|
#1
24.03.2007, 21:30
|
||||
|
||||
|
LIMA to LAD (случай)
Желание разместить этот случай навеяно в большой степени постами зарубежных коллег
 .Итак, мужчина 58 лет, в анамнезе (2003 год) 2-сосудистое шунтирование: ВГА к ПМЖА и ВШ к ДВ, off-pump. При выписке назначены статины (доза, правда, близка к гомеопатической, но все же), аспирин.Как курил, так и курит (1,5-2 пачки в день). Через 2 года у больного возобновилась стенокардия. В описании КАГ фигурирует окклюзия ВМА и окклюзия ВШ. В нативном русле ПМЖА визуализируется 70% стеноз. Далать ничего не стали, назначили БАБ в дополнение к имеющейся терапии, отпустили домой. В феврале 2007 г - клинически прогрессирующая стенокардия. На тредмиле - ишемия по передней стенке. Направлен на повторную КАГ. Результаты КАГ: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Поскольку статические картинки, как обычно, плохо отражают истинное положение дел, смотрим еще фильмы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Мои извинения, забыла сохранить фильм с ВГА, но, поверьте мне, она окклюзирована в средней части. Интересен, кстати, тот факт, что понять, к чему был пришит ВШ, так и не представилось воможным. Все ДВ имеют диаметр < 1.5 мм. Возможной причиной окклюзии ВГА в этом случае был прекрасный конкурентный кровоток по нативному руслу ПМЖА, что, соответственно, снижало скорость кровотока по ВГА и способствовало ее тромбозу... Итого, что мы имеем в результате? Мы имеем 58-летнего мужичка, которому уже влезли в грудную полость и перикард (спайки гарантированы), наложили анастомоз с ПМЖА (место анастамоза прекрасно видно, артерия подтянута довольно отчетливо + контраст "кидает" в постокклюзионные отделы ВГА) - и все это совершенно зазря! Потому как если стент рестенозировался за 2 года - не вопрос сделать еще раз баллон, или в конце концов повторно стентировать DES. Конечно, теперь-то ему, наконец, стентируют ПМЖА. Но вопрос остается в силе: почему было не сделать это 4 года назад, оставив вариант АКШ на "попозже"? 
|
|
#2
25.03.2007, 01:24
|
|||
|
|||
|
Отличный пример!
Наблюдаем аналогичные ситуации регулярно и так же спрашиваем в пустоту: А неужели нельзя было стент в ПМЖВ поставить? (Про качество АКШ у нас в стране drserg регулярно поднимает справедливый вопрос). С другой стороны: был бы хирург - мог бы привести десяток примеров многоэтапного стентирования одной артерии, закончившегося хирургией. Теперь - к доказательной медицине, которую, я искренне убежден, все любят  : Операция выполнена в 2003 году. На тот момент, большинство исследований не показало превосходства стентирования ПМЖВ по сравнению с LIMA, точнее показало наооборот. Значит все сделано по показаниям!? Значит это просто несчастный случай?Думаю нет. Напрашивается справедливый вопрос: Представляя себе реальные результаты АКШ в нашей стране, справедливо ли пользоваться зарубежными рекомендациями при выборе тактики реваскуляризации? Возможно это прозвучит дерзко, но количество осложнений после ЧКВ в клиниках страны, где не вчера начали это дело, не превышает мировую статистику, а вот после АКШ... Основная мысль: Насколько применимы в нашей ситуации (понимаю, что от центра к центру, качество хирургии здорово варьируется) рекомендации ведущих западных обществ по выбору метода реваскуляризации?
|
|
#3
25.03.2007, 01:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
PS Действительно отмечается дефицит кардиохирургов на форуме ...Цитата:
|
|
#4
25.03.2007, 06:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#5
25.03.2007, 12:21
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#8
25.03.2007, 16:21
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
25.03.2007, 18:16
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 .
|
|
#10
25.03.2007, 20:07
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#11
25.03.2007, 20:13
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#13
25.03.2007, 22:19
|
||||
|
||||
|
Stent-vs-surgery debate heats up again
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] March 22, 2007 Sue Hughes
London and York, UK - Three new studies, published in the March 24, 2007 issue of BMJ, have questioned the clinical and cost effectiveness of stenting and suggest that surgery may be the better option for many patients. In an accompanying editorial [1], cardiac surgeon Prof David Taggart (University of Oxford, UK) says these studies "raise key issues not only about the decision-making process for intervention in the individual patient but also how to obtain maximum value from limited health-service resources." In an interview with heartwire, Taggart claimed that many patients are never even informed about the possible benefits of surgery, as the decision process is handled by an interventional cardiologist. Taggart is calling for a change in the way these patients are managed, with a multidisciplinary team being involved in the decision as to whether to treat with stent or surgery. Commenting on these papers for heartwire, interventionalist Dr Robert Harrington (Duke University, Durham, NC) said these studies and editorial demonstrate a growing concern among cardiac surgeons that their livelihood is being threatened by PCI, which has evolved over recent years to be the dominant form of CAD revascularization. But he added that the call for interdisciplinary teams to evaluate the revascularization options with patients was an interesting idea and one that might be beneficial for patients. LAD single-vessel-disease meta-analysis The first two papers look at patients with single-vessel disease of the left anterior descending (LAD) coronary artery [2,3]. The authors, led by Dr Omer Aziz (Imperial College London, UK), conducted a meta-analysis of 12 studies comparing the best percutaneous intervention (transluminal coronary artery stenting) with the least invasive surgical intervention (minimally invasive direct coronary artery bypass with left internal thoracic artery) in such patients. Results showed that patients who received stents had a higher rate of recurrence of angina, more major adverse coronary and cerebral events, and more repeat revascularizations than those who underwent surgery. But there was no significant difference in MI, stroke, or mortality at maximum follow-up between interventions. The researchers conclude that the findings suggest that minimally invasive direct coronary artery bypass produces a more definitive revascularization in the mid term in these patients. Surgery cost-effective in long-term The second paper, by the same group, looked at the cost-effectiveness of these procedures, again in patients with single-vessel disease of the LAD. Results showed that stenting was more effective and less costly than bypass surgery in the first two years, but in the third year, bypass surgery, while still more expensive, became marginally more effective, although not cost-effective at this point. However, by 10 years, the authors say, surgery "is probably cost-effective," with a cost of £6274.02 per quality-adjusted life year (QALY). They conclude that minimally invasive left internal thoracic artery bypass is more effective than stenting in the long term, justifying its initial additional cost, but these findings do not take into account the effect of drug-eluting stents, for which data on long-term effectiveness are awaited The third paper deals with a different group of patients—those with multivessel disease [4]. The authors, led by SC Griffin (University of York, UK), conducted an observational study comparing cost-effectiveness of CABG, stenting, or medical management in patients rated as appropriate for revascularization. Results showed that CABG seemed cost-effective but stenting did not. "Cost-effectiveness analysis based on observational data suggests that the clinical benefit of percutaneous coronary intervention may not be sufficient to justify its cost," the researchers conclude. An interventionalist responds Responding to some of these issues for heartwire, interventional cardiologist Dr David Moliterno (University of Kentucky, Lexington) described the meta-analysis by Aziz and colleagues as "provocative," but he pointed out that even with data combined from several studies their data set remains too small to provide new insight or definitive guidance for clinical practice. Moliterno said: "It is well established that percutaneous revascularization and bypass surgery result in similar rates of death and myocardial infarction at long-term follow-up. Yet if the results of the present meta-analysis were extended to 1000 surgically treated patients, 17 more deaths and 10 more MIs would occur at maximum follow-up than if the patients had undergone stent placement. In contrast, 97 repeat revascularizations would be avoided with bypass surgery. In this study, bare-metal stents were used, but the new drug-eluting stents markedly reduce the rate of repeat revascularizations and therefore could attenuate this benefit of surgery." He added: "Fortunately, large-scale, prospective studies are ongoing with the SYNTEX and FREEDOM trials, together randomizing more than 4000 patients to multivessel bypass surgery vs drug-eluting-stent placement." A moving target? But Taggart argues that this is simply moving the goalposts. "There have been hosts of studies showing surgery gives better results than stenting over the past 20 years, but interventional cardiologists keep on moving the target. When surgery was shown to be better than balloon angioplasty, they said, "Wait for the stent studies,' and now they are saying, 'Wait for the drug-eluting-stent studies.' " He also believes that the benefit of surgery has been underestimated in most studies, as patients with more severe disease were excluded. "Most studies comparing stents and surgery have enrolled patients with minimal disease, and a survival benefit is not going to show up in these patients. But these results have been rolled out to justify using stents in all patients. This is a complete distortion of the evidence," he commented to heartwire Taggart admits that, conceptually, stenting is obviously a popular option. "If you can achieve the same results without having to open the chest, of course this will be appealing. But the result is often not the same. And there is enormous pressure from the stent industry, which inevitably influences the situation." He points out that there is much more evidence in favor of surgery in patients with multivessel disease, with a survival benefit having been shown in this group, but there is still an increasing tendency for these patients to get stents. Taggart believes the fact that interventional cardiologists alone make the decision of whether stents or surgery should be used is the stumbling block here. "A significant number of patients don't even know that surgery is an option. Patients need to be given all the information on the options before the decision as to which way to go is made. "Yes, there is the supermarket convenience of inserting a stent while the patient is there in the cath lab rather than having to schedule another procedure time, but this is not a trivial decision. It is not reasonable for this decision to be made in a couple of minutes when the patent is lying on the cath-lab table. The different options need to be explained thoroughly, with input from both interventionalists and surgeons." Taggart says some lesions can be stented there and then in the cath lab and no one will argue—for example, single-vessel disease that is not proximal and for which stenting will not block a side branch. "But for more complicated single-vessel lesions and all multivessel disease, the treatment procedure should be separated from the diagnostic procedure and not undertaken until the patient has been informed of all the options," he concludes. Stop the "mine-is-better-than-yours" mentality Harrington comments that Taggart has some interesting ideas but that too much effort (and marketing money) is spent on the "mine-is-better-than-yours" mentality and that instead all parties should work together to address the questions that will truly allow better healthcare. "Care for patients with obstructive CAD should be evidence based, and PCI and CABG should be thought of as complementary procedures with benefits (and risks) for different categories of patients based on CAD anatomy, LV function, other comorbid conditions, and patient values and preferences," he concludes. Sources Taggart DP. Coronary revascularization surgery is effective on clinical and economic grounds, but stenting does not seem to be cost effective. BMJ 2007; 334:593-594. Aziz O, Rao C, Panesar SS et al. Meta-analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007; 334:617-621. Rao C, Aziz O, Panesar SS et al. Cost effectiveness analysis of minimally invasive internal thoracic artery bypass versus percutaneous revascularisation for isolated lesions of the left anterior descending artery. BMJ 2007; 334:621-624. Griffin SC, Barber JA, Manca A. Cost effectiveness of clinically appropriate decisions on alternative treatments for angina pectoris: prospective observational study. BMJ 2007; 334:624-628.
|
|
#14
25.03.2007, 23:34
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 , правда Ань?
|
|
#15
26.03.2007, 02:11
|
||||
|
||||
|
Проблема получения надежной статистики есть не только в медицине. Насколько можно доверять российским проспектусам по mutual funds желаю вам не истытывать на себе, рано как и другой жизненно важно статистике.
В Америке с этим проблем меньше. В Мэйне, например, каждый может получить информацию о конкретном враче, в через 2 года на сайте можно посмотреть и более конкретную статистику (например процент пациентов данного врача у которых A1C меньше 7, или LDL меньше 100 и т.д.). Уже сейчас я перевожу свою практику вместе с партнерами и местным госпиталем полность на электронные истории болезни, которые позволят автоматически генерировать такую статистику и загружать на медикеровский сайт. Получить инфу он может, а вот НАЙТИ врача, готового принять пациента с плохой страховкой (медикейд например) в свою практику становится очень и очень сложно. Я, например, не принимаю новых пациентов с медикэр и медикейд вообще. Возвращаясь к проблеме большой хирургии опять замечу, что хирург к сожалению не работает в одиночку. Успех, или неуспех операции зависит от хорошей работы ВСЕХ, начиная от хирурга и заканчивая уборщицей в палате и работником банка крови. Низкая мотивая и унизительно низкая оплата труда не приводит к хорошим результатам. Тут кто-то сравнил успех медицины с успехами в спорте. Не соглашусь с этим. Спорт - это прежде всего работа над собой, самосовершенствование и уже во вторую очередь технологии треннинга, оборудование и т.д. Медицина высоких технологий скорее похожа на гонки Формулы один, когда успех одного человека, пилотирующего автомобиль, зависит от работы целой индустрии. Даже Шумахер будет бессилен, если в его команде работает механик, который может только в жигулях масло сменить. Это правило работает не только в кардиологии, но и в медицине вообще. Когда я прихожу на обход в ICU, я знаю, что уборщик вымыл полы и стены именно тем рассвором и согласно той технологии, которая нужна. Физиотерапевт пришел утром и провел сессию с пациентом еще до моего прихода, медсестра представила мне точные данные о том, что произошло за ночь и дала пациенту лекарства в соответствии с назначением, а не в промежутках между своими кофе-брейками, флеботомист при заборе крови использовал правильную технику забора крови на посев и растущий там Стреп не результат воздействия чьих-то грязных рук, а фармасист разобьется в лепешку чтобы достать мне именно то лекарство и в той дозе, которое мне нужно в данный момент. Одним словом без значительных инвестиций в инфраструктуру невозможно получить хороший результат без "жонглирования" статистикой.
|
Линейный вид
