Не получается подобрать гипотензивный препарат

[Banas]

Сообщение от Banas

Здравствуйте.

ЛПНП 2,34 (2-3,33)

Разве целевое значение не меньше 1,4? Согласно этому https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=264106

[Korzun]

Я ее очно не вижу. Что из этого имеется?

документированное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) на основании клинической оценки или определенное при визуализации. Документированное АССЗ подразумевает острый коронарный синдром (инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию) в анамнезе, стабильную стенокардию, коронарную реваскуляризацию (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование или другие виды реваскуляризации артерий), инсульт, транзиторную ишемическую атаку, атеросклероз периферических артерий. Определенное АССЗ, документированное по результатам визуализации, - это находка, значимо предрасполагающая к развитию сердечно-сосудистого события, такая как значимая бляшка при коронарной ангиографии, компьютерной томографии (многососудистая ИБС с со стенозом 2 больших эпикардиальных артерий > 50%, или УЗДГ сонных артерий. Сахарный диабет (СД) с поражением органов мишеней, или, как минимум, три выраженных факторов риска, или ранний дебют СД 1 типа с длительной продолжительностью (> 20 лет). Тяжелое хроническое заболевание почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м3).

Гипотиазид да, 12,5 и канденсартан убавить, да.

[Banas]

АКШ 1,5 года назад

[Korzun]

Тогда аторвастатин 80 мг и контроль ЛПНП через 3 недели.

[Banas]

Здравствуйте. Очень нужна ваша помощь.
Информация кратко:
Женщина, 72 года. В 2006 году РЧА при WPW синдроме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В 2018 году АКШ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В этом году летом обратилась к ЛОРу в поликлинике с жалобой на ухудшение слуха и была госпитализирована в ЛОР отделение больницы. Лечили предположительно отит, но выписок оттуда нет. Там через несколько дней стала подниматься температура и бабушку выписали домой. Дома несколько дней держалась высокая температура, слабость и другие симптомы ОРВИ. Далее это прошло, но появилась боль в животе, диарея, опять слабость и т.п. Бабушка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом панкреатит, где выяснилось, что у нее пневмония, после чего ее перевели в инфекционное отделение. Выписку, полученную после этой госпитализации, прикладываю.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
После выписки бабушку стала беспокоить аритмия, с чем она обратилась к кардиологу в поликлинику.
Ей сделали ЭКГ и холтер, по их результатам увеличили дозу бисопролола и порекомендовали Панангин и предуктал
ЭКГ (надеюсь, видно):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Холтер:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Аритмия доставляла очень большой дискомфорт, бабушку повторно госпитализировали.
Сделали УЗИ сердца:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сегодня ещё раз делали холтер, но результата пока нет.
Лекарства, которые бабушка получает:
Длительно:
Эликвис 2,5 мг *2 р/д
Ордис 8 мг *2 р/д (на 1 р/д не получилось стабилизировать давление)
Эутирокс 62,5 *1 р/д
Торвакард 80 *1 р/д
Омез 20 мг*1 р/д
До недавнего времени был бисопролол в дозе 1,25 мг, 3 октября сменили на сотагексал 20 мг * 1 р/д
Также в больнице дают предуктал и делают капельницы 10 мл калия и 5 мл магния на 5 % глюкозе (бабушка уточняла у медсестер что именно вводят).
Дома бабушка ещё принимала биодобавку с витамином Е и железо бисглицинат с витамином С и В12.
Вопросы:
1. Что делать с аритмией? Как я понимаю, сотагексал лучше не принимать, но какие есть варианты? Артимолога в больнице нет, планируют отправить бабушку на консультацию артимолога в другой город через пару недель. Так как аритмия очень мешает бабушке, надеюсь на вашу помощь в этом вопросе.
2. Аторвастатин 80 предлагают заменить на Розувастатин 20 мг. Стоит менять?

[Korzun]

1. Какая именно из аритмий ее сильнее беспокоит? Экстрасистолы (периодические пропуски) или фибрилляция предсердий (внезапные продолжительные срывы с высокой частотой)?
1. Соталол - это плохо для прогноза, нельзя. Лучше ничего, чем он.
2. 80 аторвастатина меняют на 40 розувастатина.
3. Коллеги Эндокринологи подсказывают, что по ряду соображений можно перейти на 50 мкг Л-тироксина (эутирокса). И для выживания и от аритмии это может немного помочь.

[Banas]

Сообщение от Korzun

1. Какая именно из аритмий ее сильнее беспокоит? Экстрасистолы (периодические пропуски) или фибрилляция предсердий (внезапные продолжительные срывы с высокой частотой)?
1. Соталол - это плохо для прогноза, нельзя. Лучше ничего, чем он.
2. 80 аторвастатина меняют на 40 розувастатина.
3. Коллеги Эндокринологи подсказывают, что по ряду соображений можно перейти на 50 мкг Л-тироксина (эутирокса). И для выживания и от аритмии это может немного помочь.

Попросила бабушку описать как она чувствует: "Сердце колотится, трясется, дёргается" или "Стала ощущать удары сердца". Приступы могут быть полчаса, час, пару часов, дальше перерыв несколько минут и опять. Иногда перерывы дольше. Когда приступы часто/долго - сбивается дыхание.
Дальше я прочитала бабушке ваши варианты описания, она сказала, что иногда бывает похоже на второй вариант, но я так и не поняла, ее описание относится ко второму варианту или это вообще что-то третье. Пульс у нее не поднимается выше 100 (это я спросила бывает больше 100 или нет, она сказала, что нет).
Не знаю как быть с соталолом, пока она в больнице. Просто в тихую не принимать?
Замена аторвастатина на розувастатин даёт какие-то преимущества?
Не могли бы вы пояснить по каким соображениям нужно снизить л-тироксин? И правильно ли я понимаю, что после снижения дозы потребуется контроль ТТГ?

[Korzun]

Как быть с соталолом тоже не знаю. Знаю, что он - это плохо.

Разница между аторвастатином и розувастатином практически только в изменении дозы.

В теории после 70 лет люди имеют некоторые преимущества в выживании при более высоких цифрах ТТГ.
ТТГ 3-х летней давности был в нижненормальном диапазоне.
Возможно, бабушка получила некоторые выгоды от меньшей дозы- 50 мкг

Т.е. небольшая коррекция дозы ради улучшения прогноза и, может быть, уменьшения аритмии.

[Banas]

Вот ещё сегодняшнее УЗИ БЦА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
И вчерашний холтер. Этот холтер на фоне приема сотагексала в дозе 20 мг:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Получается, что невозможно никак повлиять на эту аритмию? Или можно рассматривать РЧА или ещё какие-то методы?
Если нельзя повлиять, то что делать с дискомфортом из-за этих нарушений? Из-за них даже сон стал хуже.
Про отмену сотагексала и снижение дозы л-тироксина бабушке скажу. Стоит вернуть бисопролол? Он, кстати, может влиять на такие аритмии?

[Korzun]

На Холтере есть тенденция к брадикардии при синусовом ритме (хотя может это от соталола). Брадикардия может запускать тахикардию и усиливать экстрасистолы. Т.е. свое рода синдром тахи-бради.
В таких случаях может имеет смысл не угнетать, а наоборот отменить все что урежает ритм. И может потом назначить то, что немного учащает (например, амлодипин).

Или, если тенденция сохранится без соталола, подумать о лечебной имплантации кардиостимулятора (как компенсации брадикардии).

[Banas]

Понятно, спасибо.
Уточнила про ТТГ: 27.05.20 был 2,74 (0,27-4,2). Рекомендации по снижению тироксина прежние?
Я попробую сегодня или завтра пообщаться с врачом, может быть что-то конкретное спросить стоит?

[Melnichenko]

Хорошо, что посмотрели. Рекомендации по тироксину утрачивают актуальность - ТТГ в середине референса, так что не покушаемся на 75 мкг

[Banas]

Здравствуйте. Бабушка съездила к аритмологу, вот его назначения:
Аторвастатин (сейчас 80 мг) заменить на Розувастатин 20 мг
Омакор 1000 мг 1 р/д 2 месяца
Магне в6 1т 2 р/д 1 месяц
Омепразол с постоянного приема 20 мг 1 р/д перевести на 10 дней принимать, 20 не принимать
Эликвис с 2,5 мг 2 р/д перевести на 5 мг 2 р/д

В следующий раз приехать на прием через 2-3 месяца.

Остальные препараты без изменений, на данный момент это:
Тироксин 62 мг
Кандесартан 16-32 мг/сут
Бисопролол 0,6 мг (какие-то маленькие части таблетки, без них пульс повышается до некомфортного, а с 1,25 пульс сильно урежается)
Витамин Д

Артимия все также беспокоит эпизодами по несколько минут- десятков минут.

Прокомментируйте, пожалуйста. Мне совершенно непонятна тактика, которую выбрал аритмолог.

[Melnichenko]

Тироксин дозируется в мкг

[Korzun]

Сообщение от Banas

Аторвастатин (сейчас 80 мг) заменить на Розувастатин 20 мг
Омакор 1000 мг 1 р/д 2 месяца
Магне в6 1т 2 р/д 1 месяц
Омепразол с постоянного приема 20 мг 1 р/д перевести на 10 дней принимать, 20 не принимать
Эликвис с 2,5 мг 2 р/д перевести на 5 мг 2 р/д

В следующий раз приехать на прием через 2-3 месяца.

Остальные препараты без изменений, на данный момент это:
Тироксин 62 мкг
Кандесартан 16-32 мг/сут
Бисопролол 0,6 мг (какие-то маленькие части таблетки, без них пульс повышается до некомфортного, а с 1,25 пульс сильно урежается)
Витамин Д

1. 80 мг аторвастатина - это 40 мг розувастатина, а не 20 мг.
2. Магне Б6 не нужен.
3. Зачем витамин Д?