Помогите студенту - феохромоцитома? ИМ?

[Wiktor97]

Уважаемые кардиологи, извините за беспокойствие. Я студент медицинского университета, нахожусь на практике в кардиологическом отделении маленькой ЦРБ. Хочу разобраться с больным, но лечащий врач не может аргументировано ответить на мои вопросы.
Больной, мужчина, 68 лет, вес 75 кг, рост 165 см. Госпитализирован неделю назад с жалобами на внезапное повышение артериального давления до 230/120 мм.рт.ст. ночью (проснулся, сильно вспотел, отмечал умеренные головные боли, ЧСС не знает), умеренные давящие боли в левой половине грудной клетки без иррадиации (длились около двух часов, нитроглицерин не принимал). Одышка, кашель отсутствуют. Выпил метопролол в дозе 100 мг, какое было давление после приема лекарства сказать не может. Утром обратился к семейному врачу. С диагнозом «ГБ 3 стад., 3 степ. Гемодинамическая стенокардия. Брадикардия, вызванная приемом метопролола» направлен в стационар. Здесь назначено: утром мононитросид 1 таб., корсар Н ½ таб, амиодарон 1 таб., в обед – магникор, вечером – мононитросид 1 т., дифорс 80/5 – ½ таб., амиодарон 1 т. + куча различной метаболической ерунды. Самостоятельно – симвастатин 40 мг (вазилип), золопент. Сейчас давление 120/80 – 130/90 (один раз – 190/120 – нормализировалось без таблеток за 10 минут).
Со слов, болеет больше 10 лет: постоянно было повышенное давление 170-180/80, не лечился. Потом, живя в Греции принимал гипотензивные препараты (названия не помнит), давление нормализировалось. Последних несколько лет регулярно принимает метопролол то 25, то 50 мг – давление практически всегда пониженное (100-110/70-80). Несколько раз возникали внезапные кризы с повышением давления к 200-210/90-100 мм.рт.ст., которые быстро проходили. Инфарктов, инсультов со слов не было (но были эпизоды нарушения координации типа дроп-атак). В молодости злоупотреблял алкоголем, последние годы вообще не пьет, не курит, правильно питается. В анамнезе – аневризма брюшной аорты 3 года назад (успешно прооперирована). Из хронических заболеваний – ничего особенного (хронический панкреатит и т.п.).
При осмотре кожа, слизистые бледно-розовые, чистые. Температура нормальная. Отеков и пастозности нет. ЧД – норма, дыхание везикулярное. Пульс – 68-76/мин, то ритмический, то нет. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см влево от среднеключичной линии, аускультативно деятельность день ото дня разная: то ритмическая, то нет, дефицита пульса нет, грубейший систолодиастолический шум на верхушке (проводится везде: в аксилярную зону, межлопаточную и т.д.) и точке Боткина, систолический шум над аортой и ЛА. Живот без особенностей, печень +1 см, куча липом (больше 20) 5-10 см (болезнь Деркума? но не болят) на животе и ногах. Диурез достаточный.
Из обследований было сделано (извините, не могу выложить все результаты так как имел весьма непродолжительный контакт с историей болезни – то нет врача, то не дают)
1. ЭКГ – прикрепляю (ЭКГ 3-летней давности не могу выложить, но грубой патологии там нет – насколько я вижу). Первое изображение на момент госпитализации, второе за 3 дня. Извините за качество
2. ЭхоКГ – ПЖ – 0,47 см, ЛП – 1,3 см, Восх. аорта 3,7 см, ПП – 3,7 см, МЖП – 1,9-2,2 см, ЛЖ – 1,4 см, ФВ – 65%, КДР 4,3 см, КСР 3,3 см, КДО – 109 мл, КСО – 35 мл, УО 71 мл, Е/А больше 1. Глобарная и сегментарная сократительность нормальная. Выраженный фиброкальциноз аортального клапана (площадь 1,8 см. кв., регургитация (+), градиент давления в нас не считают), умеренный – митрального клапана, следы регургитации). ЭхоКГ трехлетней давности – умеренный фиброкальциноз аортального клапана, МЖП 1,4 см, всё остальное в норме.
3. Биохимический анализ крови – всё в норме (включая АСТ), кроме креатинина (117 мкмоль/л), электролиты у нас не делают, КФК и тропонины не делали, холестерол – 4,1 мМ/л (фракции не делают)
4. ОАК – всё в норме ( лейкоциты на границе – 9 Г/л)
5. ОАМ – всё в норме (протеинурия также отсутствует)
6. Коагулограмма – фибриноген повышен (5,4 г/л)
Больше ничего не делали.
Собственно вопросы:
1. Свидетельствуют ли изменения на ЭКГ об перенесённом переднем ИМ (внятного ответа врач мне не дал, в истории записей нет, заключения тоже)? Меня смущает элевация ST в V1-V3, avL и депрессия ST в ІІІ (реципрокные изменения?), наличие комплекса типа QS в V1-V2, зубца q в I, avL. Но получается какая-то странная динамика изменений на ЭКГ? Или я что-то не так вижу.
2. Почему наблюдается именно ассиметрическая гипертрофия ЛЖ (МЖП больше стенки). Первая мысль – ГКМП, но старое ЭХО более-менее в норме, диастолической дисфункции нет.
3. Какой смысл несёт назначение амиодарона в данном случае?
4. Почему-то возникла такая мысль. Может ли быть повышенное давление следствием феохромоцитомы (давление постоянно пониженное (возможно следствие лечения?), повышение в виде кризов, сопровождающихся потливостью, есть ортостатическая гипотензия (возможно какая-то неврологическая проблема, диабет исключён). Метанефрины определить нет возможности. Или всё же «не следует множить сущее без необходимости»: редкие болезни бывают редко
Спасибо, извините за беспокойствие и, возможно, глупые вопросы.

[Melnichenko]

4. Скотее всего фео нет, но проще всего не гадать, а определить метанефрины
Фео не любит бета - блокеры, а тут вроде как ни в олном глазу переносит.

[Wiktor97]

Сообщение от Melnichenko

4. Скотее всего фео нет, но проще всего не гадать, а определить метанефрины
Фео не любит бета - блокеры, а тут вроде как ни в олном глазу переносит.

Большое спасибо, что откликнулись. В принципе, тоже подумал, что применение ББ без альфа-адреноблокаторов у больных с феохромоцитомой чаще ведёт к парадоксальной реакции, а тут всё нормально. Просто смутило такое "кризовое" протекание АГ, наличие ортостатической гипотензии. Не знаю, будут ли достаточные финансовые средства у пациента для определения метанефринов...как я понимаю, УЗИ/КТ надпочечников неинформативны (экстраадреналовые опухоли и т.п.). Наверное, всё-таки переборщил с диагнозом феохромоцитомы. Ещё раз спасибо.

[Melnichenko]

Скорее переборщили, но правило 1 . Возникшую идею лучше отвергнуть или подтвердить
2- черную кошку ищут в темноте, только если она есть.
Иными словами, вначале гормональные параметры и только при их увеличении - топическмя диагностика