Гипертония; внезапно обнаруженная аритмия

[Yariko]

Сообщение от Tatyana_Rainy

1. Может быть, доза нитроглицерина (кардикета) недостаточна? Есть ли смысл удвоить ее?
2. Может ли это быть стенокардия, если лекарства не помогают вовсе?
3. Единственное исследование, подтверждающее или опровергающее стенокардию, коронарография? Есть ли мамы показания к ее проведению?
4. Имеет ли смысл повторить сейчас Эхо-КГ (последнее и единственное было 9 месяцев назад)?
5. Имеет ли смысл провести тредмил-тест или велоэргометрию?

Спасибо.

имеет смысл проведение нагрузочного теста, по результатам которого принимается решение о дальнешей тактике ведения, включая необходимость проведения коронорографии с реваскуляризацией. Эхо-КГ тоже имеет смысл сделать

[khaertin]

Сообщение от Khomitskaya

имеет смысл проведение нагрузочного теста, по результатам которого принимается решение о дальнешей тактике ведения, включая необходимость проведения коронорографии с реваскуляризацией. Эхо-КГ тоже имеет смысл сделать

Насколько информативны нагрузочные тесты на фоне фибрилляции предсердий?

[ozinvev]

В принципе, наличие хорошо переносимой МА не является абсолютным противопоказанием к нагрузочному тестированию.

[Yariko]

Сообщение от khaertin

Насколько информативны нагрузочные тесты на фоне фибрилляции предсердий?

согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Exercise testing should be performed if myocardial ischemiais suspected and prior to initiating type IC antiarrhythmic drug therapy. Another reason for exercise testing is to study the adequacy of rate control across a full spectrum of activity, not only at rest, in patients with persistent or permanent AF.

[khaertin]

Безопасность, диагностика ИБС, адекватность контроля чсс сомнений не вызывают.

Хотелось уточнить, как определяют толерантность к нагрузкам, оценивают показатели тредмил-индекса?

[Yariko]

Сообщение от khaertin

Хотелось уточнить, как определяют толерантность к нагрузкам, оценивают показатели тредмил-индекса?

честно говоря, не совсем поняла ворос
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ](тредмил-индекс) = А-(5-В)-(4-С),
где А - время нагрузки в минутах, В -отклонение сегмента ST в мм, С — индекс стенокардии: 0 — стенокардии нет, 1 — стенокардия есть, не приводит к остановке исследования, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

[Tatyana_Rainy]

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Маме 82 года, она еще работает, во многом благодаря ВАМ, спасибо огромное за консультации!
Помогите, пожалуйста! У нас возникла проблема: маме назначила участковый терапевт при пневмонии цефтриаксон 1 г 2 раза в день. К сожалению, я не прочитала вовремя про влияние цефтриаксона на синтез витамина К, а терапевт, как выяснилось сегодня, о таком не знала. Сегодня 6-й день делаем уколы (курс заканчивается завтра), оба раза они кровили (кровь останавливалась в конце концов), раньше такого не было. Терапевт предлагает уменьшить вполовину варфарин.
На данный момент мама принимает:
кордарон (по будням) по 0,5 т. утром и вечером
метопролол 25 мг по 0,5 т. утром и вечером
еще вечером:
варфарин никомед 1 т.
лозап 50 мг 0,5 т.
нормодипин 5 мг 0,5 т.
омез 20 мг 1 т.
Артериальное давление и МНО контролирует (09.09.2019 МНО 2,72).

Подскажите, пожалуйста:
1. Нужно ли уменьшать дозу варфарина?
2. Нужно ли принимать витамин К?

Спасибо!

[Korzun]

Если речь о удлинении капиллярного кровотечения из места инъекции, то менять дозу варфарина не нужно, витамин К не нужен. Варфарин для того и применяется, чтобы кровь дольше сворачивалась. Если нет больших синяков и значимых кровотечений, то ничего менять не нужно.

Гораздо опаснее необоснованно уменьшить варфарин, чем несколько раз понаблюдать за каплями крови из места инъекции.

[Tatyana_Rainy]

Спасибо большое за быстрый ответ! Про варфарин поняла.
Да, речь именно об удлинении капиллярного кровотечения из места инъекции. Просто предыдущие 5 дней почти не кровило, а вчера набегала капля крови из места инъекции секунд за 10, особенно когда мама встала. Было ощущение, что кровь останавливаться не собирается (возможно, ошибочное). Мама легла кверху местом инъекции, заклеили его пластырем, она полежала полчаса, больше не кровило. У нас подобное было, когда из-за неправильного анализа при подборе варфарина ей назначили слишком большую дозу, и МНО был около 5. Она тогда поранила палец, тоже кровь не сразу остановилась.
В инструкции к цефтриаксону написано: "Цефтриаксон, подавляя кишечную флору, препятствует синтезу витамина К. Поэтому при одновременном применении с препаратами, снижающими агрегацию тромбоцитов (НПВС, салицилаты, сульфинпиразон), увеличивается риск развития кровотечений. По этой же причине при одновременном применении с антикоагулянтами отмечается усиление антикоагулянтного действия." "Пожилым и ослабленным больным может потребоваться назначение витамина К."
Правильно ли я понимаю, что, как правило, за 7 дней применения усиление антикоагулянтного действия не настолько значительно, чтобы что-то предпринимать, и все придет в норму само?

[Korzun]

Да.
И витамин К нужен был одновременно с началом цефтриаксона, а сейчас уже просто поздно. Витамин К начнет действовать через 3-4 дня, когда дополнительная антикоагуляция от цефтриаксона уже кончится.
Эти дни будьте внимательны на предмет падений и травм, т-т-т.

[Tatyana_Rainy]

Огромное спасибо за помощь и разъяснения! Постараемся избежать травм и т.д.
Здоровья Вам и Вашим близким!

[Tatyana_Rainy]

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Подскажите, пожалуйста, верную дозировку Эликвиса.

В настоящее время мама принимает:
метопролол по 25 мг утро и вечер
лозап 25 мг вечер
нормодипин 2,5 мг вечер
эликвис по 2,5 мг утро и вечер
бисглицинат железа 25 мг день (ферритин 50)
витамин Д 1000 ЕД утро

Мама была вынуждена перейти с варфарина на эликвис, т.к не смогли подобрать адекватную дозу. До этого она принимала варфарин-Никомед 10 лет, и ничего подобного не случалось. В этот раз было ощущение, что в очередной упаковке варфарина-Никомед варфарина не было вообще. В связи с таким прецедентом было решено перейти на эликвис.
Посетили очного кардиолога, эликвис был назначен в дозировке 2,5 мг 2 раза в сутки, только потому, что маме больше 80 лет (СКФ он не смотрел). Я знаю, что для назначения дозы 2,5х2 нужно 2 фактора из трех. Ей 83 года, вес 90 кг, а вот с СКФ мы не можем разобраться.

Мама сдавала креатинин и цистатин С. СКФ, рассчитанная по этим показателям, значительно отличается.
Значения креатинина:
май 2019 - 79 мкмоль/л (СКФ 60 мл/мин/1.7м2)
декабрь 2019 - 79 мкмоль/л (СКФ 60 мл/мин/1.7м2)
июль 2020 - 81 мкмоль/л (СКФ 58 мл/мин/1.7м2)
Значения цистатина С:
ноябрь 2019 - 1,51 мг/л (СКФ 38 мл/мин/1.7м2)
декабрь 2019 - 1,55 мг/л (СКФ 37 мл/мин/1.7м2)
июль 2020 - 1,62 мг/л (СКФ 35 мл/мин/1.7м2)

ОАМ в норме, сдавали в январе 2020 мочу на микроальбумин, получился альбумин в моче менее 5,0 мг/л.
Есть жалобы на отеки ног (умеренные, сильнее к вечеру), была на приеме у флеболога, доктор сказал, эти отеки не по его части.

Мама опасается пить эликвис по 5х2, т.к. боится кровотечения. Её аргументы: у нее очень легко образуются синяки, и сейчас она принимает препарат железа, который окрашивает кал, поэтому нельзя увидеть кровотечение из ЖКТ.

Подскажите, пожалуйста:

1. На какой показатель все же ориентироваться, на креатинин или цистатин С?
2. Какая верная дозировка для неё? Она сказала, что Вас будет слушаться
3. Если я правильно поняла, мы не можем инструментально никак контролировать, насколько выражено действие антикоагулянта. На что надо обратить внимание, чтобы не пропустить возможное кровотечение?

Спасибо!

[Korzun]

возраст 80 лет и старше, масса тела 60 кг и менее или концентрация креатинина в плазме крови ≥1.5 мг/дл (133 мкмоль/л)

Имеется только 1 из трех.
Поэтому 5 мг х 2 раза.
Возраст штука двоякая: с одной стороны все опаснее, а с другой стороны частота инсультов выше (тоже опасно).
Т.е. возраст одновременно вроде как требует и снижения и повышения дозы.
Поэтому если критерий только возраст, то дозу точно не нужно снижать.

[Parsek1809]

СКФ для ПОАК рассчитывается по формуле Кокрофта-Голта.
Расскажите маме о симптомах желудочно-кишечного кровотечения: стул черного/темного цвета, резкая или быстро нарастающая слабость, немотивированное снижение АД и т.д. В этом случае нужна срочная консультация врача или вызов СМП

[Tatyana_Rainy]

Уважаемые врачи, огромное вам спасибо за помощь нам!

Со вчерашнего дня мама принимает эликвис 5 мг 2 раза в сутки. В самом деле, логично ориентироваться на креатинин, а не на цистатин С, т.к. показатель креатинина значительно чаще применяется, и в конце концов, именно он упоминается в инструкции к эликвису.

О симптомах желудочно-кишечного кровотечения рассказала маме. В связи с этим возник вопрос, возможно ли как единственный симптом - окрашивание кала в темный цвет или обязательно проявится еще что-то?

Также раз в несколько месяцев у неё случалось носовое кровотечение (останавливалось благополучно само даже на варфарине). Может ли на эликвисе возникнуть носовое кровотечение, требующее вызова СМП? Какие признаки необходимости вызова СМП? И что мы сами можем сделать, если придется долго ждать (сейчас такое случается)?

И подскажите, пожалуйста, возможно ли возникновение отеков ног из-за приема нормодипина 2,5 мг в сутки или такая доза слишком мала для этого?