Цервикогенная головная боль

[Guseinov]

Сообщение от moiera;...в течение более двух лет наблюдаются сильные головные боли. [B

В последнее время они чаще всего наблюдаются в правой половине головы, причем правая часть головы более остро реагирует на прикосновения[/b] и звуки

...болит постоянно в течение дня, сильная боль давящая с частыми прострелами в области шеи и виска, иногда распостраняется на левую половину головы, но в основном только правая. Прострел может произойти, например, от прикосновения к правой половине тела.

Голова начала болеть чуть больше двух лет назад, перед тем как она начала болеть, была стрессовая ситуация. первый год голова болела где-то неделю в месяц-два. на затем начала болеть чаще, была направлена на лечение в неврологию при академии сеченева, где был поставлен диагноз переутомление. В ходе лечение были прописаны антидепресанты. После выписки голова не болела 3 месяца, а потом начала болеть сильнее.
В полдение полтора месяца голова болит всегда, особенно сильные боли бывают ночью и под утро. Иногда боль удается немного снять обычным обезболивающим и расслаблением в воде.

Пульсурующая боль следующего характера, когда особенно сильные пристуры, прострел примерно каждые несколько минут. Головная вообщем-то есть всегда, просто иногда она значительно сильнее, а иногда такая, что вообщем-то можно не обращать на нее внимание, если есть интересное занятие. Раньше светобоязнь была, сейчас ее проктически не наблюдается

Таким образом. В течение двух лет жалобы на головную боль. Частота примерно 7 дней в месяц. Год назад, в Академии им. Сеченова судя по всему диагноз был «головная боль напряжения». Положительные результаты лечения, в том числе антидепрессантами, это подтверждают.
Полтора месяца назад, характер головной боли изменился. Боли стали практически ежедневными, появилась четкая латеролизация, гиперестезия кожи с больной стороны головы, стреляющая боль от области шеи до виска с больной стороны (на фоне давящей постоянной боли). Тенденция к появлению или усилению головной боли ночью и утром.
При этом:
Органическое заболевание ЦНС исключено МРТ. Терапия антидепрессантами, нейролептиками, антиконвульсантами неэффективна. Эффективность аналгетиков значительно снизилась. Обузусная составляющая маловероятна – большие дозы лекарств 1.5 месяца, после увеличения частоты головной боли. У пацинтки нет желания пить аналгетики. Прием вынужденный и, видимо, оправданный. Была неделя когда пациентка вообще употребляла 1 таблетку на ночь. С большой вероятностью можно считать, что речь не идет о мигрени и невралгии тройничного нерва.

В плане диф.диагностики, нужно учесть большую вероятность присоединения цервикогенной головной боли к ранее существующей головной боли напряжения. Гиперестезию кожы головы можно объяснить ирритацией большого затылочного нерва.
Стандартом диагностики цервикогенной головной боли считаются диагностические фармакологические блокады структур шеи и позвоночника (фасетчатые суставы и т.д.). Менее специфична - блокада затылочного нерва. В данном случае, к диагностике можно отнести и оценку результата лечения ( в том числе и мануальной терапией).
Естественно это возможно только после очного осмотра специалистом.

[Guseinov]

Сообщение от Guseinov

Стандартом диагностики цервикогенной головной боли считаются диагностические фармакологические блокады структур шеи и позвоночника (фасетчатые суставы и т.д.). Менее специфична - блокада затылочного нерва. В данном случае, к диагностике можно отнести и оценку результата лечения ( в том числе и мануальной терапией).

Любопытно, что комментарий специалистов не было. Все согласны?

[EVP]

С тем, что видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц шеи согласен. То, что для диагностики надо делать блокады- нет. Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц в том числе височных, трапециевидных и мышц шеи, поиск триггерных точек. В лечении блокады могут пригодиться, можно полечить и постизометрической релаксацией. Видимо психоэмоциональный компонент присутствует, учитывая этот фактор и хронический характер болей применение трициклических антидепрессантов было бы полезно. Ну и парацетамол/НПВС и миорелаксанты. Но это задача для очной консультации.

[Guseinov]

Сообщение от EVP

С тем, что видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц шеи согласен. То, что для диагностики надо делать блокады- нет. Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц в том числе височных, трапециевидных и мышц шеи, поиск триггерных точек. В лечении блокады могут пригодиться, можно полечить и постизометрической релаксацией. Видимо психоэмоциональный компонент присутствует, учитывая этот фактор и хронический характер болей применение трициклических антидепрессантов было бы полезно. Ну и парацетамол/НПВС и миорелаксанты. Но это задача для очной консультации.

Хотя «цервикогенная головная боль» является нозологической единицей The International Classification of Headache Disorders, ее распространенность, диагностика и методы лечения чрезвычайно дискутабельны.
Например. Вы говорите: «видимо имеется цервикогенная головная боль или отраженные боли от мышц». Но так то, или другое?
11.2.1 Cervicogenic headache
Previously used term:
Cervical headache
Coded elsewhere:
Headache causally associated with cervical myofascial
tender spots is coded as 2.1.1 Infrequent episodic
tension-type headache associated with pericranial tenderness,
2.2.1 Frequent episodic tension-type headache
associated with pericranial tenderness or 2.3.1 Chronic
tension-type headache associated with pericranial
tenderness.
Таким образом, если идет речь об отраженной мышечной боли, согласно классификации, речь о головной боли напряжения. Тогда и лечении соответствующее.

А если это цервикогенная головная боль? Как отличить? Стандартом являются фармакологические блокады.
2. abolition of headache following diagnostic
blockade of a cervical structure or its nerve
supply using placebo- or other adequate
controls3
Личные комментарии. Это дань доказательной медицины. Или высоконаучных исследований. Но и вообще в Мире, а тем более на просторах России это требует высокотехнологических лечебных центров. И для рутинной диф.диагностики не подходит. Как мануальный терапевт с «реаниматологическим уклоном» я это делал. И действительно получал четкие подтверждения источника цервикогенной головной боли по результатам лечебных фармакологических блокад. Но один раз, только достаточный опыт реаниматолога позволил выйти из ситуации без всяких последствий для пациента и себя. Дело в том, твердая мозговая оболочка, конусом может сопровождать корешки на приличное расстояние. Не буду описывать коллегам клинику введения 2% лидокаина 1 мл. в ликвор, на уровне С2-С3. Поэтому согласен с Вами,по крайней мере, это не рутинный метод диагностики. Хотя его относят к золотым стандартам.

Я согласен с Вами, что «Достаточно осмотра, проверки объема движений в шее, пальпации мышц».

Хотя.
Notes:
1. Tumours, fractures, infections and rheumatoid
arthritis of the upper cervical spine have not been
validated formally as causes of headache, but are
nevertheless accepted as valid causes when
demonstrated to be so in individual cases. Cervical
spondylosis and osteochondritis are NOT
accepted as valid causes fulfilling criterion B.
When myofascial tender spots are the cause, the
headache should be coded under 2. Tension-type
headache.
2. Clinical signs acceptable for criterion C1 must
have demonstrated reliability and validity. The
future task is the identification of such reliable
and valid operational tests. Clinical features such
as neck pain, focal neck tenderness, history of
neck trauma, mechanical exacerbation of pain,
unilaterality, coexisting shoulder pain, reduced
range of motion in the neck, nuchal onset, nausea,
vomiting, photophobia etc are not unique to cervicogenic
headache. These may be features of cervicogenic
headache, but they do not define the
relationship between the disorder and the source
of the headache.
Но остается интересный и жизненный вариант, которой не противоречит международной классификации.

D. Pain resolves within 3 months after successful
treatment of the causative disorder or lesion
Думаю, для многих, мысль кощунственная. Речь идет диагностике по результатам лечения. Хотя никто этот метод не отменял со времен Гиппократа. Более того, этот метод каждый день работает в клинике. Если назначенное лечение не дает эффекта, это является основанием к пересмотру лечения и даже диагноза.

В своей практике я придерживаюсь следующего. Если есть достаточные основания предположить цервикогенную головную боль (или ее присоединение к ранее существующему типу ГБ), то провожу 3 процедуры мануальной терапии. Они имеют лечебно-диагностический характер. Но, с моей точки зрения, менее опасно, чем инвазивные диагностические блокады.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.
P.S. А вообще появилась идея обсудить эту тему на врачебном форуме.??

[EVP]

Уважаемый Теодор Юсуфович, вы абсолютно правы, рад, что мы понимаем друг друга. Какая боль цервикогенная или отраженная от мышц шеи и плечевого пояса? Ну как скажешь без осмотра? Если при осмотре имеется повышение тонуса, триггерные точки в таких мышцах, как грудинно-ключично-сосцевидная, трапециевидная, височная, латеральная и медиальная крыловидныея мышцы, жевательная мышца, ременная мышца, полуостистая мышца головы, то, особенно при иррадиации боли в соответствующие зоны при пальпации триггерных точек, можно считать, что речь идет об отраженных миофасциальных болях. Чисто же цервикогенная боль видимо связана с дисфункцией самих ПДС, грыжами м/п дисков или шейным спондилезом. А то что миофасциальная боль мышц шеи кодируется, как головная боль напряжения, так это особенности эпистолярного жанра. Лечение миофасциальных болей шеи будет отличаться от лечения головных болей напряжения. При первых эффективны будут блокады с анестетиком или сухой иглой триггерных точек, постизометрическая релаксация соответствующих мышц. При головной боли напряжения, все таки роль блокад гораздо меньше, на первое место выходят миорелаксанты и трициклические антидепрессанты. Теперь о блокадах шейного отдела позвоночника. Вы имеете в виду перидуральные блокады? Ну для анестезиолога это может быть и приемлимо, но не для невролога, несмотря на упоминание такого метода в литературе, как метода дифдиагноза. Но думаю, это не содержится в практических гайдлайнах и может рекомендоваться для применения в стационарных условиях, в специализированном отделении. Вообще с блокадами в шейный отдел надо быть осторожнее, в нашем городе был случай со смертельным исходом. Врач мануальный терапевт, проводя блокаду, ввел раствор анестетика в ликвор, что вызвало остановку дыхания и нарушение сердечной деятельности у пациентки. Это было на амбулаторном приеме, так что пока скорая приехала, пока довезли... Что касается других, более редких причин болей, типа опухолей, переломов и т.д - это ясно. Как бы это должно держаться в уме. Опять же анамнез, необычный характер болей, "красные флаги", такие, как лихорадака, интоксикация, длительныость болей, изменения в анализе крови, менингеальные знаки, боль в покое и т.д. заставят нас провести соответствующие исследования, расширить перечень диагностических процедур. Но форум носит информационный характер, нашей задачей не является поставить пациенту диагноз, мы не можем его осмотреть. Поэтому мы можем лишь высказать свое мнение, направить пациента в нужном направлении, а задачей пациента остается искать адекватного врача в реале. На форуме для врачей можно обсудить, правда уже здесь обсуждаем, можно и здесь продолжить. Раньше часто обсуждали прямо в темах.

[Mikhail]

Коллеги, а что скажете по поводу осуществления блокады большого затылочного нерва. Насколько я понимаю, она вполне безопасна и может осуществляться на амбулаторном приеме.

[EVP]

Да, очень полезная вещь. Я, когда искал в пабмед информацию по кластерной боли (помните был недавно пациент на форуме), то нашел ряд работ, где указано об эффективности блокад большого затылочного нерва лидокаином 2%-5,0 при кластерной боли, мигрени. А я и не знал. Делал не часто при затылочных мышечных болях, а вот оказывается даже при кластере есть эффект.

[Guseinov]

Сообщение от Mikhail

Коллеги, а что скажете по поводу осуществления блокады большого затылочного нерва. Насколько я понимаю, она вполне безопасна и может осуществляться на амбулаторном приеме.

1.Результаты применения безопасного варианта для амбулаторного приема опубликованы в Ж."Боль", №1,2004, стр. 58-61. Могу дать ссылку на полный текст [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Лучше смотреть прикрепленный файл pdf. Там таблицы не искажены. При желании могу выложить всю библиографию и больше. Но не уверен, что это законно.
Субъективное мнение. Освоить полезно и просто. Но большой диагностической специфичности метод не имеет.
2. Вариант для не амбулаторного приема. (нашел в интернете, где не помню.)

А. Инфильтрация большого затылочного нерва
- Показания: истинная невралгия Арнольда (большой затылочный нерв от дорсальной ветви С2)

- Цель: Начало нерва Арнольда, между тыльными дужками С1 и С2 на уровне суставного отростка дужки позвонка, сразу же после фасеточного сустава оси первого шейного позвонка.
- Детали процедуры: Пациент укладывается на стол вниз животом. Выполняется поперечное сканирования от СО до СЗ для прицеливания и определения местоположения вертебральной артерии. Производится парамедиальная тыльная пункция спинальной иглой калибра 256. Контроль осуществляется при помощи КТ флюороскопии для быстрого и точного размещения кончика иглы на уровне С2 дугоотросчатого сочленения (зона запуска). Для подтверждения правильного позиционирования может вводиться 1 мл КВ (не обязательно). Вводятся стероиды.
- Дифференциальный диагноз: Если контакт иглы с дугооторосчатым сочленением не усиливает невралгию, боль может быть обусловлена спондилёзом атланта и аксиса (псевдоневралгия Арнольда).
- Опасность: Прокол вертебральной артерии: всегда держаться медиально по отношению к латеральной границе дугоотросчатого сустава.
отверстию (при сильном воспалении), выполнение процедуры следует прекратить, а введение стероидов продолжить на уровне появления боли. Повторную инфильтрацию следует планировать через три недели.
Рис. Инфильтрация нерва Арнольда. Укладка пациента и контроль положения иглы при помощи КГ флюороскопии.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Субъективное мнение. Выполнил подобные блокада не менее 100 раз без контроля МРТ и флюороскопии. НО. Я реаниматолог, делал в условиях операционной с полной готовностью к интубации, переводу на ИВЛ, массивной инфузионной терапии. Это помогло избежать осложнений сообщенных в предидущем посте. С тех пор этого не делаю. И никому не советую. Технический визуальный контроль обязателен!
Метод высоко эффективен и специфичен. Однозначно подтверждает источник боли.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Guseinov]

Сообщение от EVP

нашел ряд работ, где указано об эффективности блокад большого затылочного нерва лидокаином 2%-5,0 при кластерной боли, мигрени. А я и не знал. Делал не часто при затылочных мышечных болях, а вот оказывается даже при кластере есть эффект.

Уважаемый Игорь Николаевич! Позвольте высказать мнение, отличающееся от Вашего. Причем оно основано на более чем 15-ти летнем увлечении проблемой головной боли. И еще. Довод не научный. Я с детства страдаю кластерной головной болью. Так, что этот тип ГБ знаю как "родной".
Субъективное мнение. На истиную мигрень и истинный кластер нельзя повлиять ни блокадами ни мануальной терапией. Положительные результаты от применения этих методов нужно расценивать как отрицание диагноза мигрени и кластера. Или как вариант, сочетания этих типов ГБ, например, с цервикогенной головной болью. Что допускает последняя редакция международной классификации. Но положительный результат связан с воздействием на второй тип ГБ.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[EVP]

Уважаемый Тимур Юсуфович, так ведь это не мое мнение. Это мнение авторов работ в PubMed. Могу позднее разместить ссылки.

[Mikhail]

Сообщение от EVP

Уважаемый Тимур Юсуфович, так ведь это не мое мнение. Это мнение авторов работ в PubMed. Могу позднее разместить ссылки.

Я тоже видел такие работы, поэтому и озадачился научится технике инъекций.
Однако, не стоит забывать, что мигрень - одно из заболеваний, которое наиболее чувствительно к воздействию плацебо.

Уважаемый Тимур Юсуфович, насколько сложна блокада б.затылочного нерва и какие возможны осложнения?

[Guseinov]

Сообщение от Mikhail

Я тоже видел такие работы, поэтому и озадачился научится технике инъекций.
Однако, не стоит забывать, что мигрень - одно из заболеваний, которое наиболее чувствительно к воздействию плацебо.

Уважаемый Тимур Юсуфович, насколько сложна блокада б.затылочного нерва и какие возможны осложнения?

Амбулаторный вариант блокады Б.затылочного нерва настолько прост, что хватит этой картинки.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Правда здесь предлагается траектория введения после разветвления. При этом инфильтрируется подкожная клетчатка. Я предпочитаю блокировать на уровне ствола нерва. Это на 1 см выше линии соединяющей сосцевидные отростки. Для этого варианта хорошо помогает любой прибор электронейростимуляции. Я пользовался портативной моделью. Кажется, он назывался ЧЭНС. Режимы подобрал, простите, на себе. При этой технике можно использовать даже инсулиновый шприц. Критерий эффекта понятен – анестезия соответствующей зоны. Потенциальных осложнений только два. Инфицирование (не было ни разу). Прокол сопровождающей артерии (было 3-5 раз). Гематома минимальная, через 2-3 дня и следа не остается. А то, что глубже поверхности черепа не пройдешь, понятно и так.
Полезные статьи.
1. SPINE v.23, n. 13,pp 1435-1441. Extracranial Nerves in the Posterior Part of the Head. Anatomic Variations and Possible Clinical Significanse. N. Becser, G.Bovim , O. Sjaastad.
Исследования на кадаврах. Все варианты расположения нервов.

2. Bogduk N: An anatomical approach to cervical pain syndromes. In Peck C, Wallace M (eds): Problems in Pain. Proceedings of the first Australia-New Zealand Conference on Pain, Pergamon, Riverside, NJ, 1980: 192-202.
Иннервация всех структур шеи. Объяснение болевых синдромов. Анастамозирование верхнее-шейных корешков с системой тройничного нерва.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.

[Guseinov]

Сообщение от EVP

Уважаемый Тимур Юсуфович, так ведь это не мое мнение. Это мнение авторов работ в PubMed. Могу позднее разместить ссылки.

Уважаемый Игорь Николаевич! В ссылках нет нужды. В курсе этих статей. Проблема в не 100% специфичности критериев диагностики типа головной боли. И в субъективности исследователя. В немногих статьях, где используется двойной слепой метод, эффект блокад и мануальной терапии при мигрени и кластере, недостоверен.
Считаю, если-бы все говорили на языке международной классификации головной боли (неважно, она хорошая, или плохая. Она развивается), непонимания было бы меньше.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.

[eqimi]

Уважаемый Тимур Юсуфович у меня на руках есть - Международная классификация головных болей 2-ое издание (полная русскоязычная версия)
2003 год
В таком случае есть ли более новые версии?

С уважением, Гиоргий Витальевич

[Guseinov]

Сообщение от eqimi

Уважаемый Тимур Юсуфович у меня на руках есть - Международная классификация головных болей 2-ое издание (полная русскоязычная версия)
2003 год
В таком случае есть ли более новые версии?

С уважением, Гиоргий Витальевич

Уважаемый Георгий Витальевич!
Честно говоря, я не знаком полной рускоязычной версией 2-го издания международной классификацией по головной боли.
В каких-то промежуточных вариантах перевода, встретился с понятиями, которые в оригинале не присутствуют. И с переводом, который мне показался сомнительным. Second edition опубликован в том же 2003 году. Думаю, речь идет о одной версии. Но я предпочитаю пользоваться первоисточником.
С уважением, Гусейнов Т.Ю.