новости с ACC

[rsp]

Сообщение от alex_md

Вероятность получить PCI у пациента была ниже в группе медикаментозной терапии 25% vs 115% .

вообще-то в табличке 3 (primary и secondary outcomes) написано следующее (последняя строчка): количество реваскудялизаций в группе PCI и OMT - 228 и 348 (p<0.01) соответсвенно...

[rsp]

да и вообще из исследования вытекает, что 1138 пацитентам группы OMT (анамнестически и в течение всего периода исследования) в общей сложности выполнили 657 реваскуляризаций (pci и cabg).

[alex_md]

Сообщение от rsp

вообще-то в табличке 3 (primary и secondary outcomes) написано следующее (последняя строчка): количество реваскуляризаций в группе PCI и OMT - 228 и 348 (p<0.01) соответсвенно...

228 - это уже повторные PCI после того, как было выполнено первичное стентирование всем пациентам (вторые и третьи по счету)
348 - это первичные

[Abugov]

Наконец-то я дождался. Все таки формальная логика побеждает. Сегодняшние новости с ACC:

From the RE-CLOSE study, speaker David Antoniucci, M.D., F.A.C.C.,, head of
Cardiology at Careggi Hospital, Florence, Italy,
presented data showing a mortality rate of 11.4
percent for non responders to antiplatelet
agents versus 1.4 percent for responders.
Dr. Lasala said this suggests interventionalists
should routinely measure platelet aggregation
in their patients because non-responders
apparently require more aggressive followup
and treatment.

[Abugov]

И еще из выступления д-ра Бодена (при просмотре текста статьи этот кусок упустил, хотя искал)

The benefit that PCI did provide was improvement in relief of angina. The scores
for physical limitation, angina frequency, and
quality of life on the Seattle Angina
Questionnaire were significantly better for
patients in the PCI plus OMT group.

Ну, и то, что было замечено всеми -

Nearly one-third of the patients in the OMT
only group crossed over to the PCI plus OMT
group

.

[dmblok]

Сообщение от saab

Ну, и то, что было замечено всеми:

Сообщение от Dr. Boden

Nearly one-third of the patients in the OMT only group crossed over to the PCI plus OMT group

Действительно почти всеми.

Сообщение от Dr. Boden

The important point, is that two-thirds of the patients (receiving OMT alone) never required PCI

Действительно важный момент. Вопрос: много это или мало?

PS. Как уже упоминалось ранее продолжительность предстоящей жизни у большинства больных стабильной стенокардией выше, чем срок наблюдения в исследовании, поэтому было бы интересно проследить, как будут развиваться события в дальнейшем.

[Dr.Vad]

Сообщение от saab

Наконец-то я дождался. Все таки формальная логика побеждает. Сегодняшние новости с ACC:
Dr. Lasala said this suggests interventionalists
should routinely measure platelet aggregation

Непонятно, чем это предложение отличается от прошлогодних рекомендаций "Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention"?:

in patients in whom subacute thrombosis may be catastrophic or lethal… platelet aggregation studies may be considered and the dose of clopidogrel increased to 150 mg per day if less than 50% inhibition of platelet aggregation is demonstrated”

Потенциально любой, подвергающийся PCI, может подпадать в эту группу...

Док. Ласала не предлагает конкретный тип агрегации, в какое время, какой % снижения рассматривать как резистентность и главное какую более агрессивную терапию (клопи болюс 900, если ответа не было на 600, проверять ли повторный ответ?, ежесуточно 150 вместо 75)?. Ведь формально должны показать в исследовании, что более агрессивная тактика приведет к лучшему прогнозу, а не напр. к большему числу кровотечений. Даже в TRITON-TIMI 38 нагрузочную дозу клопи 600 против 300 будут сравнивать нерандомизированно: "TRITON-TIMI 38 will be the first study adequately powered for clinical end points to formally test the hypothesis that higher levels of inhibition of platelets result in improved clinical outcomes, the inference that is made by providers choosing 600 mg of clopidogrel."

[Abugov]

Сообщение от Dr.Vad

Непонятно, чем это предложение отличается от прошлогодних рекомендаций "Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention"?:

Дело в том, что это первое предложение РУТИННОГО измерения уровня агрегации всем, а не только в группе больных с высоким риском смерти в случае подострого тромбоза.
Также потрясает разница в уровне летальности - почти в 10 раз.

[alex_md]

Был на дискуссии по аггрегации. Вывод - никто не знает толком что измерять, чем измерять и что с этим потом делать. Технология не будет готова еще лет 10-20. По данным разных авторов резистентность например клопидогрелу от 0.5 до 80% в зависимости от метода (!). методов измерения было представлено около двадцати - все со своими плюсами и минусами, а главное с противоположеными результатами. Сейчас должны поработать ученые на крысах и выяснить как работает этот маленький суперкомпьютер под названием тромбоцит in-vivo. У меня лично после этого воркшопа интерес с этой теме пропал полностью...

[Abugov]

Сообщение от alex_md

Был на дискуссии по аггрегации. Вывод - никто не знает толком что измерять, чем измерять и что с этим потом делать. Технология не будет готова еще лет 10-20.

Конечно, это проблема. Dr.Vad уже выступал с подобным постом на одной из веток. Но, в RE-CLOSE показана разница в летальности у б-х, которым определяли аггрегацию одним из имеющихся методов.

[Dr.Vad]

Все же верно:

"The discrepancy between the relatively high rate of clopidogrel resistance (up to 40%) and the corresponding quite low overall incidence of acute and subacute stent thrombosis (0.6–2%) remains unclear. Obviously, the in vitro platelet function tests currently used do not reflect real in vivo conditions."

Siller-Matula J, Schror K, Wojta J, Huber K.
Thienopyridines in cardiovascular disease: Focus on clopidogrel resistance.
Thromb Haemost. 2007 Mar;97(3):385-93

Нужна довольно простая технология определения этой самой резистентности (как того же тропонина), без этого трайлы/рекомендации скорее пойдут по пути увеличения дозы или смены компонента (тот же празугрел появится через год-другой после ТРИТОНа). Простой пример аналогии: проф. Парелати показал, что повышение Д-димера после отмены варфарина ассоциируется с риском венозного ретромбоза, следующий этап - рандомизация с повышенным ДД на продолжение варфарина против плацебо - в пределах Италии набрали достат. количество пациентов, показали, что продолжение терапии варфарином снижает риск ретромбоза без значит. эксцесса кровотечений (трайл PROLONG). Теперь понятно, зачем всем после варфаринотерапии делать рутинно ДД и что после этого делать...

[alex_md]

Тема интересная, однако от реального клинического применения ее отделяет еще очень много, особенно когда мы говорим о значительных затратах, а в качестве приза получаем снижение на доли процента (даже если OR стент тромбоза будет 0.5, что согласитесь очень оптимистично, то NNT составит около 100 (если принять базовый риск 1%), что примерно соответствует NNT лечения всех пациентов старше 40 лет статинами без учета факторов риска). Для себя с клиничсекой точки зрения я вынес две мысли

1. Лечение клопидогрелом безопасно и количество кровотечений по видимому не вырастает при повышении дозы (по крайней мере до 600-800 нагрузки и 150 мг поддерживающей)
2. Риск кровотечения остается практически неизменням после первого года терапии

[Dr.Vad]

Сообщение от alex_md

1. Лечение клопидогрелом безопасно и количество кровотечений по видимому не вырастает при повышении дозы (по крайней мере до 600-800 нагрузки и 150 мг поддерживающей)

В целом разница крайне небольшая, если сопоставить % угнетения функции тромбоцитов клопи-75 мг (ок. 50%), клопи-150 (73%) и празугрелом 10 мг (61.2 +/- 5.6%), который выбран для ТРИТОНа (частота кровотечений на нем была 1,5-2% против 2,4% на клопи-75 согласно JUMBO)

[Dr.Vad]

Обсуждалки COURAGE от экспертов:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (требуется регистрация)
Не все так плохо в Даниии.


Еще там интересное мнение, что необходима bridging therapy НМГ в случае необходимости отмены клопи+апсирина при хирургических вмешательствах.