Больше 3-х лет увеличенные лимфоузлы

[walf]

Здравствуйте. Я столкнулся с волнующей меня проблемой которая длится уже почти 3 года. Это не проходящая лимфаденопатия. Консультировался у специалистов по этому поводу и ввиду того что лимфоузлы увеличены столь долгое время, некоторые специалисты советовали взять пунцию, либо же сделать биопсию любого лимфоузла дабы исключить не дай бог лимфому, но врач онколог отказывается это делать ввиду того, что якобы размеры лимфатических узлов малы, а такое заболевание как лимфома, уже проявила бы себя за столь долгий срок, как большими размерами лимфатических узлов так и другими симптомами. Других онкологов к сожалению в нашей местности нету.
По параметрам и жалобам: Рост 184. Вес 65. Возраст 21.

Вес не теряю, ночной потливости нет. Огромной утомляемости нет. Лимфоузлы на ощуп эластичные, при пальпации не болят. При переохлождении начинают болеть тонзилярные лимфоузлы (как сжимает их), вместе с ушами. Уши очень лекго продуть. Сразу реагируют и болят. Подчелюстные побаливают только в те периоды когда горло воспалено, сухость в горле, а при глотании боль.

Не проходит отек слизистой оболочки носа. Временно решается каплями с ксилометазолином.

Брали в конце 2015 года мазок с миндалин, был найден золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк.

Пропил курс амоксиклава, а так же цефотаксим в.м. Назначали много всего за период с 2013 года, но узлы так и остаются увеличенными.

Сейчас на январь 2017 приболел, обострился тонзиллит, вылез еще один маленький лимфоузел угла нижней челюсти.

За 3 года болел простудными заболеваними раза 4 максимум (это чтобы с температурой усталостью и т.д.)

Прилагаю результаты анализов и обследования за период 2014 - 2016 года.

2014 ГОД

цв.п = 0.91
СОЭ - 2
Лейкоцитарная формула написанная от руки C-55 Л-37 М-6 Э-1 Б-0 П-1

УЗИ лимфатических узлов от 4.09.2014

Подчелюстные л/у справа увеличены от 6 до 16 мм, пониженной эхогенности, с четкими ровными контурами, дифференцировка на слои сохранена. Слева увеличен 1 л/у размерами 6 х 4 мм. Шейные л/у по передней поверхности увеличены с обеих сторон: слева размерами 15 х 5 мм, справа 5 х 4 мм. По задней поверхности, слева 9 х 4 мм, справа 5 х 4, 8 х 4 мм. Заднеушные увеличены с обеих сторон, слева 6 х 4 мм, справа 4 х 3 мм. Структура их не изменена. Заключение: Регионарная шейная лимфаденопатия.


2015 ГОД

цв.п = 0.91
СОЭ - 7
Лейкоцитарная формула написанная от руки C-46 Л-43 М-5 Э-0 Б-0 П-6

БАК от 12.02.2015

Общий белок сыв. - 70
Сахар - 5.8
Креатинин - 0,081
Билирубин общий - 16,4
АЛТ - 21
АСТ - 25
Амилаза - 82
Мочевина - 3,1
Холестерин - 3,3
Кальций - 2,27
щел. фосф - 265 МЕ/л

РМП от 12.02.2015

Отрицательная

УЗИ лимфатических узлов от 28.01.2015 г.

Подчелюстные л/у справа увеличены от 14 до 20 мм, пониженной эхогенности, дифференцировка на слои сохранена. Шейные л/у по передней поверхности увеличены с обеих сторон от 5 до 9 мм. По задней поверхности шеи слева 7 мм, справа 14 мм. Заключение: Регионарная шейная лимфаденопатия.Подчелюстной лимфаденит.

УЗИ подмышечных и паховых лимфатических узлов от 05.02.2015 г.

Исследование выполнено линейным датчиком обеих подмышечных и паховых областей - в правой подмышечной области лоцируется увеличеный л/у размерами 15 х 11 мм, в левой подмышечной области 12 х 6 мм в виде овальных гипоэхогенных образований, слои сохранены, дифференцировка не нарушена. Паховые л/у не увеличены. Заключение: Регионарная лимфаденопатия подмышечных лимфоузлов.

ДЕКАБРЬ 2015 ГОД ОБСЛЕДОВАНИЕ В МУРМАНСКОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ:

Консультация Оториноларинголога:

Основной диагноз по МКБ: J30.0
Диагноз: Круглогодичный неатопический ринит.
Синдром постназального затекания.
Хронический тонзиллофарингит, компенсированный.
Лимфоаденопатия.


Консультация Аллерголога:

Основной диагноз по МКБ: J30.0
Диагноз: Неатопический ринит круглогодичный.
Синдром постназального затекания.
Хронический фарингит ?

Консультация Пульмонолога:

Основной диагноз по МКБ: R59.9
Заключение:
Круглогодичный неатопический ринит.
Синдром постназального затекания.
Хронический тонзиллофарингит, компенсированный.
Лимфоаденопатия. ДН 0 ст.
Рекомендовано: При увеличении ВГЛУ направить пациента к онкологу для решения вопроса о выполнении биопсии подмышечного лимфоузла.


УЗИ щитовидной железы

Толщина перешейка 3 мм.
Правая доля: ширина 16 мм, толщина 16 мм, длина 46 мм. Левая доля: ширина 16 мм, толщина 15 мм, длина 44 мм.
Тиреоидный объем 10.6 см куб - не изменен.
Расположение типичное. Капсула тонкая, прослеживается на всем протяжении. Эхогенность паренхимы смешанная. Структура с наличием мелких участков сниженной и средней эхогенности. Узлообразований не выявлено. Васкуляризация паренхимы железы в режиме ЦДК без особенностей.

Регионарные лимфоузлы: справа верхне-яремный л/узел размерами 19 х 5 мм , слева 17 х 6 мм неизмененной эхоструктуры.
С обеих сторон лоцируются увеличенные гипоэхогенные поднижнечелюстные л/узлы правильной формы размерами справа 21 х 12 мм, слева 22 х 10 мм. С обеих сторон лоцируются мелкие задне-шейные л/узлы размерами до 1см, неизмененной эхоструктуры. Заключение: Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. АИТ ?


УЗИ брюшной полости и почек

Заключение: Вариант формы желчного пузыря, косвенные пизнаки ДЖП. Полип желчного пузыря.

МСКТ органов грудной клетки

МСКТ исследование органов грудной клетки проведено с толщиной среза 0.5 мм без контрастного усиления. На полученных томограммах изменений очагового и инфильтративного характера в легких не выявлено. Легочный рисунок не изменен. Корни легких не расширены, структурные. Проходимость бронхов не нарушена. В средостении гиперплазии л/узлов не определяется. В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено. Ребра, грудина, мягкие ткани грудной клетки не изменены.


Рентгенография легких в прямой и боковых (правой,левой) проекциях.

В паренхиме легочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не определяется.
Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Корни легкого структурны, не расширены. Реберно-диафрагмальные синусы легких свободны. Свободного воздуха, жидкости в плевральных полстях нет. Контур куполов диафрагмы четкий, в типичном месте. Тень средостения не смешена. Сердце, аорта без особенностей.

Рентгенография придаточных пазух.

На рентгенограмме придаточных пазух носа пневматизация лобной и гайморовых пазух не снижена. Патологических образований на их фоне не определяется. Отек слизистых носовых ходов. Искривление носовой перегородки вправо.



2016 ГОД

УЗИ лимфоузлов от 26.02.2016

Исследование выполнено линейным датчиком парастернальных и надключичных лимфоузлов - инфильтратов, увеличенных лимфоузлов и очаговых образований не выявлено.

Исследование выполнено линейным датчиком обеих подмышечных областей - лоцируются увеличенные лимфоузлы размерами: справа 5 x 4 мм, 10 х 5 мм, слева 11 х 6 мм, в виде овальных гипоэхогенных образований, слои сохранены, дифференцировка не нарушена.


Исследование выполнено линейным датчиком подчелюстной области - лоцируются увеличенные лимфоузлы размерами: справа от 5 до 9 мм, слева от 5 до 7 мм, в виде овальных гипоэхогенных образований, слои сохранены, дифференцировка не нарушена. С обеих сторон лоцируются увеличенные гипоэхогенные поднижнечелюстные л/узлы правильной формы размерами справа 20 х 11 мм, слева 21 х 10 мм.

По передней поверхности шеи лоцируются увеличенные шейные лимфоузлы размерами: справа 18 х 5 мм, слева 17 х 6 мм, в виде овальных гипоэхогенных образований, слои сохранены, дифференцировка не нарушена.

Аналогичные лимфоузлы лоцируются по задней поверхности шеи размерами: справа 8 х 6 мм, 7 х 5 мм, слева 7 х 5 мм.

Заключение: Эхографические признаки шейной, подчелюстной и подмышечной лимфаденопатии.

HBsAg (колич.) - 0.00 - отрицательно
anti-EBV IgM-VCA (капс.бел.) - 13.6 - отрицательно
anti-EBV IgG-EBNA (яд.бел.) - <3 - отрицательно
ВИЧ - отрицательно

ОАК от 25.03.2016

WBC 7.03 [10^9/L]
RBC 5.23 + [10^12/L]
HGB 155 * [g/L]
HCT 42.2 + [%]
MCV 80.7 [fL]
MCH 29.6 * [pg]
MCHC 367 * [g/L]
PLT 256 [10^9/L]
RDW-SD 35.9 [fL]
RDW-CV 12.6 [%]
PDW 11.1 [fL]
MPV 9.9 [fL]
P-LCR 24.4 [%]
PCT 0.25 [%]
NEUT# 2.92 [10^9/L]
LYMPH# 3.05 [10^9/L]
MONO# 0.93 + [10^9/L]
EO# 0.10 [10^9/L]
BASO# 0.03 [10^9/L]
NEUT% 41.6 [%]
LYMPH% 43.4 [%]
MONO% 13.2 + [%]
EO% 1.4 [%]
BASO% 0.4 [%]
цв.п = 0.88
СОЭ - 1

Лейкоцитарная формула написанная от руки C-42 Л-41 М-12 Э-2 Б-1 П-2

БАК от 25.03.2016

Общий белок сыв. - 88
Сахар - 5.9
Креатинин - 0,081
Билирубин общий - 10,0
АЛТ - 47
АСТ - 22
АСЛ-О < 200
C-реактивный белок < 6
Ревматоидный фактор < 8

Консультация гематолога от 28.04.2016
Основной диагноз по МКБ: D72.9
Диагноз: Неспецифический шейный лимфаденит.
Рекомендовано: консультация онколога, при необходимости биопсия л\узла

Консультация онколога от мая 2016
Хронический тонзиллит.

Исходя из этого появилось несколько вопросов:

1. Похожи ли эти симтомы на лимфому или же это следствие хронического воспаления лор огранов ? Ведь увеличение симметричное судя по узи, что вроде не характерно для лимфомы.
2. Проявила бы себя лимфома за 3 года другими симптомами ? Большими размерами лу, изменениями в крови или чем то еще ?
3. Стоит ли настаивать на пунции\биопсии лу, так как специалисты расходятся во мнениях, одни говорят нужна пункция/биопсия, другие же отказываются это делать ?
4. Есть ли у Вас какие-либо рекомендации и предположения в чем может быть причина ?
5. Так же имею истинную гинекомастию, возможно ли это следствие увеличения подмышечных лимфоузлов ?

[Polyakov A.V.]

Я боюсь, что вы просто стали заложником некачественного и бесцельно выполненного УЗИ и являетесь им на протяжении 3-х лет.

Я так понял, что большинство заключений, судя по характеру описаний, делал один и тот же врач. При этом он, видимо, не очень ориентирован в современных значениях нормальных референсов для лимфоузлов различных регионов. На территории нашей страны стойко гуляет древний миф, что любой лимфоузел более 1 см это патология, хотя это в корне неверно. Нормальные значения разные для разных регионов, при этом важен не столько длинник, сколько поперечник узла (короткая ось).

Вот нормальные размеры некоторых групп по короткой оси
Cervical lymph nodes
Size criteria
most nodes: 10 mm in short-axis
sub-mental and sub-mandibular: 15 mm
retropharyngeal: 8 mm
There is an error rate of 10-20% if using size criteria alone.
The long-to-short axis ratio has also been proposed 2 to help evaluate enlarged nodes in the setting of head and neck squamous cell carcinoma. When nodes have a ratio of >2 (i.e. long and flat) 95% are benign. When the ratio is less than 2 (i.e. rounder) then a similar proportion are malignant.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ваш врач постоянно считает увеличенными подчелюстные лимфоузлы, однако написанное является совершенно нормальным размером, так как короткая ось в его описаниях обычно 5-6 мм (до 10 мм), а допуск для данного региона до 15 мм.

Кроме того, видимо врач не очень детально представляется классификацию, раз пишет просто передние лимфоузлы, там очень много регионов и не понятно, какой именно имел ввиду врач (например верхние югулярные лимфоузлы, относящиеся к передним, в норме могут быть до 2,5-3 см по длинной оси и до 1-1-1,2 см по короткой)

Очень важно не только правильно оценить линейные размеры, но и оценить соотношение короткой и длинной осей, патологические лимфоузлы обычно более круглые, когда в норме длинная ось практически в 2 раза превышает короткую.

Кроме того, как вы правильно заметили, размеры симметричны и узлы не формируют конгломераты. Подмышечные лимфоузлы у вас тоже легко укладываются в норму.

Все это в комплексе говорит лишь о том, что от лимфатических узлов нужно отстать и прекратить бесцельные исследования. Повода для переживания нет. То, что они иногда немного побаливают во время болезни это совершенно нормальное явление, даже правильнее сказать, что это их предназначение, их работа – ответить на инфекцию и обезвредить ее.

[walf]

Спасибо большое за ответ!

Вопрос, это нормально, что заднешейные лимфоузлы визуально видны при повороте головы налево/направо и с той и с другой стороны?

Их размеры "Аналогичные лимфоузлы лоцируются по задней поверхности шеи размерами: справа 8 х 6 мм, 7 х 5 мм, слева 7 х 5 мм."
Считаются близкими к округлым ?

По поводу "По передней поверхности шеи лоцируются увеличенные шейные лимфоузлы размерами: справа 18 х 5 мм, слева 17 х 6 мм" у меня это верхне-яремные лимфоузлы, судя по узи щитовидной железы у другого специалиста.

Так значит их размеры тоже укладываются в норму? Это нормально, что их с легкостью можно пальпировать?

Так же остались два заушних лимфоузла после простуды в 2013, видны не вооруженным глазом, как две шишечки

[doctor101]

У вас ятрогения из-за узистов,и их выводов.
:Ятрогения (от греч. iatros врач + gennao рождение) – ухудшение физического или эмоционального состояния человека, невольно спровоцированное медицинским работником. Обычно имеется в виду влияние неосторожных высказываний врача.:

[walf]

Искренне прошу прощения за назойливость, это нормально что на протяжении 3-х лет лимфоузлы видны невооруженным глазом ?

За ухом так вообще плотные, но его я очень часто продувал на улице.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[doctor101]

Сделайте биопсию и успокойтесь.

[walf]

Так в том то и проблема, что отказываются ее делать.
А других клиник и т.д. кто может сделать биопсию у нас нет.

Но как я понял, по Вашим ответам, особого повода для беспокойства нет, можно успокоится и спокойно жить с этим? Или все таки требуется настаивать на биопсию?

[Polyakov A.V.]

Поймите, на ваш вопрос в принципе невозможно адекватно ответить. Сами по себе размеры, пусть даже несколько превышающие среднестатистические величины, нельзя строго интерпретировать как патологию, так же, как и нормальные размеры не всегда исключают болезнь.

Методики разработки интервалов нормальных значений устроены так, что примерно 5-6% здоровых людей не будут в них укладываться.

Кроме того, большинство показателей в организме это динамически меняющиеся величины; то есть по физиологии человеку бывает нужно в норме увеличить или уменьшить какой-то параметр. Например: обычно систоличекое артериальное давление не превышает 140 мм. рт. ст., однако если человек будет быстро бежать, организм вынужден будет поднять давление, чтобы обеспечить мышцы кислородом, и тогда цифра 150 или даже 170 будет нормальной.

Применительно к вашей ситуации: может подкожные лимфатические узлы задней поверхности шеи немного и превышают нормальные интервалы, но современная наука не может объяснить абсолютно все причины увеличения лимфатических узлов. Нельзя однозначно говорить о том, что это явление патологично. Например возможна персистенция какого либо вируса, который не вызвал болезнь, но на который отреагировали и продолжают реагировать лимфоузлы.

Подводя итог, можно говорить о том, что вероятность лимфопролиферативных (онкологических) болезней при данной картине очень мала. Более вероятны реактивные физиологические изменения. Делать или не делать биопсию зависит больше от уровня вашей тревожности в отношении сложившейся ситуации. Организационные проблемы выполнения биопсии в вашем регионе на форуме не решить.

[walf]

Огромное спасибо за ответ!
Вы меня немного успокоили. Я бы давно оставил эти поиски, если бы специалисты доступно, как Вы объясняли, а не просто отпинывали от специалиста к специалисту.

Последний вопрос, лимфопролиферативные (онкологические) болезни проявили бы себя за 3 года, чем то более существенным, чем увеличение л.у. (их большими размерами, например), изменения состоянии, изменения в оак и т.д. ?