Высокодифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы Т3NxM1

[LARUS]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Моя свекровь, возраст-67 лет(12 февраля д.р.) Руфина Степановна (г. Екатеринбург)
5 декабря начались боли справа, ниже ребер и боли в поясничном отделе, тоже с правой стороны.
18 декабря сделали УЗИ: «Печень-контур четкий, диафрагма определяется четко, общая интенсивность эхосигналов – повышена. Изолированное усиление сосудистого рисунка-нет. Размер правой доли-138мм, толщина левой доли-40мм. Наличие расширенных внутрипеченочных протоков – нет. Портальная вена не расширена, диаметр ее 10мм. Наличие асцитической жидкости – нет. Жечевыводящая система-желчный пузырь удален (в госпитале инвалидов войны 6 марта 2003 год). Холедох расширен, диаметр его 12мм. Поджелудочная железа- контур железы не ровный, не четкий. Размер железы: головка – 28мм, тело- 16мм, хвост – 18мм. Эхоструктура железы – неоднородная. Плотность повышена. В области головки поджелудочной железы образование 22х18 мм без четких контуров ип границ.. Селезенка- форма овальная, размер 75х56мм. Контур ровный. Эхоструктура однородная. Плотность обычная. Диаметр верхней селезеночной вены 6мм.Правая почка – контуры ровные, размер 116х60, паренхима не истончена, толщина 13 мм. Форма овальная. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована, уплотнена. Гидрокаликоз – нет. Пиелоэктазия – нет. Левая почка контуры ровные, размер 115х59 мм, паренхима не истончена, толщина 13 мм. Форма овальная. Чашечно-лоханочная система не расширена, не деформирована, уплотнена. Гидрокаликоз – нет. Пиелоэктазия –нет.»
Заключение по УЗИ – очаговое образование головки поджелудочной железы. Дилетация(?) холедоха. Инвазия забрюшного пространство. Уплотнение в чашеч. системе обеих почек. Аденома правого надпочечника.
18 декабря началась механическая желтуха. 21 декабря направлена в горбольницу. Стент поставить не удалось. Решили проводить лапаротомию ХДА. 27 декабря проведена операция. Явления желтухи разрешились. Выписана 11 января на дальнейшее обследование.
Анализы из выписки истории болезни.(7 больница г. Екатеринбурга))
ФОГ - без паталогии. ОАК: Эр – 3.71 10*12/л, Нв 112г/л, Л – 6,3 10*9/л, СОЭ 17 мм/г, Э-3, С-68, Л-24, М-5.
ОАМ: цвет-с/ж, прозрачная, уд.вес 1010, белок-отр., Л-3-4
Биохимическое исследование : О. белок-68,9. Билирубин 28,0-24,0-4,0. Сахар 5,2. Мочевина 4,59. Амилаза 29,5. АЛТ 79,9. АСТ 71,1
ЭКГ – Без патологии.
После МРТ и биопсии был окончательно поставлен диагноз: высокодифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы Т3НхМ1 с М в забрюш. лимоузлы. Привожу результаты МРТ : "тело и хвост Пж атрофичны, в головке Пж определяется образование до 24 мм солидной плотности с нечеткими неровными контурами (контрастное вещество). Вирсуенгов проток расширен 8мм. Внутрипеченочные протоки содержат газ, просвет желчного пузыря не определяется, холедох не расширен. Определяется инфильтрация ВБВ и начальных отделов воротной вены с их сужением на уровне головки Пж. В правом надпочечнике образование 14х11 солидной плотности с четкими ровными краями. Определяются еденичные париорт. Лимфоузлы слева 8мм. Асцита нет. Печень, почки-норма."
После лапаротомии больная чувствовала себя удовлетворительно. Нориализовался стул.
Общий анализ крови 11 марта 2008
Wбц 6.3х 10*3, рбц 4.47х10*6, ыгб 12.9, хцт 36.9, мцв 82.6, мч 28.9, мчц 35.0, плт 176 ,лы 2.8, мо 0.3, гр 3.2, рдw 12.7 пцт 0.15, мпв 8.4 пдw 16.4,эозинофилы 2, палочки нитрофилы 1(3-5), сигменты 59 (51-60), лимфоциты 32, моноциты 6,РОЭ 11.
Биохимический анализ крови 13 марта 2008
Сахар-4.1, (СНо) холестерин- 3.92, Тр-д1- 79.2, Тв-д -14.23, АЛТ-д-20.6, АЦТ-д -21.7, креатин – 90, калий( ? не понятно написано) – 5 с тремя знаками ???
Заключение ЭКГ 13 марта 2008 – синусовый ритм. 62 удара в минуту. Вегетососудистый невроз.
24 февраля врач онколог-гастроэнтеролог направил свекровь к химиотерапевту . Решили, что операция в ее возрасте не реальна. Который в свою очередь сказал, что химиотерапию он будет назначать, только после проведения терапии по снижению показателей по билирубину.
Были назначены на две недели с 1 марта гетрал 10 дней ( дозировку не знаю), урсосан – 250 мгх3 раза в день. Стул стал не каждодневный, а порой через день и посветлел.
Десять дней назад появилась поздно вечером тупая тянущая боль справа ниже ребер, повторяются иногда в 3 часа ночи жгучие боли «под кожей» справа . После 1таблетки нош-па боль утихала. С недавнего времени, я просто не знаю, больная не может лежать на левом боку. Сегодня 13 марта боль появилась уже утром, жгучая тупая «слабо-нудная», снялась двой ной таблеткой ношпы.
Химиотерапевт, как я понимаю не горит желанием проводить химиотерапию. После заочной консультаций в Онкоцентре им Блохина в Москве нам тоже объяснили, что при раке головки поджелудочной железы - без операции «химия» не эффективна и может еще навредить общему состоянию организма и считают, что на симптоматической терапии больная может прожить более длительный период без боли, чем по сравнению с «химией»
Самое печальное, что терапевт районный откровенно сказала нам(родственникам), что она слабый помрщник по симптоматической терапии, гастроэнтеролог – тоже только немного может проконсультировать. А единственный пока онколог района нам недоступен (тривиально – нет талонов на прием, а платного приема нет). Система платного хосписа в Екатеринбурге не существует. И сейчас мы сломя голову пытаемся найти возможность проконсультироваться в другом районе по ведению терапии. (Пока больная ждет решения химиотерапевтов).
Подскажите пожалуйста, как нам грамотно справиться с появившейся болью. Впереди выходные дни. И у больной начинается от всех похождений за «бесплатной медициной» тихая паника.
С уважением Лариса

[vmark]

1. Все сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
2. На сколько % от исходной боли и на сколько времени снимает боль но-шпа?
3. Кроме боли что-то беспокоит (запоры, тошнота, одышка или др.)?

[LARUS]

Здравствуйте,Марк Азриельевич!
Спасибо,что быстро откликнулись.
1. Давление 130/100, 140/100. Пульс -60-64. Алергических реакций на препараты не было. Беспокоит последние 10 лет сухость кожи и экзема на руках при даже небольшом нервном напряжении. (Поэтому я не знаю как обяснить больной ее сегодняшнее положение и прогнозы на жизнь).
Вегетососудистый невроз(со слов больной) последние 15 лет. Пиелонефрит ранее беспокоил. Желчекаменная болезнь - удален желчный пузырь 6.03.2003.
Еще нюанс - больная истинноверующая в бога. Но сейчас не постится(смогли убедить).
2. Нош-па снимала "Жгучую,саднящую" боль , когда приступ был часов в 22-23 вечера сначала хорошо. Больная засыпала. Когда приступ "жгучей" боли появился ночью в 3-4 часа. Свекровь пыталась походить по квартире, принять удобное положение. Но я убедила ее обезбаливаться повторно 1 таб. нош-пы.
Но боль при укладывании на левый бок не купируется нош-пой.
В течении дня боль тихая и тупая ("терпимая") присутствует постоянно. Из всех разговоров с больной, я сделала вывод,полность обезбаливание действует часа 3-4. "Жгучесть" переходит в слабую, "тупую", постоянно присутствующую боль справа.
Свекровь только 5 дней назад сказала мне, что она испытывает боль и уже " терпеть нет мочи" . Ранее она считала, что боль появилась закономерно, паралельно с началом курса препаратов гептрала и урсосана.(Глупость, конечно но...) Она еще принимает креон 3 таб. в день с едой.
Марк Азриельевич, можно ли принимать креон в каждый прием пищи. Больная ест 5-6 раз?
И нужно ли продолжать Гептрал и урсосан. Можно ли заменить гептрал другими аналогами?
У меня есть кетарол и кетанов и в таб. и в ампулах? Я уже проштудировала все доступные форумы и поняла, что обезбаливать нужно от простого к сложному.

P.S.Самое горькое то,то 18.04.2005 года я потеряла отца . Рак средостения. Умер на моих руках. Билась за него 3 месяца. И снова такое испытание. Муж очень подавлен. Как разговаривать с мамой он не знает. Врачи не сказали ей о ее критическом положении. Она думает, что рак можно излечить. А лапаротамию ХДА воспринимает как уже сделанную операцию. Подскажите, как грамотно начать разговор с человеком, чтобы не " убить " его. Я своему отце не могла сказать правды. Врачи тоже все молчали. А его глаза горели надеждой на операцию....

[LARUS]

Я не ответила на третий выпрос.
Одышки нет. Но и больная не каждый день выходит на улицу. Рвоты нет. Ест хорошо. Каши на воде. Легкие супы на говядине. Белое мясо. Нежирный творог. Боится есть фрукты и овощные салаты.( Не сознается в этом. Но уже видно и так.). Стул после лапаротомии ХДА был регулярный , правильный, оформленный. Последние две недели стул бывает и через день, мягкий, недоформированный. Свекровь реагирует на погоду и лунные фазы. Головные боли. Два года назад были проблемы с давлением 190/120. Гипертонический криз(?).
Беспокоит меня ее возбуждение, когда речь идет о стадии рака. Я очень боюсь за ее психологическое состояние при рассказе о сегдняшнем ее положении. Очень быстро возбуждается до крика...

Я прошу извенения за сумбур в словах. Я сама уже плохо сплю последние три дня. Прибываю в шоке. За три года в нашем городе стало еще хуже отношение официальной медицины к онкобольным на последней стадии рака... Снова приходиться поднимать всех знакомых, чтобы просто пробиться к врачу, который хотя бы что-нибудь скажет. А про ведение симптоматической терапии - это для нас недостижимая пока мечта.

[vmark]

1. Попробуйте спазган (баралгин или др.) по 1-2 таб. по часам 7-15-23 или 6-12-18-24.
Напишите об эффекте.
2. Смысла в приеме креона, гептрала (он, кстати, может вызывать боли в области печени) не вижу.
3. Что-то планово от артериальной гипертонии применяет?
4. Нужны данные ЭКГ.
5. А больная сама задает вопросы по поводу диагноза, прогноза? Как она формулирует вопросы?

[LARUS]

Добрый день ,Марк Азриельевич!
1.Заключение ЭКГ 13 марта 2008 – синусовый ритм. 62 удара в минуту.
Паталогий не выявленно.
2.Давление больную не беспокоит. Препараты, понижающие давление, последние года два не принимает(с ее слов). Да и последний раз, до того как заболела, была у терапевта в 2002 году.
3. Спасибо за советы по приему препаратов. Сегодня больная сказала, что ее беспокоит еще "вздутие живота, пучит" через некоторое время после принятия пищи. Поэтому решила есть чаще, но мелкими порциями. Правильно ли это? И насколько вздутие живота может ухудшить ее состояние?
4. По поводу диагноза и больной. Про аденокарциному сказал онколог-гастроэнтеролог на приеме, сказал, что это начальная стадия рака (а в КТ было написано M3NxT1) и он считает,что приостановить развитие опухоли можно применив химиотерапию. И отправил к химиотерапевтам. Те сказали, что в ее возрасте "химия" переносится неоднозначно, есть побочные эффекты, и спросили- будет ли она делать "химию". (Слово палиотивная -не звучало). Больная прочитала популярную книжецу про рак. Решила, что химиотерапия его убьет. И я думаю, что будет настаивать на проведении химиотерапии. Конечно, она спрашивала нас о стадии рака. (Почему то врачам она не задала этого вопроса). И спрашивала опять таки родных - сколько ей осталось жить. Вопросы задавались, мне показалось, тоном сразу не верящим в правдивость ответов. Тяжелее всего то, что я получила огромное количество информации о данном виде раковой опухоли и я не знаю с какой стороны подойти к ее вопросам. Моя свекровь далеко не глупый человек, когда вопрос касается кого-то другого. И у нас последние годы были сложные отношения из-за того, что я не сказала своему отцу, что он безнадежен в борьбе с раком. Но отец был так плох, что лишать его "соломинки" мы не могли. А, сечас, я снова стою перед правдой - дать полные развернутые ответы на вопросы обреченного больного или настоять на том, чтобы онкологи все-таки объяснили человеку его положение сами.

Спасибо, что отвечаете на мои вопросы, Марк Азриельевич.

[vmark]

1. Питаться часто и понемногу, это правильный подход. Естественно следует обращать внимание и на саму еду, лучше отказаться от острой, жареной и т.п. пищи.
2. Настаивать на том чтобы кто-то сказал полную правду о диагнозе не нужно. Не все умеют правильно преподносить тяжелую информацию.
3. Необходимо давать информацию только ту, которую действительно больная хочет узнать. Для этого, после того, как она задает вопрос типа: сколько мне осталось жить?
Необходимо уточнение: для чего она задает этот вопрос? Что ее мучает?
Т.е. за поверхностным вопросом может стоять более глубокий и личный вопрос. Вот на него и необходимо отвечать.
Только еще одно условие должно быть. Может говорить правду только тот человек, который действительно неравнодушен к больному, имеет сострадание и терпение, может погрузиться в нужду собеседника, не думая при этом о своих проблемах.
4. Если больная действительно верующий человек, то почему Вы думаете, что ее пугает мысль о неизлечимом заболевании, смерти? Может ее волнует что-то другое?

Попробуйте поговорить в данном ключе со свекровью. Мне кажется, что Вы имеете тепло по отношению к ней. Не торопитесь отвечать на вопросы, говорите, что подумаете, как на них ответить и пишите, будем думать вместе, как отвечать. Только текст передавайте точный, не как Вам представилось, а что реально больная говорила.

[LARUS]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!
Вчера моя свекровь посетила в химиотерапевта в областном онкологическом центре. Отсидев предварительно в очереди 5 часов. (Конечно, наслушавшись всего, что только можно от пациентов).Химотерапевт, посмотрев ее анализы сказала, что у больной по анализам - все хорошо. И сказала, что у больной просто нет другого выхода, как согласиться на химиотерапию. Свекровь, как законопослушный советский человек не моргнув глазом согласилась. И не сказала о болевых ощущениях, о слабости и сонливости в последнее время. Химиотерапевт обяснила,что "капаться" будем в пансионате при центре. Утром- капельница и дневной стационар. Вечером-домой. И дома будет рвота, а что вы хотите, это "побочки". К кому обращаться по купированию "побочек" не сказала. Теперь то, что прописали.
1 система в/в в неделю. 3 раза.
гемзар(6г) + фторуруцин(3мг) на один прием
противорвотное - ондансетрон(8 мг) х 3ампулы.

Рецепт на ондансетрон не выписала.
Вопрос такой. Я понимаю, что вы симптоматик а не химиотерапевт, и я беспокоюсь не за курс "химии"(хотя знаю, что он очень малоэффективен без операции в нашем случае), а за боли, которые мы снимаем утром и днем нош-па, вечером-баралгин( ночью, когда боли-тоже).Ведь та рвота, которая будет, я это в жизни уже видела, она может усилить боли? При рвотных спазмах не будут ли проблемы с "внутренним дренажем", ведь при рвоте выворачивает все "наизнанку"?

И, если рвота не избежна, то больной не назначили противорвотное в таблетках, после системы в/в на неделю, до следующего раза. Нужно ли принимать препараты поддерживающие печень и сердце?
Моя больная не понимает куда она подписалась. Считает, что нужен всего один курс. Т.К. врач сказала, что после первого курса она посмотрит будет ли подолжать химиотерапию? И в итоге не останется ли у нас на руках больная с уже более серьозными нарушенимя в работе организма?.

Столько вопросов в голове. Столько вчера говорили и думали с мужем о нашей ситуации, что пора самим принимать феназепам.
Самое главное я забыла спросить. Зная, как все дорого стоит,мои друзья вчера принесли навобан(по 5 мг), у них недавно умерла невестка (рак желудка). У меня есть 12 ампул с правильным сроком годности. Можно ли его дать свекрови на "химию" вместо ондансетрона(его все равно надо где-то выписывать)? и можно ли его ставить дома при побочной рвоте. Я очень боюсь за анастому("внутренний дренаж").
И уже не знаю, нужна ли эта "химия".....
Заранее благодарна
Лариса

[vmark]

Ондансетрон (зофран или др.) назначают по 8 мг можно в таблетках за 1-2 ч до начала проведения ХТ, затем дается еще 8 мг через 12 ч. Для профилактики поздней или длительной рвоты после первых 24 ч следует продолжить прием препарата по 8 мг 2 раза/сут в течение 5 дней после окончания ХТ. Новобан тоже можно применять.
Кроме этого назначается дексаметазон 4-8мг (1-2мл) внутримышечно за 2часа до ХТ, затем ежедневно по 4мг (1мл) утром внутримышечно 3-5 дней.
Гемзар считается эффективным препаратом при злокачественных опухолях поджелудочной железы. Во всяком случае, если не продлит жизнь, то большая вероятность, что не разовьется выраженная боль.

[LARUS]

Спасибо за ответ, Марк Азриельевич!
Первая система в/в химиотерапии у нас через 6 дней. Я все таки повторю вопрос по "внутреннему дренажу", поставленному для разрешения механической желтухи.
Хирурги, которые его ставили - против химиотерапии и, именно, из-за него. А что считаете Вы с вашим опытом?

Заранее благодарна
Лариса

[vmark]

Я не вижу противопоказаний к ХТ при наличии дренажа. Наоборот, если дренаж эффективен и билирубин снижается, то условия для ХТ будут более благоприятными.

[LARUS]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!
Мы так и не начали химиотерапию. Моя свекровь заболела гриппом. Сначала отложили начало курса, а потом нас стал вести зав. отделением городского онкодиспансера, отделение химиотерапии. Принял решение пока обойтись без "химии"..

Пока химиотерапию не проводим.Назначена полиативная терапия. Качество жизни значительно улучшилось(стабильный ежедневный стул, есть аппетит, больная перестала худеть, появился интерес к жизни, занимается хобби, посещает магазины, иногда самостоятельно гуляет). Одну стараемся не отпускать.
С 1 апреля принимаем-
креон по 10000х во время еды 4 раза в день (постояно)
урсосан 3 раза по 1 таб. в день (30 дней прием, две недели - перерыв)
эсенциале з раза по 1 кап. в день (30 дней прием, две недели - перерыв)

Ношпу и дюспаталин перестали принимать с начала мая. Баралгин - тоже.Т.к. боли прошли. Свекровь повеселела. Питание диетическое ( готовит на пароварке, затем - блендер).
Делаем раз в месяц анализы крови общий и биохимию, анализы (последний 25 июня) в норме , кровь сдавали на онкомаркер - больной сказали, ананлиз нормальный. Делали УЗИ раз в месяц, показатели плавают + - 1 мм. Врачи говорили - погрешность прибора.
А теперь, то, что меня стало беспокоить. Наш врач в отпуске, а проблемы появились. Вчера не смогли сделать Узи. Газообразования в животе. Больная стала жаловаться на вздутие живота с меся назад. Сначала было понемногу. Пили смекту, эспумизан. Вздутие не проходит. Узист говорит, что нужно убрать газы как-нибудь, "аппарат не видит". Появились боли в спине и шее. (У свекрови забрюшинные узлы - М). Позавчера появилась боль в паху,тянущая, тупая. Свекровь пока отказывается принимать баралгин, говорит, что наверно простыла.Спрашивает, что делать, но принимать лекарства от боли не хочет категорически. "Боиться навредить".Стала последнее время несколько мнительная. Читает все инструкции к лекарствам.
Не хочется думать, что метастазы пошли "вниз".
Отсюда вопрос - как решить проблему с газами, чтобы сделать УЗИ. Может быть записаться на томограф(При этом способе исследования газы не мешают?).
Боли в паху ?

Заранее благодарна за помощь.
Лариса

[vmark]

Все зависит от причины газообразования. Это может быть связано с прогрессированием опухолевого процесса, а может и с воспалительным процессом. Необходимо уточнение. А как со стулом?

[LARUS]

Здравствуйте, Марк Азриельевич!

Сразу не ответили, проблема была с интернетометом.
Стул по словам больной - нормальный.Раньше был желтого цвета, сейчас потемнел, но бывает и такой тоже. Опорожнение кишечника - ежедневное, без слабительных. Присутствует , я так поняла,что-то вроде отрыжки после еды - "выходит воздух".Внешне живот не раздутый. Было бы нам заметно, больная после операции по устранении мех.желтухи похудела на 10 кг. Но выглядит бодренько. При росте 160 см - 64 кг веса.

Терапевт пока нам ничего не может кроме смекты и эспумизана предложить. Адсорбенты я давать ее боюсь, чтобы не вызвать запоры. До операции у больной были проблеиы - или жидкий, с остаткми не переваренной пищи стул или метеоризм.


Спасибо за ответ.

[vmark]

Может быть попробовать сделать УЗИ в другом месте.