Добрый день. И заранее огромное спасибо за ответы.
Прошу совета у онкологов-эндокринологов о дальнейших моих действиях (в моем городе онколога-эндокринолога нет, обычный онколог в онкодиспансере разводит руками, т.к. в эндокринологии не смыслит, а я сейчас нахожусь в растерянном состоянии, а еще точнее в панике, по поводу неожиданно обрушившегося диагноза).
Мой краткий анамнез.
Пол: женский
Возраст: 40 лет
Рост: 175 см
Вес: до операции 69 кг, в настоящее время 67 кг.
В 2014 году в правой доли обнаружили узел 10*12 мм. По результатам ТАБ: пролиферация клеток этипетия ЩЗ в рамках доброкачественного процесса (заключение написала дословно, только нынче узнала, что это полная ахинея! и оперироваться мне нужно было еще тогда). Эндокринолог поставила диагноз субклинический гипотериоз (посчитала, что уровень ТТГ 3,1 (0,4-4,2) при нормальном Т4св. высокий для моего возраста (на тот момент 36 лет, вес 64 кг., рост 175), прописала L-тироксин в дозе 25 мкг, на фоне его приема начались приступы тахикардии и экстрасистолии (кардиолог-аритмолог запретил пить).
В марте 2018 года на УЗИ узел 12*15 мм, контуры неровные,узел бугристый, лимфоузлы б/о. Повторно проведена ТАБ: атипическая пролиферация клеток эпителия ЩЗ. Фолликулярная опухоль.
Пересмотр стекол в Питере и повторная ТАБ перед операцией показали папиллярную карциному.
05.06.18 г. была проведена тиреоидэктомия (оперировалась в Питере в отделение эндокринной хирургии клиники высоких медицинских технологий при СПБГУ).
Диагноз: Папиллярная карцинома ЩЗ pT1b(m)NxM0, стадия I
Гистология: папиллярная карцинома, преимущественно tall cell вариант, правой доли щитовидной железы, мультифокальный тип роста с доминантным узлом 1,5 см, с инвазией капсулы доли.
Лимфоузлы не удаляли, т.к. УЗИ показывало б/о, визуально при операции признаки метастаз в лимфоузлах не определялись.
Рекомендации:
L-тироксин (эутирокс) 100-мкг в сутки
Кальций Д3 никомед по 1 таб. 2 раза в сутки (т.к. упал уровень паратгормона и кальция)
Альфа Д3 тева по 0,5 мкг 1 раз в сутки
Через 6 недель анализ крови на ТТГ, Т4св., ионизированный кальций, паратгормон
Через 3 месяца анализ крови на ТГ и АТкТГ
КТ органов грудной клетки
19.06.18 прошла КТ органов грудной клетки. Заключение: в верхушке правого легкого субплеврально определяется петрификат 2,5мм. Патологии органов грудной клетки не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.Деструктивных изменений в костях на осмотренном уровне нет.
В настоящее время принимаю эутирокс 100 мкг., кальций и Д3.
Общее самочувствие после операции и приема эутирокса: общая слабость (особенно по утрам, днем и вечером состояние нормализуется), потеря аппетита, гипергидроз (и раньше было повышенное потоотделение, но сейчас как никогда), запоры, боль в мышцах шеи и нижней челюсти (предполагаю, что последствия операции, прошло мало времени), из плюсов - практически прекратились приступы тахикардии и экстрасистолии (если и случаются, то сглаженные, редкие).
Мои вопросы (возможно и рано, т.к. анализы на ТТГ и Т4св сдавать еще только через 2 недели), но хотелось бы хоть какой-то ясности:
1. Не является ли назначенная мне доза тироксина маленькой, т.к. общее самочувствие похоже на гипотериоз (как я поняла, в Питере побоялись сразу поставить мне высокую дозу из-за возможных приступов экстрасистолии)?
2. Нужна ли супрессия тироксином (учитывая tall cell вариант карциномы и инвазию капсулы доли ЩЗ) или это необходимо определять по результатам ТГ и АТкТГ?
3. Требуется ли в моем случае радиойодтерапия или это тоже по результатам ТГ и АТкТГ?
4. В сентябре буду сдавать анализы на ТГ и АТкТГ (я так понимаю, что ранее чем через 3 месяца после операции сдавать смысла нет) – нужно ли сдавать их на 4-х недельной отмене тироксина (в Питере сказали, что без отмены (не пить только в день сдачи анализа), в лаборатории говорят, что только на 4-х недельной отмене)?
5. Какой минимальный уровень ТГ и АТкТГ должен быть в моем случае? На какой показатель ориентироваться?
6. С какой периодичностью необходимо сдавать анализы на ТТГ, Т4св., ТГ и АТкТГ?
7. С какой периодичностью необходимо проходить УЗИ ЩЗ и лимфоузлов шеи, КТ грудной клетки?
8. Может ли петрификат в правом легком свидетельствовать о метастазах (туберкулезом не болела, контактов с туберкулезными больными не было, БЦЖ делали в 1978 г. и повторно в 1995 г. Пневмонией никогда не болела. Делала КТ грудной клетки в 2014 году, ежегодную флюорографию, в том числе в апреле 2018 г., петрификат не был обнаружен?
Спасибо

1. на этот вопрос отвечает ТТГ после 3-х мес приема
2- нужна
3 узнаем по результатам
4 вначале без отмены, через полгода после операции - на отмене, если не будет сюрпризов в сентябре

Большое спасибо за ответы.
21.07.2018 года сдала анализы на ТТГ, Т4св, паратгормон, ионизированный кальций (с учетом рекомендаций Питера сдать через 6 недель). Результаты:
ТТГ - 4,74 (0,27-4,2)
Т4св - 1,19 (0,89-1,52)
Паратгормон - 19,21 (15-65)
Кальций - 1,248 (1,16-1,34).
Я так понимаю, что у меня начинающийся гипотериоз.
В настоящее время вес 68 кг. Рост 175.
К ранее описанному общему самочувствию прибавилась бессонница (сплю не более 3-4 часов в сутки, сон очень поверхностный (между сном и явью)).
В настоящее время принимаю только эутирокс 100 мг. Кальций и Д3 перестала пить 3 недели назад.
Посоветуйте какую дозу эутирокса необходимо принимать для супрессии? Вычитала, что вес нужно умножить на коэффициент 2,3-2,5, а ТТГ должен быть не больше 0,1. Но боюсь, что опять может начаться экстрасистолия и тахикардия.
Извините, что так подробно спрашиваю, но поликлинический эндокринолог в отпуске (да и перед операцией она сразу сказала, что при подтверждении рака со всеми вопросами я должна обращаться к онкологу, а не к ней), а по онкологу уже писала, что он по раку щитовидки вообще никак. Поэтому и получается, что сама себе врач
Спасибо за ответы.

А почему начинающийся? С момента удаления железы он есть - просто доза тироксина недостаточна.
1. увеличить на 25 мкг дозу тироксина , безупречно правильно её принимать.
2. контроль ТТГ через 2 мес
После изобретения бета- блокаторов особо бояться тахикардии или эстрасистолии нет смысла.

Спасибо.

Добрый день.
У меня вопрос о корректировке дозы эутирокса.
Диагноз: Папиллярная карцинома ЩЗ pT1b(m)NxM0 (преимущественно tall cell вариант, с инвазией капсулы доли), стадия I
Тиреоидэктомия (без удаления лимфоузлов) - 05.06.18 г.
Вес 68 кг.
Рост 175 см.
С 06.06.18 по 25.07.18 принимала эутирокс в дозе 100.
21.07.2018 года результаты анализов :
ТТГ - 4,74 (0,27-4,2)
Т4св - 1,19 (0,89-1,52).
С 26.07.18 по Вашей рекомендации стала принимать эутирокс 125.
Но 01.08.18 попала на прием к онкологу-эндокринологу в РКОД г. Казани (поставили на диспансерный учет там). Он назначил эутирокс в дозировке 137. Принимаю эту дозировку до настоящего времени.
28.09.18 сдала анализы:
ТТГ 0,165 (0,27-4,2)
Т4св 1,47 (0,89-1,52)
АТкТГ 11,10 (менее 115)
ТГ менее 0,04 (1,4-78)
ТГ и АТкТГ сдавала без 4-х недельной отмены тироксина. Не пила только перед сдачей анализа.
Общее самочувствие удовлетворительное, но последние пару недель начались приступы учащенного сердцебиения в состоянии покоя и ночью (до 90 уд/мин), одиночные экстрасистолы, чувство давления за грудиной, снова появилась бессонница.
В Казань на прием только в конце декабря, поэтому прошу уточнить адекватность дозы эутирокса - продолжать пить в этой же дозировке 137 или все же стоит уменьшить дозу, учитывая уровень ТТГ и ТГ и начавшиеся проблемы с сердцем?
Большое спасибо за ответ.

Да, дозировка адекватная, скорее всего она будет пересмотрена в дальнейшем в сторону снижения.
Через полгода от операции можно провести тест со стимуляцией ( эндогенной - отмена Т4 ) или экзогенной ( назначение тироджина)

Насчет ТГ и АТкТГ со стимуляцией не уверена, что вообще назначат (в декабре как раз будет полгода, но назначили на это время только УЗИ регионарных лимфоузлов шеи). Онколог-эндокринолог в Казани сказал, что я в группе низкого риска на рецидив и мне вообще не нужна супрессия (но тем не менее назначил дозу 137). А по поводу ТГ сказал, что мне не стоит обращать внимание на ТГ - это чисто формальность (честно сказать я даже растерялась от такого ).
Спасибо за ответ. Продолжу пить 137, но волнует - не упадет ли ТТГ еще больше?

Не понимаю текста.
Есть расхождения в локальных рекомендациях и рекомендациях консультанта - что ВЫ будете делать ? Заочно спорить с доктором я не буду, гайдлайны написаны.

Если ТТГ станет меньше 0.05 - дозировку надо будет изменить.
У Вас tall- клеточный вариант, так что подумайте лучше о смене врача по м\ж

По поводу мнения нескольких врачей объясню свою позицию. Как выяснилось рак ЩЗ довольно редкое заболевание. Эндокринолог в поликлинике сказала, что в настоящее время я у нее такая единственная и онкологии ЩЗ у нее в практике по пальцам пересчитать (а она человек уже в возрасте). Естественно онколога-эндокринолога в городе нет и в помине, о чем я и писала в самом начале. Поэтому на учет меня поставили по месту жительства в РКОД в Казань к единственному онкологу-эндокринологу, ведущему диспансерный учет и назначающему лечение (тут, к сожалению, у меня без вариантов). Но полагаться только на его мнение я не могу, т.к. это мое здоровье и моя жизнь.
Из рекомендаций Питера после операции при выписке, из Ваших рекомендаций, из мнения эндокринолога в поликлинике, из чтения в Инете я знаю, что мне нужна длительная супрессия для избежания рецидива (с надеждой, что не понадобится радиойод). И следовать, конечно же, я буду рекомендациям большинства. А как общаться с врачом в Казани это уже другой для меня вопрос.
Спасибо за Ваше внимание и ответы.

Сократим время моего обучения Вами . Клинические рекомендации написаны, советы даны. Обучение врачей проводится в нашем центре. В чем еще вопрос?