Вопрос о тактике стентирования коронарных артерий

[Nastydoc]

Сообщение от Abugov

Что-то я отвлёкся от этой богатой темы. Конечно, в Германии не стентируют несколько стенозов в несколько этапов. Подобное относится только к ОИМ, либо к случаям с неопределённой жизнеспособностью миокарда. В этом случае, действительно стентируют симптом-связанную артерию, кровоснабжающую заведомо сохранную зону, а потом оценивают необходимость стентирования всего остального. Поздняя дача клопи, при плановом стентировании, представляется неоправданной. Мы назначаем клопи во время первичной консультации (после гастроскопии). В клинику больной поступает уже нагруженным. В клинике определяем аггрегацию (мы счастливые обладатели Verify Now) и корректируем терапию.

Это Вы делаете просто перед плановой коронарографией, когда еще не известно будет ли необходимость в стентировании или нет??

[Abugov]

Сообщение от Nastydoc

Это Вы делаете просто перед плановой коронарографией, когда еще не известно будет ли необходимость в стентировании или нет??

Это мы делаем перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо.

[Nastydoc]

Сообщение от Abugov

Это мы делаем перед плановой КАГ, после того, как КЛИНИЧЕСКИ решён вопрос о необходимости реваскуляризации. Ибо, необходимость реваскуляризации ДОЛЖНА быть решена ДО КАГ. Если реваскуляризация не нужна, то и, в большинстве случаев, КАГ делать не надо.

Да ладно, всё равно есть процент когда КАГ делается, а стентирование по ее результатам нет (микроваскулярная форма, вазоспазм, многососудистое поражение, гемодинамически незначимые стенозы выявленные по результатам КАГ не заканчиваются стентированием). ПОлучается, что клопидогрелем кормят пациентов на всякий случай?

[Abugov]

Уважаемая Nastydoc!
Действительно, не все коронарографии заканчиваются стентированием. Напоминаю, что речь идёт о больных, НУЖДАЮЩИХСЯ, по клиническим данным, в плановой реваскуляризации. Т.е., это больные 3-4 ф.к. Этим больным клопи, по крайней мере, не вреден. Конверсия уменьшает травматичность процедуры, снижает вероятность осложнений со стороны места доступа, уменьшает длительность госпитализации и т.д. Преднагрузка тиенопиридинами позволяет существенно снизить количество госпитальных тромбозов. Позволю себе не цитировать литературные источники, т.к. они общеизвестны.
Отмечу, что многососудистое поражение не является противопоказанием к коронарной ангиопластике. НАСТОЯЩАЯ вазоспастическая стенокардия (Вы имеете в виду синдром Пр. - Мет.?) встречается довольно редко.
А что такое микроваскулярная форма? Если это Х-синдром (по одной из многочисленных теорий - поражение прекапиллярного русла)- то это вообще чрезвычайная редкость. Если просто поражение некрупных сосудов, то это, в большинстве случаев, стентируется.
Больные с незначимыми поражениями не должны попадать на коронарографию, т.к. они клинически не нуждаются в реваскуляризации.
Призываю Вас, перед словами "да ладно", использовать какие-либо формы обращения.

[Nastydoc]

Уважаемый Сергей Александрович!

Напоминаю, что речь идёт о больных, НУЖДАЮЩИХСЯ, по клиническим данным, в плановой реваскуляризации. Т.е., это больные 3-4 ф.к.

Интересует вопрос - а как же больные с верифицированной ишемией миокарда инструментальными методами, но без-/малосимтомные? Нуждатся или нет??? Если их качество жизни не страдает.

Отмечу, что многососудистое поражение не является противопоказанием к коронарной ангиопластике.

Но в большинстве случае оно является показанием к АКШ и такой больной нарявляется к кардиохирургу без стента

НАСТОЯЩАЯ вазоспастическая стенокардия (Вы имеете в виду синдром Пр. - Мет.?) встречается довольно редко.

согласна, но встречается же

А что такое микроваскулярная форма? Если это Х-синдром (по одной из многочисленных теорий - поражение прекапиллярного русла)- то это вообще чрезвычайная редкость.

Да, я имею в виду кардиальный синдром Х, конечно он редок, но даже за мою короткую практику он встречался несколько раз

Больные с незначимыми поражениями не должны попадать на коронарографию, т.к. они клинически не нуждаются в реваскуляризации.

Но вопреки этому они попадают и в достаточном количестве

Призываю Вас, перед словами "да ладно", использовать какие-либо формы обращения.

Это был крик души, если был понят не в той итонации, извините.


Вообще я создала тему для того чтобы понять, есть ли какие-то нормативные регламентирующие документы, руководства, которые бы несли в себе информацию о порядке действия хирурга во время стентирования. Я так понимаю, таких документов нет, и каждый действует на основании своего опыта и личного мнения.

[Abugov]

Уважаемая Nastydoc! Здесь многократно велись дискуссии о реваскуляризации у больных со стабильной стенокардией. Думаю, что если мы с Вами начнем очередной виток, то общественность нас не поймет. Поскольку цель Вашего топика - ознакомиться с нормативными документами, не буду оспаривать Ваши утверждения. Естественно, Российских рекомендаций, о порядке стентирования при многососудистом поражении, не существует. Мы руководствуемся рекомендациями Американского и Европейского обществ.
Необходимая полнота реваскуляризации, как правило, определяется по клиническим критериям и осуществляется в один этап. Решение об этапировании процедуры может определяться объемом и длительностью вмешательства, либо попыткой добиться клинического эффекта путем неполной анатомической или функциональной реваскуляризации, на основании имеющихся стресс-тестов. Имеющиеся рекомендации не регламентируют необходимость имплантации одного стента в одну сессию. В том числе и в Германии, строго придерживающейся европейских гайдов.
Прошу прощения за многословность.

[Nastydoc]

Сообщение от Abugov

Уважаемая Nastydoc! Здесь многократно велись дискуссии о реваскуляризации у больных со стабильной стенокардией. Думаю, что если мы с Вами начнем очередной виток, то общественность нас не поймет. Поскольку цель Вашего топика - ознакомиться с нормативными документами, не буду оспаривать Ваши утверждения. Естественно, Российских рекомендаций, о порядке стентирования при многососудистом поражении, не существует. Мы руководствуемся рекомендациями Американского и Европейского обществ.
Необходимая полнота реваскуляризации, как правило, определяется по клиническим критериям и осуществляется в один этап. Решение об этапировании процедуры может определяться объемом и длительностью вмешательства, либо попыткой добиться клинического эффекта путем неполной анатомической или функциональной реваскуляризации, на основании имеющихся стресс-тестов. Имеющиеся рекомендации не регламентируют необходимость имплантации одного стента в одну сессию. В том числе и в Германии, строго придерживающейся европейских гайдов.
Прошу прощения за многословность.

Спасибо большое, Сергей Александрович за исчерпывающий ответ!

Пойду поищу ветки с дискуссиями о стабильной стенокардии и реваскуляризации

[Igor73]

Сообщение от Nastydoc

Пойду поищу ветки с дискуссиями о стабильной стенокардии и реваскуляризации

Уважаемая Nastydoc!
Подумал, вдруг Вам понравится вот этот документ: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nastydoc]

Сообщение от Igor73

Уважаемая Nastydoc!
Подумал, вдруг Вам понравится вот этот документ: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо Вам, Igor73! Изучу.

[Maltsev]

Сообщение от Nastydoc

...А где можно почитать о неадекватном ответе на антитромбоцитарные препараты (если не сложно, подскажите)?

Прошу прощения за некоторую задержку. Вот что удалось накопать нехитрыми манипуляциями (все статьи в официальном бесплатном доступе, ничьи авторские права не попраны):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - Общая часть

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - Применительно к стентированным пациентам

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - Очень близко к описанной Вами ситуации: ...The PRAGUE-8 study was a randomized multi-center open label clinical trial which compared the routine clopidogrel 600 mg pretreatment more than 6 hours before coronary angiography (group A) with the selective administration of clopidogrel 600 mg only for PCI patients in the catheterization laboratory, after the coronary angiography and just prior to PCI (group B) (ClinicalTrials.gov identifier NCT00432120). The inclusion criteria were: a planned elective coronary angiography for suspected or proven chronic stable coronary artery disease or medically fully stabilized acute coronary syndrome...

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - небольшой обзор по взаимодействию с ингибиторами протонной помпы.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - обзор.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - 14% японцев, которым планируется ЧКВ демонстрируют неадекватный ответ на клопи.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - консенсусоподобный документ Польского Кардиологического Общества.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - один из механизмов неадекватного ответа - полиморфизм генов системы цитохрома P450 и рецепторов P2Y12.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - и еще один механизм.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - корреляция уровня резидуальной реактивности тромбоцитов с клиническими и ангиографическими исходами ЧКВ.

Кроме того, если Вас эта тема заинтересовала, поищите сами исследования RECLOSE и POPULAR.

Так же, этот вопрос достаточно детально обсуждался на этом Форуме. Поищите по Форуму.

Вот, что обратило на себя внимание:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=106566
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=102905
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=62187
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=59074
http://forums.rusmedserv.com/showpos...&postcount=289
http://forums.rusmedserv.com/showpos...&postcount=291

[Nastydoc]

Спасибо Вам большое, просто кладезь информации. Все изучу, ибо вопрос действительно интересует!