Острый гриппозный хориоэпендиматит

[tambofff]

Случай: крепкий молодой мужчина, 34 года, до февраля нынешнего года считал себя абсолютно здоровым человеком: каких-либо значимых заболеваний в прошлом вспомнить не может.

Но вот в начале февраля 2011 года он заболевает гриппом... Да, точно, гриппом - в эпидемию, с лихорадкой под 39 град., с симптомами трахеита, длительностью около недели, без иных, могущих поставить эту инфекцию под сомнение, симптомов.
Хотя, как обычно, никакой специфической диагностики на вирус гриппа не проводилось.

И спустя несколько дней от выздоровления его начинают беспокоить ежедневные, до интенсивных, головные боли. Уже в течение 1 месяца.

Объективно - никакой очаговой или общемозговой неврологической симптоматики.

Госпитализирован, выполнена только сейчас (середина марта) МРТ + МРТ с контрастированием + МРА головного мозга: картина выраженной окклюзионной гидроцефалии, причём при контрастировании отчётливо накапливает контраст тоненькая спайка где-то на входе в сильвиев водопровод (в области верхнего четверохолмия) - очевидно, что блок, т.к. сам водопровод и IV желудочек не расширены, как и иные ликворные пространства. В остальном - без особенностей.


Предлагаю обсудить:

1) Диагноз.
Мне хочется выставить: "Грипп, острый гриппозный хориоэпендиматит - от 02.2011; спаечный процесс в области устья сильвиева водопровода, окклюзионная гидроцефалия; цефалгический синдром".

Правомочно ли? Или "ОРВИ, ...", или "последствия нейроинфекции, ..."?

2) Чем лечить. Назначил диакарб, дексаметазон, маннит - с положительным эффектом после первых же введений. НПВС? Дезагреганты?? Ноотропы??? Лидаза???? Антибиотики?????

3) Показано ли оперативное лечение? Когда (сразу?, неэффективность консервативного лечения сейчас?, рецидив после эффективного лечения?)

4) МРТ - в динамике - нужно, или достаточно регресса головной боли?

5) Дообследование. Окулист? Иное?

[MKMED]

1) Диагноз.
Мне хочется выставить: "Грипп, острый гриппозный хориоэпендиматит - от 02.2011; спаечный процесс в области устья сильвиева водопровода, окклюзионная гидроцефалия; цефалгический синдром".

Правомочно ли? Или "ОРВИ, ...", или "последствия нейроинфекции, ..."?

2) Чем лечить. Назначил диакарб, дексаметазон, маннит - с положительным эффектом после первых же введений. НПВС? Дезагреганты?? Ноотропы??? Лидаза???? Антибиотики?????

3) Показано ли оперативное лечение? Когда (сразу?, неэффективность консервативного лечения сейчас?, рецидив после эффективного лечения?)

4) МРТ - в динамике - нужно, или достаточно регресса головной боли?

5) Дообследование. Окулист? Иное?

1) Проще написать "вирусный менингит осложненный окклюзионной гидроцефалией".

2) Нет! Нет!! Нет!!! Нет!!!! Нет!!!!! Я бы не стал много капать маннит. Можно добавить фуросемид.

3) Показано (эндоскропическая фенестация дна третьего желудочка? или пластика водопровода). Если там спайка - сама она врядли исчезнет. Консервативное лечение - временная мера.

4-5) Думаю нужно МРТ после операции.

[tambofff]

1) По диагнозу: с одной стороны, в подобных случаях кто-то скажет, что это есть словоблудие (ОРВИ ли, нейроинфекция ли, грипп, вирусный менингит), но я бы сказал - да, это ничего не изменит, да и на 100% никто не знает теперь, что была за инфекция, но есть особый шик: выставить грамотный и наиболее вероятный диагноз вместо размытого, неопределённого.

В данном случае, согласно общим принципам эпидемиологии, в период эпидемии гриппа подобная клиника должна трактоваться именно как грипп даже без специфической его диагностики.

2) Поражения нервной системы при гриппе - крайне дискутабельная тема, но в экспериментальных моделях, в частности, показано чётко, что при заражении животных первостепенно и преимущественно вирус в головном мозге начинает размножаться именно в сосудистых сплетениях желудочков и эпендиме.

Так что диагноз "хориоэпендиматит" - думаю, правомочен, а "менингит" - как-то не соответствует локализации.

3) Сразу оперировать предлагаете? Проникнуть в желудочки мозга? Думаю, слишком жестоко вот так сразу. Сейчас на указанной терапии (диакарб, дексаметазон, маннит) больной чувствует себя просто отлично, головные боли быстро и полностью купированы.

Другой вопрос - надолго ли. О судьбе его - дам знать ещё. МРТ повторно - запланировано.



Кто-нибудь ещё встречался с теми/иными тяжёлыми поражениями нервной системы при гриппе?
Какова современная классификация этих повреждений?
Например, встречал указание, что сейчас ставят под сомнение существование геморрагических гриппозных менингитов/энцефалитов.

[FRSM]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[FRSM]

1) Диагноз.
Мне хочется выставить: "Грипп, острый гриппозный хориоэпендиматит - от 02.2011; спаечный процесс в области устья сильвиева водопровода, окклюзионная гидроцефалия; цефалгический синдром".

Нонсенс.

[MazarskyE]

почему не может быть отдельно процесс, гидроцефалия,
декомпенсировавшаяся вирусной инфекцией.

должны быть изменения в ликворе, но ЛП не произвести на выраженной гидроцефалии.

может имеет смысл обсудить мрт ...

"хориоэпендиматит - причём при контрастировании отчётливо накапливает контраст тоненькая спайка где-то на входе в сильвиев водопровод (в области верхнего четверохолмия)"

как спайка может накапливать контраст?

пойду книжки почитаю, не укладывается...

[tambofff]

1) Не говорил ещё: так получилось, что из-за примитивных условий работы (без нейровизуализации) больному исходно, при поступлении, проводилась люмбальная пункция. Результат - ликвор бесцветный и прозрачный, цитоз 1 клетка, белок и сахар в норме.

2) Заключение МРТ + контраст:

На серии томограмм, взвешенных по Т1 и Т2, в 3 проекциях визуализированы супра- и субтенториальные структуры.
Срединные структуры не смещены.
Изменений очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлено.
Боковые желудочки мозга асимметричны (D>S), расширены, с максимальным поперечным диаметром на уровне центральных отделов (справа 3,6 см и слева 2,4 см), с наличием незначительно выраженного перивентрикулярного отёка. III желудочек расширен до 1,4 см. IV желудочек не расширен.
Внутренние слуховые проходы не расширены. Повышен МР-сигнал от левой ярёмной вены.
Глазные яблоки, зрительные нервы, ретробульбарная клетчатка - без структурных изменений, без дополнительных образований.
Хиазмальная область без особенностей. Гипофиз в размерах не увеличен, имеет обычный сигнал.
Базальные цистерны компремированы. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды сужены. Боковые щели мозга симметричны, не расширены.
Выше уровня четверохолмия (проекция ретропинеальной цистерны) прослеживается тонкая перемычка, интенсивно накапливающая контрастное вещество; данные изменения предполагают уровень окклюзии в данной области.
Миндалины мозжечка расположены на уровне большого затылочного отверстия.
Пневматизация фациальных синусов существенно не нарушена.

3) Заключение МРА:

На серии МР ангиограмм, выполненных в режиме TOF, в аксиальнй проекции визуализированы ВСА, ОА, интракраниальные сегменты ПА и их разветвления.
Данных за наличие артерио-венозных мальформаций, аневризматического расширения интракраниальных артерий не получено.
Интракраниальные сегменты ПА асимметричны: правая на исследуемом уровне не визуализируется (аплазия). Диаметр артерии слева - 0,35 см (норма 0,15-0,38).
ОА отклонена вправо, диаметр 0,4-0,5 см, участков с патологическим кровотоком не выявлено.
ЗМА симметричны, диаметр не сужен, участков с патологическим кровотоком не выявлено.
ВСА симметричны по диаметру, участков с патологическим кровотоком не выявлено.
СМА и ПМА симметричны. В сегменте М1 (в области бифуркации) справа выявлены признаки снижения кровотока в виде снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра артерии на протяжении 0,1 см. В прекоммуникантном отделе ПМА - признаки снижения кровотока в виде снижения интенсивности МР-сигнала и сужения диаметра артерии на протяжении 0,4 см. Снижение кровотока по обеим ЗСА.

4) Рекомендую интересную монографию: В.А. Цинзерлинк, М.Л. Чухловина. Инфекционные поражения нервной системы. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2005.
По гриппу - содержит важные экспериментальные сведения и патанатомические наблюдения, коих, достоверных, во всём мире до сегодняшнего дня накоплено очень мало.

5) Осмотрен нейрохирургом - рекомендовано оперативное вмешательство, но спешка представляется неоправданной - учитывая состояние больного.
Какой вариант лучше? Риски? Польза/вред?
а) фенестрация дна III желудочка
б) пластика водопровода
в) вентрикуло-окципитальный шунт
г) вентрикуло-плевральный шунт
д) вентрикуло-перитонеальный шунт
е) вентрикуло-атриальный шунт

6) Хотелось бы пригласить к дискуссии нейрохирургов и инфекционистов.

[BarbaraZh]

Сообщение от tambofff

2) Поражения нервной системы при гриппе - крайне дискутабельная тема, но в экспериментальных моделях, в частности, показано чётко, что при заражении животных первостепенно и преимущественно вирус в головном мозге начинает размножаться именно в сосудистых сплетениях желудочков и эпендиме.

Коллега, можно пожалуйста ссылку на источник об экспериментальных моделях.

[tambofff]

Смотрите п. 4 предыдущего сообщения. Крайне интересная книга.

Более того, разбирается и вопрос персистирования вируса гриппа в этих образованиях.

Проблема и в том, что большинство выводов относительно поражения нервной системы при гриппе базируется на данных аутопсии прошлых лет.
Поэтому не убедительны как точка зрения, по которой для гриппа характерны, например, геморрагический менингит/энцефалит, так и точка зрения, по которой ЦНС при гриппе у взрослых не поражается.

[tambofff]

Больной был выписан.

Перед выпиской повторили МРТ - и, несмотря на отличное самочувствие, картина ничуть не изменилась.

Очевидно, без хирургического лечения - никак.

[tambofff]

Кстати, только сейчас резануло слух: "почему не может быть отдельно процесс, гидроцефалия, декомпенсировавшаяся вирусной инфекцией?" - в 6-ом сообщении.

Каков может быть... морфологический субстрат, что ли, этой декомпенсации? Опять же, специфическое воспалительное поражение структур ЦНС, которое усугубило предсуществующие расстройства ликвородинамики.



Также прилагаю снимки:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[FRSM]

2 tambofff. Из сказанного выше: "3 желудочек расширен до 1,4 см."

Не могу согласиться - три среза с неувеличенным третьим желудочком - гидроцефалус боковых. Необходимо провести тонкослойную МРТ на уровне Монро и плексусов.

Ешё. Убедительно советую бросить назидательный тон. Оснований явно нет.