Вопрос доктору Любимовой Н.С.

[Mileeva]

Зравствуйте,уважаемая Надежда Сергеевна!Я ранее писала о своих проблемах:это приступы страха ,боязнь людей, подавленное настроение(если очень коротко).Была на днях на приеме у психотерапевта в поликлинике,но его консультации осуществляются в рамках платных услуг ,предоставляемых поликлиникой.Хотя первая встреча была очень похожа на прием обычного врача,и в очереди посидела.На приеме сильно волновалась,да и слезы периодически душили, хотела побыстрее рассказать,время ведь ограничено(хотя мне не давали повода так подумать).Не знаю, правильно ли я была понята.Педполагается медикаментозное лечение и психотерапия,из лекарств назначили сероквель!? в дополнение к амитриптилину,который я уже принимаю.Читала инструкцию к сероквелю, в показаниях к применению,не нашла того ,что имеется у меня.Хотела спросить у Вас,назначается ли этот нейролептик при панических атаках?А как подбираются дозы препаратов ,пока полностью не исчезнут все симтомы?
Врач, у которого была 2 года назад сказал,что ,возможно ,придется принимать таблетки всю жизнь!!!Неужеле это так?
Елена

[Lyubimova]

Здравствуйте Елена.
Если врач, видевший Вас определил то, что с вами происходит как паническое расстройство, то оно не является показанием для использования нейролептиков. Если как-то иначе - то может быть нейролептики и нужны. Чтобы делать выводы для меня пока мало информации. Можете ли Вы написать диагноз врача,может быть ключевые моменты из Вашей 12-летней истории общения с пси-специалистами, и чуть подробнее о себе?

[Mileeva]

Уважаемая Надежда Сергеевна,здравствуйте!Психотерапевт,у которого я была позавчера не назвал мне диагноз.Предварительно поинтересовавшись моим материальным положением, стал настаивать на госпитализации,мотивируя тем,что там быстрее подберут препараты и дозировки,и будет дешевле.Я категорически отказалась.Тогда он выписал мне рецепт на сероквель(1/4т 2р/д )в дополнение к амитриптилину Сказал,что лечение будет продолжаться 2 года,следующая встреча через неделю.Я заплатила и ушла.

О себе.Мне 35 лет,не замужем,не работаю.По специальности-невролог.В апреле 1995 после стресса-частые головные боли,быстрая утомляемость,сниженное настроение,колебания Ад со склонностью к повышению,кратковременно возникающие(несколько мин.)ощушения приближающейся потери сознания,сопровождающиеся невыраженным страхом,Сначала эти приступы появлялись без причин,в любом месте, в любое время ,даже бывали ночью,почти сразу после пробуждения,а потом стали появляться в обязательном порядке при виде больных в коме.Позже не могла заходить в палаты к нетяжелым больным,опять же из-за приступов.
Май 1995 г Консультация психотерапевта-заключнение:"не валяй дурака, поезжай и закончи институт"(стало очень плохо за 3 мес до госэкзамена ).Невропатологи выставляли ВСД по гипертоническому типу.(я больший акцент делала на физические ощущения,считала что просто пугаюсь потери сознания ,которая, как я предполагала, может реально произойти)Периодически получала сосудистые ,ноотропы,рудотель,новопассит,беллоид.Три года подряд академы.Самочувствие за эти годы улучшилось:приступы полностью прекратились,головная боль исчезла,только было ощищение тяжести в голове, испытывала внутреннее напряжение ,когда шла по улице,вся взмокала,избегала знакомств на улице -это вызывало тревогу.В 1997г восстановилась в институт,учится было тяжеловато, очень уставала,сильное беспокойство испытывала ,перед выступлениями на утренних планерках,накануне долго не могла заснуть.Потом закончила 6 й курс,пошла в ординатуру на кафедру неврологии Считала,что все со временем устаканится.Состояние оставалось прежним: не хуже ,не лучше
В июле 1999г повышения АД до 180-190/100 Я тогда находилась на обучении в нейрохирургическом отд. Давление снизили не сразу и в течение нескольких часов испытывала жуткий страх.После этого опять приступы страха при виде коматозных больных,боялась ходить по улицам,опасаясь,что может быть подъем давления до высоких цифр,но все-таки шла;периодически была рвота по утрам.учеба превратилась в пытку
Обратилась к психотерапевту:агарофобия(записей никаких не делалось),медикаментозное лечение не назначено,Побывала у нее дважды,стала понимать, что дальнейшии встречи бессмысленны. Состояние постепенно ухудшалось,но продолжала учиться в ординатуре.По оканчании учебы еще какое-то время держалась.А потом неудачный спуск с лестницы,разрыв связок ноги,гипс;и тут началось: дошло до того,что
перестала выходить на улицу,даже если была не одна ,начиналась паника,не могла оставаться одна дома, потом не могла оставаться одна на ночь в комнате,паника возникала и ночью ,постоянное чувство тревоги,хотя реальных причин для этого не было,сильная головная боль,рвота,большие проблемы со сном, паника при виде скорой помощи, спящего на улице пьяного под кустом,при разговорах о чье-нибудь смерти,тяжелой болезни,при попытке измерить мне давление....Обратилась к следующему психотерапевту(2001 год)и он рассказал ,что со мной и поставил диагноз:Конверсионный невроз.Тревожно-фобический синдром. Он же сказал ,что у меня социофобия.Назначил фенозепам-слабый эффект,через 2 мес отменил и больше ничего не назначал,приходил домой( т.к. мне было трудно ходить к нему на прием)беседовал,но мне эти беседы тяжело давались,перед его приходом начиналась сильная тахикардия,повышалось давление ,рвало,учащалось мочеиспускание.Я попросила сделать перерыв в беседах на месяц.постепенно становилось легче даже без лечения(приступы страха уже не были такими частыми,стала выходить на улицу, но в сопровождении).Я решила возобновить встречи,по-прежнему лечение не назначалось ,а беседы превращались в мои монологи,без каких либо комментариев со стороны врача .Однажды мне пришлось его долго ждать в холле мед.центра,стала нарастать тревога,и когда я зашла к нему в кабинет, у меня началась паника.Сначала он наблюдал за мной ,потом протянул полтаблетки фенозепама.Через некоторое время совсем чуть- чуть отпустило,тогда он дал еще половину таб.Вообщем ,когда паника была купирована,оказалось что мое время вышло(а это 1,5ч) и мне нужно уходить.Медикаметозное лечение опять не было назначено.Больше я к нему не приходила.Решила ,что со временем мое состояние все-таки улучшится.Мне действительно понемногу становилось легче,уже могла бывать на улице одна,но недалеко от дома,панические атаки стали реже.Спуся год,перед нашим переездом в другой город, я позвонила ему,при встрече сама попросила назначить мне лечение.Выписал амитриптилин.После первых дней приема,я почувствовала,что у меня немного уменьшилась тревога,головная боль,легче стала засыпать и сон длился дольше,хотя появились побочные эфекты.Потом перезд Самостоятельно увеличивала дозу амитриптилина.Дошла до 3 таб.Легче стало процентов на 50.полностью. все симтомы не исчезли.
2005г консультация психоневролога- я сказала какой мне был выставлен диагноз,какое лечение получала.Он ,как я поняла, согласился с поставленным диагнозом ,назначил золофт+алпрозалам вместо амитриптилина. Принимала 4 мес От этой схемы я отказалась,о причинах писала в другом сообщении
.Опять самостоятельно стала принимать амитриптилин,несмотря на его побочные действия
На текущий момент:короткие и легкие пан.атаки в этом месяце были спровацированы дважды В сентябре 1раз,октябре не было совсем, за предыдущее время зтого года вроде бы редко ,конкретно сказать затрудняюсь( не фиксируюсь на этом).Более сильные 2 или 3 раза за год По городу перемещаюсь свободно,нет страха ожидания приступов.А вот устроиться на работу по специальности не могу (даже подумываю ее сменить),боюсь.Как -то на улице пришлось проходить мимо трупа пожилой женщины,страх начал потихоньку подкатывать,но усилием воли удалось справиться ,паника не развилась;
по поводу реагирования на людей:на одного и того же человека( если не близко знакома) может быть разная реакция, иногда абсолютно спокойно(когда хорошее настроение)а иногда очень волнуюсь(как правило это случается ,если я подавлена) и тогда возникают симтомы ,о которых я писала в др.сообщ.Когда звоню по телефону ,опять же реагирую по- разному, все зависит от того,куда звоню,с кем буду говорить.
Перед тем,как пойти ко врачу принимаю стандартный набор:фенозепам+в- блокатор;
мысли о будущем вызывают беспокойство и портят настроение,если об этом начинаю думать перед сном ,не могу заснуть очень долго иногда,до 2-3ч ночи(потом приходиться принимать табл)Есть еще некоторые моменты ,которые нарушают сон (либо долго не могу заснуть либо рано просыпаюсь)Но бывает,что сплю нормально,и такое случается все же чаще. Вот примерная картина того состояния, в котором я нахожусь Вероятно что-то могла упустить, но в целом дела обстоят примерно так.
Очень не хочу принимать сероквель,думала,что может быть мне заменят антидепрессант,добавят транквилизатор.А тут нейролептик! очень расстроилась,может все- таки в нем нет необходимости?

[Lyubimova]

Елена, я думаю про ВСД Вы уже прочитали. Пока мне не все понятно, но если у Вас помимо вопроса про сероквель есть еще какие-то - задавайте. Что смогу прокомментирую.
Позвольте еще несколько уточнений.
В какой дозировке назначен сероквель?
Могли бы Вы написать здесь, что произошло в апреле 1995 года?
Кто сейчас о Вас заботиться, помогает Вам?
Как Вам удалось выходить на улицу без сопровождаюшего?

[Mileeva]

Да, Надежда Сергеевна,про ВСД я ,конечно же ,прочитала.
Терерь о том,что нужно было уточнить:
-Сероквель в дозировке 25мг х 2р/д(таб100мг-1/4х2р/д)

-В конце февраля1995г мама узнала о том,что я встречаюсь с молодым мужчиной ,имеющим семью.Для нее это был шок!У нее своя система жизненных ценностей.Мама не могла принять этот факт спокойно она негодовала.Наши дружеские, теплые отношения переросли вдруг в конфликтные
Мама почти каждый день звонила и настаивала на встрече с этим человеком.Я сопротивлялась.не понимала для чего ей это нужно, стала бояться,что это может произойти.Давление на меня продолжалось в течение месяца.Я начала заболевать...В конце апреля родители увезли меня домой.До сих пор не пойму ,почему я так отреагировала на эту ситуацию.

-Всю жизнь живу с родителями, за исключением того периода, когда училась в институте (1989-1995) Перед моим восстановлением после 3х лет акад.отпус. ,папа и мама переехали в город,где я должна была продолжить обучение.Они меня поддерживали и поддерживают.

-как я добилась того,что смогла одна выходить на улицу?Я не задумывалась над этим, я просто шла туда,прислушиваясь к себе .На это ушло года 2.вначале выходила только с мамой ,на улице тревога нарастала до определенного уровня,и оставалась на этом уровне большую часть прогулки,а к концу немного снижалась, это длилось около года(причем все это время принимала амитриптилин) Потом почувствовала,что могу попробовать сама ,но недалеко от дома.Не всегда выход был успешным,возникали панические атаки,после этого несколько дней держался страх ожидания,в эти дни выходила с мамой.Прогулки были ежедневными.Так потихоньку избавлялась от этого страха.А как справиться со страхом ,который появляется при виде коматозных больных(правда давно с такими не сталкивалась, но чувствую,что еще не смогу спокойно к этому отнестись),не знаю.Нужно ли пытаться установить причину этого страха,я даже не знаю, это страх смерти или что-то еще.Почему я так реагирую?
Могли бы Вы мне подсказать,как это победить? Что нужно сделать,чтобы никогда в жизни больше такого не было или рецидивы неизбежны?
Изменение самочувствия тоже может вызвать тревогу,а то и панику,например,в прошлом году я простыла.проснувшись ночью , обратила внимание на сильный шум в ушах и заложенность.У меня началась паника,приняла таб алпрозалама и пока она не начала действовать,металась по квартире.Потом оказалось ,что это отит.
Еще хочу спрсить у Вас: какие действия,кроме антипсихотического оказывает сероквель?в каких случаях прибегают к назначению атипич нейролептиков при неврозах?
Что бы Вы посоветовали прочесть из литературы по когнитивной терапии при социофобии?

[Lyubimova]

Исходя из того что Вы написали, показаний для назначения сероквеля у Вас нет.

назначается ли этот нейролептик при панических атаках?

Как видите, иногда назначается

какие действия,кроме антипсихотического оказывает сероквель?

Есть данные, что сероквель обладает антидепрессивным действием, но во-первых, это убедительно не доказанно, во-вторых, изучались большие дозировки и у пациентов страдающих шизофренией и сопутствующей депрессией.

А как подбираются дозы препаратов ,пока полностью не исчезнут все симтомы?

Это вопрос скорее про антидепрессанты и транквилизаторы, которые показаны при лечении панических расстройств. На бензодиазепиновых транквилизаторах страхи и паники уходят достаточно быстро, если все хорошо, то в течении недели. Эффект антидепресантов развивается в течение месяца.

Врач, у которого была 2 года назад сказал,что ,возможно ,придется принимать таблетки всю жизнь!!!Неужеле это так?

Скажем так, неисключено, что к транквилизаторам или бетаблокаторам необходимость прибегать будет, но об этом можно будет говорить после адекватно подобранной медикаментозноцй терапии и курса нормальной психотерапии. В Вашем случае сейчас о пожизненном приеме препаратов говорить нет оснований. А вот о подборе более современного и безопасного антидепрессанта, чем амитриптиллин я бы советовала Вам подумать.

в каких случаях прибегают к назначению атипич нейролептиков при неврозах?

Я знаю два варианта. Или психиатр старой школы, помнящий о существовании так называемой "комплексной патогенетической терапии - КПТ" (это транквилизатор+антидепрессант+нейролептик). Или как симптоматический препарат, на фоне базовой терапии антидепресантом после отмены транквилизатора (в связи с риском привыканий к последним).

Что бы Вы посоветовали прочесть из литературы по когнитивной терапии при социофобии?

Пожалуй, самый сложный вопрос. Когда Вы смогли выходить без сопровождающего, Вы интуитивно смогли найти главный принцип при лечении фобий с помощью когнитивно-поведенческой терапии - постепенность. Насчет страха смерти возможно Вы правы. Я бы Вам другую литературу посоветовала бы почитать - психотерапевтические новеллы Ирвина Ялома. Читали? Или выложить ссылки?

[Mileeva]

Хорошо ,что есть этот форум,где можно задать вопросы ,посоветоваться, получить поддержку,порой это бывает необходимо ,чтобы не чувствовать себя слепым котенком
Ваши ответы мне очень помогли разрешить сомнения ,которые меня изводили несколько дней ,я смогла принять решение.Но у меня еще вопрос по поводу панического страха перед больными в коме
,можно ли использовать такую тактику: подобрать лекарства,и на этом фоне начать потихоньку "пересекаться" с тяжелобольными.Может сработает, и в конце концов я справлюсь со страхами?Или все же необходимо проработать эту проблему с психотерапевтом?(это сложно,т.к. врач ,у которого я была ,единственный психотерапевт в городе,а к нему я больше ни ногой)
Новеллы Ирвина Ялома почитать не откажусь,пожалуйста ,укажите ссылки
С уважением Елена

[Lyubimova]

Хорошо ,что есть этот форум...

Не могу с Вами не согласиться.

можно ли использовать такую тактику: подобрать лекарства,и на этом фоне начать потихоньку "пересекаться" с тяжелобольными. Может сработает, и в конце концов я справлюсь со страхами?

Собственно такой опыт у Вас уже был и Вы справились.
Еще один пример действий (из работы с детьми, но уж очень наглядно), подобный тому, который делали Вы.

"Систематическая десенсибилизация.
Эта процедура обычно используется с детьми, которые демонстрируют сильную тревогу или фобии. Кроме модели формирования условных рефлексов, она также опирается на концепцию реципрокного торможения. Реципрокное торможение означает, что человек не может иметь две конфликтующие психологические реакции одновременно, а именно не может одновременно быть расслаблен и напуган. Работая по методу систематической десенсибилизации, терапевт сочетает упражнения в релаксации или визуализации, которые приводят к расслаблению ребенка, и пугающие стимулы, пока ребенок не перестает реагировать на последние. Другими словами, тренинг релаксации или визуализации — это безусловная стимуляция, которая вызывает безусловную психологическую реакцию расслабления и умиротворения. Эта безусловная стимуляция сочетается с пугающими стимулами (нейтральная 'стимуляция в классической модели обусловливания), пока нейтральные стимулы не становятся условными стимулами, которые обусловливают реакцию релаксации. Управляет процессом обусловливания реципрокное торможение, благодаря которому реакция тревоги на постепенное и осторожное представление пугающих (нейтральных) стимулов не может преодолеть и заместить чувство расслабления и умиротворения, обусловленные релаксацией или визуализацией.

Первый шаг систематической десенсибилизации — это всегда обучение ребенка методу релаксации, благодаря которым ребенок чувствует покой и умиротворение. Наиболее часто используются методы: напряжение-расслабление мышц и визуализация
Когда ребенок освоил систему релаксации и способен быстро и глубоко расслабляться, он готов переходить к новой ступени программы, а именно — сопряженному предъявлению безусловной и нейтральной стимуляции. Это необходимо делать осторожно и постепенно, чтобы ребенок не сталкивался сразу с наиболее пугающими стимулами. Терапевт вместе с ребенком строит иерархию пугающих стимулов, чтобы иметь ребенок мог успешно управлять своими эмоциями. Некоторые иерархии формируются таким образом, чтобы каждый последующий элемент был просто количественно больше предыдущего, тогда как другие включают элементы, которые качественно отличаются друг от друга.

Например, для ребенка, который боится кошек, первый элемент иерархии может представлять собой односекундное мысленное представление животного, которое постепенно увеличивается до нескольких минут. Для другого ребенка можно сформировать совсем иную иерархию. Первым элементом в иерархии может стоять дом друга, у которого есть кот, без всякого упоминания животного. Следующий элемент может представлять собой визуализацию комнаты друга вместе с котом, который сидит под кроватью и которого не видно. Последующий элемент может включать друга, держащего кота на руках, и последний элемент — это сам ребенок, держащий кота на руках.

Работают и количественная, и качественная иерархии; они просто отличаются перспективами.
Можно работать по программе систематической десенсибилизации также в присутствии реальных пугающих стимулов. Эта процедура называется естественной десенсибилизацией.
Например, ребенок с достаточно сильной фобией перед публичными выступлениями (вплоть до прогулов школы в те дни, когда есть урок речи) может участвовать параллельно в традиционной программе мысленной десенсибилизации и в естественной процедуре. На первом этапе естественной десенсибилизации от ребенка
требуется прийти в школу в день, когда есть занятия по речи. На втором — чтобы ребенок оставался на занятии в течение 10 минут. Затем этот период продлевается, пока ребенок не сможет посещать класс, не испытывая тревоги. Затем от ребенка требуется публично произнести речь продолжительностью 20 секунд, которые постепенно увеличиваются до нескольких минут. Одновременно этот же ребенок может работать со сходной иерархией с терапевтом в терапевтическом кабинете."
Бремс К. Б 87 Полное руководство по детской психотерапии. / Пер. с англ. Ю. Брянцевой. — М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. — 640 с. (Серия «Кафедра психологии»).

Или все же необходимо проработать эту проблему с психотерапевтом?

Одно другое не исключает. Справитесь сами - и хорошо, будет нужна поддержка специалиста - придется искать в соседних городах.

[Lyubimova]

Новеллы Ирвина Ялома почитать не откажусь,пожалуйста ,укажите ссылки

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Недавно вышла на русском еще одна книга И.Ялома - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Дж. Бъюдженталь:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Mileeva]

Спасибо ,Надежда Сергеевна ,за ссылки,уже читаю.Но начала с Дж. Бъюдженталь: "Наука быть живым",название очень привлекло.Метод
систематической десенсибилизации описан довольно доступно.Хочу опробовать применительно к своим фобиям.Еще нашла"Практикум по когнитивной терапии"МакМаллин Райан,тоже почитаю.
Еще раз огромное Вам спасибо,Вы вселили в меня оптимизм, которого мне очень не хватало в последнее время
С уважением Елена

[Lyubimova]

На здоровье Елена, я рада что информация Вам пригодилась. Бъюдженталь как-то серъезней, пафосней пишет. Ялом более душевный на мой вкус.
Я очень желаю Вам, чтобы в Вашей жизни было больше людей, которые помогают Вам, поддерживают Вас и радуются вместе с Вами.
Будут вопросы - пишите.
Удачи

[Mileeva]

Здравствуйте,Надежда Сергеевна!У меня возник вопрос в отношении терапии,которую мне назначили.Была у врача,рекомендовал принимать ПАКСИЛ и ФЕВАРИН(первый довести до 40мг,второй до100мг)Но у меня опять сомнения,используют ли такую комбинацию,ведь это антидепрессанты из одной группы?Помогите разобраться.
С уважением Елена

[Lyubimova]

Здравствуйте Елена.
Рекомендации по применению СИОЗС - начинать с одного СИОЗС и доводить до максимальной дозировки, и только минимум через 6 недель, при недостаточной эффективности, менять или потенцировать.
Данных о высокой эффективности и безопасности такой комбинации мне найти не удалось. Запрета на подобную комбинацию тоже нет, если рассуждать, то у такой комбинации есть потенциальные плюсы, есть потенциальные минусы. Так как ранее Вы ни пароксетин ни флувоксамин не применяли, есть риск что не понятно будет, на какой СИОЗС возникнет побочный эффект, если возникнет. Плюсы - у флувоксамина есть седативно-снотворный эффект, а пароксетин - "дневной" СИОЗС. Интересно, а как Врач объяснил Вам подобное назначение?

[Mileeva]

Надежда Сергеевна,спасибо ,что так быстро ответилиВрач сказал,что у паксила более выражен стимулирующий эффект, и его принимать утром,а у феварина -седативный,его на ночь.И все...

Сообщение от Lyubimova

Рекомендации по применению СИОЗС - начинать с одного СИОЗС и доводить до максимальной дозировки, и только минимум через 6 недель, при недостаточной эффективности, менять или потенцировать.

Возьму на вооружение.
Вообщем-то,я сделала по - своему:начала принимать паксил;уже 2 недели на 40 мг (повышала дозировку очень медленно,боялась усиления тревоги и т.д.),сиптомы полность не прошли ,но полегчало.Думала добавить феварин Но теперь воздержусь.Попробую увеличить дозировку паксила на еще 10мг.Хотя есть неприятные моменты от стимулирующего действия , трудно засыпать,но утром встаю отдохнувшая, не так как до начала лечения
С уважением Елена

[Lyubimova]

Елена, я очень рада что Вам стало лучше.
Тем ни менее не забывает, что ответственность за здоровье лежит на Вас, а вот за назначения - на лечащем враче. И для этого врачу нужно начть что происходит, чтобы адекватно оценить Ваше состояние. Я понимаю, что Вы психиатрию в институте проходили, тем ни менее, Вы же операцию себе сами делать не будете...
Елена, пойдите и поговорите со своим доктором об изменениях схемы, о результатах и нынешнем состоянии, и не бойтесь расспрашивать своего доктора. Вы же знаете - или Вы с болезнью против доктора, или Вы с доктором против болезни.