из таблички № 3 кусочек:
Table 3 Device-specific complications
Compression
Complication
Deep venous thrombosis due to femoral vein compression
and stasis
Potential for pulmonary embolism related to deep venous
thrombosis
кстати, за рубежом, как я понял, гемостаз после катетеризации - полностью сестринская манипуляция. Думаю, это неплохо - сестра не считает гемостаз побочным занятием, во время гемостаза 20 мин не прикидывает, что за это время можно было бы еще парочку ангиографий заделать, да и пусть лучше за ногой в блоке приглядят - все равно бездельничают ...

[cerebellum]

Сообщение от thorn

Честно говоря, не видел ни разу и не слышал, чтобы вообще ТЭЛА упоминалась как осложнение после коронарных интервенций.

Согласен, в этом нас еще не обвиняли.

Длительно может сдавливать вену гематома - после этого ТЭЛА случается. Это как считать? Осложнение осложнения?

During the last 6 years, 7 [five males, mean age (55.9 +/- 11.7) years, 5 after coronary angiography and 2 after percutaneous coronary intervention] patients developed fatal pulmonary embolism after PCI.

Осталось узнать, как гемостазируют в Китае
Кагбе, все это случается и без PCI... Не самые здоровые люди обычно на стол попадают...

[dmblok]

Сообщение от cerebellum

Согласен, в этом нас еще не обвиняли.

Это зависит от того сколько больных после интервенций прошло непосредственно перед Вашими глазами...

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Это зависит от того сколько больных после интервенций прошло непосредственно перед Вашими глазами...

ЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭЭ............. Нескольким больным мы PCI делали. Про тромбоэмболию услышали от Вас. В послеоперационном периоде вводим Клексан (для профилактики тромбозов бедра (не EBM, местечковость)). Повязку держим минимум 24 часа, бывает намного больше. У нас самое частое осложнение - кровотечение. Эмболия? Не дай Бог, конечно, но не видели.
PS Хамон хороший.