Природа синдрома эмоционального выгорания с позиции экзистенциального анализа

[Varvarina]

Экзистенциальный анализ синдрома эмоционального выгорания

Альфрид Лэнгле

Предисловие.
Синдром эмоционального выгорания понимается нами как проявление неэкзистенциальной установки по отношению к жизни - установки, которую человек занимает чаще всего бессознательно и ради самых благих целей. При этом игнорирование экзистенциальной действительности является настолько фундаментальным, что это приводит к дефицитарной витальной симптоматике как в соматическом, так и в психическом аспектах. Таким образом, эта симптоматика выполняет защитную функцию по предотвращению дальнейшего развития не экзистенциальной установки.
На основании такого понимания синдрома выгорания можно сформулировать рекомендации по его предупреждению. Они являются также превентивными мерами по отношению к зависимостям. В данной работе рассматривается также стратегия психотерапии, направленная на развитие экзистенциальных установок личности, страдающей синдромом выгорания.

1. История понятия, определения и описания синдрома эмоционального сгорания

Под синдромом эмоционального выгорания (burn-out) понимается комплекс особых психических проблем, возникающих у человека в связи с его профессиональной деятельностью и впервые описанных Х.Фройденбергом в 1974 г. Он наблюдал эти проблемы у специалистов помогающих профессий, - людей, с полной самоотдачей и с большим воодушевлением работавших в общественных организациях. После нескольких месяцев такой добровольной деятельности у них наблюдался целый ряд характерных симптомов: истощение, раздражительность, цинизм и т.д., которые Х. Фройденберг по контрасту с начальным «эмоциональным горением» назвал «эмоциональным выгоранием» (см. Freudenberger et al. 1992; Schaab et al. 1993, 45; Karazman 1994).
Самое известное описание синдрома дала впоследствии Maslach (Маслах) (1982, 3):
"Burnout is a syndrom of emotional exhaustion, depersonalisation and reduced personal accomplishment that can occur among individuals who do 'people work' of some kind". Берн-аут – это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностной результативности, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами «помогающих профессий».
Сегодня есть авторитетные авторы, которые не ограничивают cиндром эмоционального сгорания только социальными, «помогающими» профессиями. А. Пайнз и Е.Аронсон (Pines и Aaronson (1988)), например, рассматривают cиндром выгорания как синдром переутомления, который может встречаться в любой профессии, а также и за пределами профессиональной деятельности (например, в работе по дому).

Симптомы. Синдром выгорания может быть опознан по трем описанным в определении К.Маслах симптомам (Maslach & Jackson, 1981 – цитируется по Brosch 1994, с.156):

1. Эмоциональное истощение. У работника появляется хроническая усталость, снижается настроение, иногда уже при одной только мысли о работе, также наблюдаются расстройства сна, диффузные телесные недуги, усиливается подверженность болезням.
2. Деперсонализация - дегуманизация. Отношение к коллегам, да и к тем, кто нуждается в его помощи, становится негативным, даже циничным, появляется чувство вины, человек выбирает автоматическое «функционирование» и всячески избегает нагрузок.
3. Переживание собственной нерезультативности. Человек страдает от недостатка успеха, признания, а также от потери контроля над ситуацией, постоянно чувствует собственную несостоятельность и чрезмерность предъявляемых к нему требований.

Впоследствии Дж. Сонек (1994) добавил к этой триаде симптомов ещё один - «витальную нестабильность», все вместе они представляют собой первые признаки «развития предсуицидального состояния» (там же, с. 27). Он приводит следующие симптомы витальной нестабильности: депрессия, подавленное настроение, возбудимость, чувство стеснённости, тревожность, беспокойство, чувство безнадёжности и раздражительность. Синдром эмоционального выгорания, по его мнению, представляет собой реальную специфическую угрозу здоровью, в особенности в профессиональных группах врачей. Он является фактором (наряду с депрессиями и лекарственными зависимостями), увеличивающим вероятность суицида. Так, по его данным, суицид встречается у австрийских врачей-мужчин приблизительно на 50% чаще, чем у австрийских врачей-женщин, и на 250% чаще, чем в среднем у населения (подобные результаты представлены также у А. Bämayr & У. Feuerlein 1984). Нужно отметить, что женские суициды (в том числе у женщин-врачей) в общем, встречается намного реже, чем мужские.

Р. Каразман (1994) обнаружил значимые корреляции между количеством рабочих часов у врачей в течение недели и степенью эмоционального истощения. Переживание же собственной нерезультативности, по его данным, в малой степени зависит от количества рабочих часов, а деперсонализация не обнаруживает вообще никакой значимой корреляции с рабочим временем.

Частота встречаемости. Приблизительные оценки встречаемости синдрома выгорания у специалистов помогающих профессий, полученные с использованием теста MBI (Maslach Burnout Inventory) в США, дают частоту от 10 до 25 % (Schaab et al. 1993, 47), правда, на фоне не установленных норм нужно относиться к любым выводам с осторожностью.

Стадии развития синдрома эмоционального выгорания рассматриваются по-разному. Х.Фройденбергер в начале своих исследований различал только две стадии: раннюю, когда чувства еще сохранены и последующую, характеризующуюся полным отсутствием эмоций (Burisch 1989, с. 19). В последствии он выделил 12 стадий развития синдрома. На начальной стадии присутствует навязчивое стремление проявить себя, включаясь в активную деятельность. На следующих стадиях наблюдается пренебрежение к собственным потребностям, переосмысление ценностей, отрицание возникающих проблем. Наконец, на завершающей стадии мы встречаемся с феноменами отступления (апатия, человек внутренне «сдается»), деперсонализации, внутренней пустоты вплоть до полного эмоционального и физического истощения (Freudenberger 1992, с. 122-156).
К.Маслах в свою очередь выделяет четыре стадии (см. также Karazman 1994, Burisch 1989, 19), на которых превалируют:
1. Идеализм и чрезмерные требования к себе;
2. Эмоциональное и психическое истощение;
3. Дегуманизация как способ защиты;
4. Синдром отвращения (к себе - к другим – ко всему). Все это приводит, наконец, к краху (увольнению или болезни).

Подходы к объяснению феномена эмоционального выгорания. На сегодняшний день различают три дополняющие друг друга подхода к созданию объяснительных моделей возникновения синдрома эмоционального выгорания (см. Schaab et al. 1993, 46):
1) индивидуально-психологический подход: в нем подчёркивается характерное для некоторых людей несоответствие между их слишком высокими ожиданиями от работы и действительностью, с которой им приходится сталкиваться ежедневно.
2) социально-психологический подход: в нем причиной феномена выгорания считается специфика самой работы в социальной сфере, отличающейся большим количеством нагружающих психику неглубоких контактов с разными людьми (например, у Maslach).
3) организационно-психологический подход: причина синдрома связывается с типичными проблемами личности в организационной структуре: недостатком автономии и поддержки, ролевыми конфликтами, неадекватной или недостаточной обратной связи от руководства в отношении отдельного работника и т.д. (см., например, Cherniss 1980).
В данной статье мы попытаемся описать синдром выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения. Будет рассмотрена динамика возникновения синдрома сгорания и описана специфическая экзистенциальная установка, которая ведёт к появлению данного синдрома. В конце также мы приведем некоторые размышления в отношении предупреждения синдрома.

[Varvarina]

2. Описание симптомов синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения

Под синдромом выгорания мы понимаем затяжное состояние истощения, возникающее в деятельности. Истощение - ведущий симптом и основная характеристика синдрома выгорания, от которой проистекают все другие симптомы. Состояние истощения сначала касается только самочувствия, затем оно начинает влиять непосредственно на переживание, а потом также и на решения, позиции, установки и действия человека. Истощение охватывает проявления всех трёх измерений человеческого бытия, как их описывал В. Франкл (1991) в своей димензиональной антропологической модели:

• соматическое измерение: телесная слабость, функциональные расстройства, (например, бессонница) вплоть до снижения иммунитета к болезням;
• психическое измерение: отсутствие желаний, отсутствие радости, эмоциональное истощение, раздражительность;
• ноэтическое измерение: уход от требований ситуации и уход из отношений, обесценивающие установки по отношению к себе и к миру.

Такое затяжное расстройство создает подавленный эмоциональный фон, на котором специфически воспринимается и весь остальной опыт. Переживание самого себя и мира характеризуется хроническим отсутствием телесно-психической силы, ощущением пустоты, которое сопровождается нарастающим ощущением потери духовных ориентиров. К пустоте рано или поздно добавляется чувство бессмысленности, которое распространяется на всё большее число аспектов жизни (не только на работу, но и на свободное время и личную жизнь), и в конечном итоге уже сама жизнь переживается как бессмысленная.

[Varvarina]

3. Синдром выгорания как особая форма экзистенциального вакуума

Давая определение экзистенциальному вакууму, В. Франкл выделил два основных дефицита: потерю интереса, которая ведёт к скуке, и отсутствие инициативы, которое ведёт к апатии. Как следствие утраты интереса и инициативы возникает чувство бессмысленности (Frankl 1983, SS10, 140 и след. стр.).

В синдроме сгорания также обнаруживаются чувства пустоты и бессмысленности. Только апатия в случае синдрома сгорания является не следствием, а скорее причиной утраты инициативы. В синдроме выгорания на самом деле встречается и скука. Поскольку в синдроме эмоционального сгорания присутствуют оба основных симптома экзистенциального вакуума - чувства пустоты и бессмысленности, его можно было бы обозначить как особую форму экзистенциального вакуума, в которой, однако, доминирует картина истощения.

Эмпирическое подтверждение этой трактовки мы получили благодаря исследованиям Р. Каразмана (1994). Исследовав 271 австрийского врача (мужчин и женщин), он обнаружил, что женщины-врачи, у которых личная и профессиональная жизнь наполнена смыслом, лишь в небольшой или средней степени подвержены синдрому выгорания. Напротив, женщины-врачи с экзистенциальным вакуумом показали по данным теста MВI высокую степень выраженности синдрома выгорания (только третий параметр синдрома – переживание собственной нерезультативности затронут со средней интенсивностью). Вместе с тем экзистенциальный вакуум показывает высокие корреляции с деперсонализацией (дистанцией к пациенту) в высокой степени и экстремальной степенью эмоционального истощения. Эмоциональное истощение и деперсонализация остаются неизменно высокими, если работа лишена смысла, даже когда личная жизнь и свободное время ощущаются как наполненные смыслом. Людей, которые обнаруживают смысл лишь в свободное время и в личной жизни, Р.Каразман [1994; Karazman et al. 1996] называет «личностями с приватным типом экзистенции».

Как возникает истощение? В чём ошибка людей, попадающих в такую ситуацию? Чего им недостаёт? Почему у других людей, которые тоже много работают, не возникает синдром выгорания?
С точки зрения логотерапии синдром выгорания можно объяснить дефицитом истинного, экзистенциального смысла. Для экзистенциального смысла характерно то, что он ведёт к переживанию чувства экзистенциальной исполненности. Это чувство может возникнуть и на фоне усталости (оно переживается, возможно, как «усталый, но довольный»). Исполненность возникает из ощущения, в котором всегда присутствует соотнесение с самим собой, это переживание добровольности деятельности и её ценности. (Frankl 1984, 28; Längle 1994). В противоположность осмысленной и исполненной жизни, жизнь, которая следует только кажущемуся смыслу (например, сосредоточенность на собственной карьере, или ожидание социального признания и т.п.), в аспекте переживания уводит человека в пустоту. Такая жизнь лишает сил и способствует возникновению стресса. Вместо радости по поводу того, что было создано, в лучшем случае человек ощущает гордость по поводу самого факта его достижения. Однако гордость не может согреть. Даже отдых и расслабление не заменяют пустоты, в которую человек каждый день вновь и вновь себя, таким образом, загоняет.

Можно отметить, таким образом, отличия в том, как человек переживает усталость: реализуя истинный смысл, ощущает исполненность, даже если он устает, а если такого смысла нет (его заменяет кажущийся смысл) – чувствует опустошение даже в состоянии расслабленности и отдыха.
Феноменологическое описание того, как человек переживает мотивированность к действию, тоже отличается. При истинном смысле действие и переживание ощущаются как ценность, при кажущемся - человек чувствует, что его как будто что-то принуждает к действию, и он при этом далек от ценностей («ничего хорошего»)...
Самоощущение от жизни меняется. Как ощущает человек жизнь, в которой он нашел истинный смысл? Как вдохновляющую, полную переживаний, как жизнь, которой отдаешься с чувством внутреннего согласия, в которой я - активный участник, свободно выбравший это, и готовый за свой выбор ответить. Как переживается жизнь, в которой найденный смысл оказался ложным? Она истощает, отнимает все силы, ты отдан ей на растерзание, не свободен, как будто кто-то управляет тобой извне, а ты лишь формально функционируешь, такая жизнь бедна глубокими переживаниями, зато в ней много обязательств, и это придавливает тебя.
Таким образом, с логотерапевтической точки зрения человеку с синдромом выгорания не хватает истинного (экзистенциального) смысла для его действий (см. также Rothbucher 1996). Человеку не хватает переживания персональной исполненности. Поэтому синдром выгорания можно назвать расстройством актуального состояния, которое возникает из дефицита исполненности. Исполненность – это результат воплощения в жизнь ценностей, которые человек ощущает как его собственные (ценности Person, или «персональные ценности» как противоположность общим и прагматическим ценностям). Отдавая всего себя таким ценностям, человек тратит время и силы своей жизни, но не истощается, поскольку получает взамен нечто очень важное, что переживается им как равное тому, что вложено, или даже превосходит это – тогда он получает чувство исполненности.

Вывод 1: Синдром выгорания – это результат того, что человек в деятельности в течение длительного времени не проживает ценностей. Ту же мысль можно выразить другими словами: истинная исполненность в работе – лучшая защита от синдрома выгорания. До тех пор, пока кто-то с радостью и интересом работает над чем-то и может это переживать, он не подвергается опасности выгореть. Он будет идти по пути наполненной смыслом экзистенции, которая будет одаривать его чувством исполненности. Конечно же, следует отличать это чувство от идеализма, сопровождающегося восторженным энтузиазмом, от надежд на счастье и успех, от всех сильных чувств, не имеющих отношения к реальной жизни.

[Varvarina]

4. Феномен эмоционального выгорания с позиций экзистенциально-аналитической теории мотиваций

Как может человек так долго работать, не переживая исполненности? Почему он соглашается на это? Настолько большой и продолжительный дефицит экзистенциального исполнения является результатом самого специфического характера деятельности. С позиций теории экзистенциальной мотивации в деятельности человека, которому угрожает синдром сгорания, наблюдается расхождение между субъективной целевой установкой (интенцией) и объективным содержанием его занятия (интенциональной направленностью). Человек мотивирован не содержанием задачи, не самим делом, которому он служит, а какими-то побочными целями. Карьерные устремления, влияние, зарплата, признание, социальное принятие, исполнение долга (само по себе) или необходимость освободиться от давления обстоятельств могут быть такими мотивами. При этом собственно объекты деятельности – будь то другой человек, задача, или беседа – его по-настоящему не затрагивают. В отношении них нет у него истинной эмоциональной открытости, они не «затрагивают душу», не подпускаются «близко к сердцу», это так называемое кажущееся обращение .
Готовность помочь людям, в том числе мотивированная религиозными или гуманитарными идеями, также может, по сути, закончиться кажущимся обращением. Если человек оказывает помощь не ради тех, кому он помогает, или если он не видит собственную ценность задачи, которую решает, тогда люди и задачи для него в принципе могут быть заменяемыми. Для него тогда речь идёт о том, чтобы принимать участие, что-то делать, а не о ценности объекта.

Тезис 2: Синдром выгорания возникает из-за не содержательной, а формальной мотивации деятельности (= чуждые задаче, в конечном итоге, связанные с самим собой мотивы), неизменно приводящей к кажущемуся обращению.

Если мы продолжим анализ, то это приведёт нас к вопросу, почему интенции, исходящие от субъекта, могут быть настолько сильными? Почему его мотивы способны в течение долгого времени выдерживать сопротивление «реального положения вещей», игнорируют предметность, с которой он реально имеет дело? Понятно, что эти мотивы не являются поверхностно-рациональными, и их нельзя скорректировать с помощью суждения и убеждения. Они уходят корнями в глубокие переживания, закрепленные психически в виде дефицита. Поэтому формальный анализ состояния мотивации ведёт к третьему тезису:

Тезис 3: Динамика возникновения синдрома выгорания: действие ориентировано, как правило, на удовлетворение субъективной нужды (дефицита) и лишь вторично на предмет занятий.

Можно было бы это сформулировать ещё проще: «Синдром выгорания отсутствует, если у человека нет какой-то субъективной нужды». Иногда дефицит в течение долгого времени незаметен, как например, в случае описанных Маклах бескорыстно помогающих, которые отдаются какой-либо деятельности по убеждению. Однако если у врача во время эпидемии гриппа развиваются симптомы синдрома выгорания, то это не обязательно должно быть связано с его первоначальным дефицитом, - скорее с чрезмерными требованиями из-за чрезвычайной ситуации, в которой он отдаёт все силы спасению людей. Если врач делает это с согласием и из внутреннего убеждения, то он будет истощён, но другие, типичные для синдрома выгорания симптомы, такие как цинизм, чувства вины, пустоты, страдание из-за отсутствия признания, безуспешности, у него не разовьются.
Для формирования настоящего синдрома выгорания, как правило, необходим исходный дефицит, в котором психически закреплена вызывающая данную болезнь установка. Типично то, что синдром выгорания возникает не в чрезвычайно тяжёлые времена, а начинает медленно развиваться во время выполнения повседневной работы.
Есть также случаи, когда идеалистические установки не имеют такого фона как субъективный дефицит, они являются просто чем-то перенятым от других людей, или же следствием убеждений или установок веры. Однако если человек вовремя не адаптируется к возникающим состояниям дефицита, или же если синдром выгорания повторяется, то здесь вновь возникает вопрос, не являются ли причиной для фиксирования поведения психические расстройства или дефициты.

[Varvarina]

5. Этиология с экзистенциальной точки зрения

Синдром выгорания возникает в связи с эмоциональным истощением на фоне чрезмерных нагрузок или чрезмерных требований. Истощение является причиной обеднения, формализации отношений и утраты доверия к самому себе, связанного со снижением эффективности деятельности (Karazman 1994). С экзистенциально-аналитической точки зрения мы, конечно же, зададим себе вопрос в отношении специфической установки по отношению к жизни, которая обнаруживается за этим. Она может быть сознательной или бессознательной, однако в любом случае будет отражать субъективное представление о жизненно важном («о том, от чего в жизни всё зависит»). Сами требования переживаются как чрезмерные не случайно, а на основании того, как человек понимает, что есть для него хорошая жизнь, и какой жизненный проект побуждает его к действию. Однако если речь идет о людях, подверженных эмоциональному выгоранию, их экзистенциальная установка такова, что она не учитывает те реальные условия и элементы, при которых человеческая экзистенция может стать удавшейся. Именно эта «слепота», в итоге, ведёт к симптоматике дефицита на соматическом, психическом и ноэтическом уровнях. Поэтому развитие синдрома выгорания в последней стадии (прекращение активности) понимается нами, как последняя защита личности от дальнейшего разрушения, переломный момент, обращающий человека к рефлексии своих жизненных установок, и начинается этот процесс с простоя, обусловленного болезнью.
Таким образом, с экзистенциально-аналитической точки зрения этиология синдрома выгорания имеет своё происхождение в не-экзистенциальной установке («чуждый экзистенции» жизненный проект) и таким образом ведёт к истощению:
Экзистенциальная установка к жизни (понимание экзистенции, жизненный проект)
Непонимание (не учитывать, не видеть, не принимать всерьез) экзистенциальной действительности и реальных элементов удающейся экзистенции Симптомы дефицита: соматические, психические, ноэтические.
Симптомы синдрома выгорания как защита от дальнейшего повреждения.

Рассмотрим каждый шаг в отдельности. Как уже было сказано выше, человек «сжигает» себя для неэкзистенциальной задачи, поставленной им самим цели. Люди и вещи, с которыми он взаимодействует, становятся для него средством. Сама деятельность также становится средством для достижения цели ещё задолго до возникновения симптомов синдрома выгорания. Поэтому «выгорание» начинается с отчуждения работы. Работа утрачивает свою внутреннюю ценность («радость от дела») и становится практической ценностью («средством для достижения каких-то иных целей»). Преобладает ориентация на цель, а не на ценность. Готовность так много вкладывать в достижение цели выражает жизненную установку – от чего, как человек думает, что-то зависит в его жизни, - при этом он, конечно, хочет, чтобы его жизнь стала ценной, достойной того, чтобы её проживать. Однако его жизненная установка не ориентируется на реальные данности мира и на действительные потребности исполняющей себя экзистенции, она как бы проходит мимо жизни. Она не ведёт к переживанию содержаний, а лишь к достижению поставленных целей, которые, однако, из-за отсутствия внутренних отношений лишены жизни. Таким образом, собственная жизнь утрачивает жизненную ценность. Образно говоря, можно было бы сказать так: человек все, что дается ему жизнью – способности, задачи, людей - «сжигает» (утилизирует) в печи собственного психического дефицита, и в их пепле жизнь начинает остывать. Или ещё короче: «Сначала все сжигается, потом человек и себя сжигает до состояния холодного пепла».

Тезис 4: В синдроме выгорания проявляется утилитаристская (= ориентирующаяся на надобность) жизненная установка с последующей утратой чувства жизни.

Непонимание экзистенциальной действительности заключается в двойном пренебрежении:
- в пренебрежении к внутренней ценности других людей, вещей и задач, что ведёт к овеществлению соотнесений с миром;
- в пренебрежении к ценностям собственной жизни, которая точно также используется как средство для достижения цели, как и вещи в мире, и другие люди. Чувства, тело, потребности и интуиция отодвигаются в сторону, и это ведёт к утрате отношений с самим собой. Последствием является эмоциональное охлаждение самого себя и дискордантная установка к жизни (Diskordanz = „cor“ = сердце - сердце не присутствует, дискордантная – эдесь - «без согласия»).
Жизнь с пренебрежением к внутренней ценности других и собственной ценности приводит к стрессу. Если описывать стресс в связи с переживанием, то он возникает из-за отсутствия соприкосновения с ценностью : то, что человек делает, ощущается и чувствуется не как ценное, как было упомянуто вначале. Если описывать стресс с экзистенциальной точки зрения, то в его основе всегда лежит отсутствующее согласие с непосредственной деятельностью. С экзистенциально-аналитической точки зрения это является самым глубоким корнем стресса: делать что-то, не желая этого по-настоящему делать, и не присутствуя в настоящем на уровне эмоционального проживания («жизнь без внутреннего согласия»).
Здесь следует завершить рассмотрение проблемы синдрома выгорания с экзистенциально-аналитической точки зрения и обобщить то, что было описано выше в аспекте логотерапии и теории мотиваций. Опустошение, дефицит исполнения, психическая нуждаемость и утрата чувства жизни с экзистенциально-аналитической точки зрения имеют общее происхождение. Они, в конечном итоге, возникают потому, что человек живёт без внутреннего согласия в отношении содержания реальной деятельности.

[Varvarina]

Тезис 5: Синдром выгорания и стресс возникают из-за жизни без внутреннего согласия в отношении содержания деятельности.

Если человек в течение долгого времени занимается деятельностью (профессией) и тратит на это время, не имея с этим внутренних отношений, то есть, не видит внутренней ценности задачи, и по этой причине не может иметь внутреннего согласия в отношении её содержания и значит, не может ему действительно отдаться, то тогда неизбежно возникает внутреннее опустошение, некий вид «пред-депрессии», потому что не происходит диалогического обмена, в котором человек не только отдаёт, но также и получает. Так возникает описанное несоответствие между интенцией и интенциональностью, нуждаемостью (дефицитом) и потребностью, достижением и исполненностью, целью и ценностью. Это - ориентированная на цель неэкзистенциальная жизненная установка представляет собой жизнь в дистантной позиции. Человек сторонится жизни, не вступает в отношения, и наступает «психическая смерть». Работа становится неживой, безразличной, становится пустым эрзацем настоящей близости и отсутствующей затронутости; и сам человек становится безжизненным, пустым. Отсутствие наполненных переживанием отношений – это вред, который человек с неэкзистенциальной установкой причиняет себе самому и окружению. Как следствие, расстройство втекает в депрессивный круг. Синдром выгорания - это вид депрессии (депрессия истощения по Kielholz - см. Pöldinger 1994), который возникает без травматизации и органических нарушений, а только лишь из-за постепенной утраты жизненных ценностей.